Оновлену експертну консенсусну заяву щодо катетерної та хірургічної абляції фібриляції передсердь (ФП) було опубліковано після співпраці Європейської асоціації серцевого ритму (EHRA), Товариства серцевого ритму, Азіатсько-Тихоокеанського товариства серцевого ритму та Латиноамериканського товариства серцевого ритму.
Ця консенсусна заява являє собою нове оновлення консенсусного документа, спочатку опублікованого в 2007 році, зі змінами, внесеними в 2012 і 2017 роках.
Поточний оновлений консенсусний документ має нову структуру та включає п'ять нових розділів, що відображають різні етапи ведення пацієнтів: показання, передпроцедурне ведення, стратегії абляції, процедурне ведення та післяпроцедурне ведення.
Показання
Що стосується показань до катетерної абляції, однією з основних змін у цьому документі є оновлені рекомендації щодо використання цієї технології як лікування першої лінії у пацієнтів із симптоматичною пароксизмальною ФП.
Раніше катетерна абляція використовувалася в основному для пацієнтів з пароксизмальною ФП, які вже пробували антиаритмічні методи лікування або були непереносимими до них, але тепер консенсус рекомендує катетерну абляцію навіть пацієнтам, які не пробували інші методи лікування. Це ґрунтується на кількох рандомізованих клінічних дослідженнях, які показали чудову ефективність та аналогічну безпеку катетерної абляції при її застосуванні як терапія першої лінії у пацієнтів із симптоматичною пароксизмальною ФП.
Але це не застосовується до пацієнтів з персистуючою ФП. Науковці підкреслюють, що для персистуючої ФП існує сіра зона –потрібно більше даних, щоб підтримати використання катетерної абляції як терапію першої лінії у цій групі. Однак вчені припускають, що катетерну абляцію можна використовувати при персистуючій ФП у пацієнтів, які вже пробували антиаритмічні засоби.
У консенсусному документі також підвищено роль катетерної абляції в окремих пацієнтів з ФП та серцевою недостатністю із систолічною дисфункцією для покращення систолічної дисфункції лівого шлуночка, але тільки для пацієнтів, які мають підозру, що ФП є причиною систолічної дисфункції.
Передпроцедурний менеджмент
Ключовою частиною передпроцедурного ведення пацієнтів є виключення тромбів у осіб, яким призначено катетерну абляцію, і новий консенсусний документ підвищив роль внутрішньосерцевої ехокардіографії для цієї мети.
У заяві йдеться про те, що доцільно провести візуалізацію для виключення тромбу у кількох груп пацієнтів.
До них відносяться пацієнти, яким показана антикоагулянтна терапія, але які ще не отримували антикоагулянтну терапію протягом 3 тижнів або довше. Крім того, автори рекомендували, що скринінг тромбів може бути доцільним навіть у пацієнтів, які отримували адекватну антикоагулянтну терапію протягом 3 тижнів або довше за наявності специфічних факторів, пов'язаних із ризиком утворення тромбів, наприклад підвищеного показника CHA2DS2-VASc (3 або більше). вище), пацієнтів з непароксизмальною ФП, а також пацієнтів з гіпертрофічною кардіоміопатією, амілоїдозом серця або ревмокардитом.
Що стосується типів візуалізації, які можуть бути використані, в заяві йдеться, що черезстравохідна ехокардіографія, КТ серця і внутрішньосерцева ехокардіографія є розумними варіантами візуалізації для виключення наявності тромбу, а вибір конкретного інструменту візуалізації повинен ґрунтуватися на різних факторах, включаючи характеристики пацієнта, досвід лікаря, наявність різних методів візуалізації у закладі.
Конкретні стратегії абляції
Що стосується стратегії абляції, у консенсусному документі наголошується, що ізоляція легеневих вен (ІЛВ) — кращий метод протягом останніх двох десятиліть — як і раніше, є золотим стандартом і наріжним каменем для всіх типів абляції ФП.
Однією із змін у цьому оновленні є те, що не рекомендуюється виконувати будь-яку додаткову стратегію абляції, засновану на використанні МРТ для виявлення фіброзних областей передсердь.
Інші варіанти додаткової стратегії абляції включають абляцію ділянок аномальної тканини міокарда, виявлених за допомогою картування напруги під час синусового ритму, етанолізація вени Маршалла та ізоляцію задньої стінки лівого передсердя. Усі ці варіанти застосовнуються лише до стійкої ФП.
За пароксизмальної ФП єдиною стратегією абляції має бути ІЛВ.
Менеджмент при проведені процедури
Основною зміною є рекомендація на користь використання внутрішньосерцевої ехокардіографії для виключення тромбу.
У заяві також рекомендується використовувати ультразвук для доступу до судин у паху.
Знижується роль моніторингу температури стравоходу. Це було запропоновано в попередньому посібнику для запобігання перфорації стравоходу. Але нові клінічні випробування тепер показали, що моніторинг температури стравоходу не дає істотної користі.
Постпроцедурний менеджмент
Післяпроцедурні рекомендації орієнтовані на застосування антикоагулянтів і антиаритмічних засобів після процедури.
Дослідники підкреслюють, що використання антикоагулянтів після катетерної абляції має вирішальне значення та має різні рекомендації для різних пацієнтів та в різні терміни.
Слід враховувати два різні періоди часу – ранній післяпроцедурний період (перші 2 місяці) та пізній післяпроцедурний період (2 місяці і далі).
У ранньому післяопераційному періоді антикоагулянти рекомендуються всім пацієнтам незалежно від ризику тромбоемболії та оцінки CHA2DS2-VASc.
У пацієнтів низького ризику (оцінка CHA2DS2-VASc 0 у чоловіків та 1 у жінок) антикоагулянти можна припинити через 2 місяці після катетерної абляції незалежно від результатів абляції.
У пацієнтів проміжного ризику (1 бал за шкалою CHA2DS2-VASc у чоловіків та 2 у жінок) припинення антикоагулянтної терапії може розглядатися через 12 місяців після катетерної абляції за відсутності симптомів або ФП, підтвердженої ЕКГ. Але для забезпечення максимальної безпеки пацієнти та лікарі повинні проводити довгостроковий скринінг ФП, який може визначити, чи потрібен повторний початок антикоагулянтної терапії.
У пацієнтів високого ризику (оцінка CHA2DS2-VASc 2+ у чоловіків або 3+ у жінок) прийом антикоагулянтів не слід припиняти. Однак, якщо пацієнти рішуче вважають за краще припинити прийом антикоагулянтів навіть після того, як їм пояснили, що це спричинить підвищений ризик, то їм слід проводити регулярний моніторинг для виявлення рецидиву ФП.
Що стосується антиаритмічних препаратів, єдина причина їх використання — запобігти раннім рецидивам ФП — протягом 3 місяців, але це не працює для запобігання пізнім рецидивам ФП.
Спеціалісти зазначають, що антиаритмічні препарати не призначаються регулярно, а коли і призначаються, то тільки пацієнтам з персистуючою ФП, які в минулому добре переносили антиаритмічні препарати.
Літературні посилання знаходяться в редакції Webcardio.org