Статья № 30. Долженко М.М., Несукай В.А.

НМАПО ім.П.Л.Шупика*

Київська міська станція швидкої медичної допомоги та медицини катастроф

Початок ери тромболітичної терапії (ТЛТ) було покладено в 1976 році, після опублікування статті Чазова Е. І. про внутрішньокоронарний лізис тромбу за допомогою стрептази, а в 1979 року, ці дані були підтверджені Rentrop K.T.

Термін «тромболітична терапія» вживається при введенні медикаментозних препаратів для впливу на тромб активаторів плазміногена, тобто дані препарати переводять плазміноген у плазмін, який потім викликає деградацію фібрину ( головної структури тромбів) [ 1,2,3].

Класифікація лікарських препаратів для проведення ТЛТ.

Препарати ТЛТ підрозділяються на прямі і непрямі активатори плазміногена. Відносно неспецифічним препаратами вважаються стрептокіназа, аністреплаза (анізоільний активаторний комплекс стрептокінази із плазміногеном) і урокіназа.

До більш нових активаторів плазміногена (або препаратам ІІ та ІІІ поколінь) відносяться рекомбінантний активатор тканинного плазміногена (rt-Pa) (альтеплаза або дутеплаза), а також удосконалені rt-Pa: ретеплаза (r-Pa), тенектеплаза (Tnk-tpa) і ланотеплаза (n-Pa) [4]. До протоколу надання медичної допомоги хворим з ГКС із підйомом сегмента ST, затвердженого наказом МЗ України № 436 від 03.07.2006, також входить провОДення реперфузії міокарда із застосуванням ТЛТ. [5].

Показання до проведення тромболітичної терапії у хворих з ГКС із підйомом сегмента ST.

Відомо, що позитивний вплив ТЛТ на плин і наслідки ГКС із підйомом сегмента ST спостерігається у випадках, коли лікування почато в межах 12 год після появи безперервного болю в грудній клітці з певними змінами на ЕКГ, що післяжила приводом звернутися по допомогу [1,2]. ДовОДене, що позитивний вплив ТЛТ на смертність знижується зі збільшенням часу, що пройшов після початку ГКС із підйомом сегмента ST, і максимальної комалті можна досягти при найбільш ранньому початку лікування, оптимально – у перші 1-2 год після появи симптомів [4,5]. В опублікованому в журналі Сirculation в 1998 році аналізі розраховано, що при кожній додатковій годині затримки початку ТЛТ число померлих збільшується як мінімум на 1,6 людину на 1000 пролікованих [9]. Доцільність ТЛТ у більш пізній термін ГКС із підйомом сегмента ST не настільки очевидна, однак її вважають виправданої аж до 24 год після початку захворювання, якщо в пацієнта зберігається біль у грудній клітині та не зникають підйоми сегментів ST на ЕКГ [1,2].

Які є докази необхідності ввОДення фібринолітика при ГКС із підйомом сегмента ST? Це дослідження ASSET, ISIS-2, ISIS-3, EMERAS, а також у широко цитуємому аналізі 9 досліджень, що включали більш 1000 хворих (у сукупності 58600 людей) і виконаному в 1994 р., у якому виразність підйомів сегмента ST не враховувалась [8]. У цей час, ґрунтуючись на аналізі накопичених фактів, у клінічних рекомендаціях у якості показань до ТЛТ пропонують враховувати підйоми сегментів ST ≥ 1 мм [2] або ≥ 2 мм у відвОДеннях V1-V3 і ≥1 мм в інших відвОДеннях [1] при тому, що вони повинні виявлятись не менш, ніж у двох суміжних відвОДеннях ЕКГ.

При наявності блокади лівої ніжки пучка Гіса позитивний вплив ТЛТ на наслідки захворювання може навіть перевершувати відзначене при підйомах сегментів ST. Разом з тим у найбільш великому дослідженні ISIS-2 і наступних аналізах, що довели доцільність ТЛТ при цих змінах на ЕКГ, не виділяли морфологічний тип блокади і її давнина не обмовлялась [6,8]. При типовому ішемічному болі, що зберігається, і віддібності критеріїв для ЕКГ на ЕКГ, останню радять оцінювати повторно,зачекавши час, протягом якого можуть з'явитись істотні нові зміни сегментів [1,3].

Слід зазначити, що у випадках, коли у хворого з явним загостренням ІХС віддібні стійкі підйоми сегментів ST на ЕКГ, ТЛТ не ефективна і може збільшити ризик розвитку ІМ.

Протипоказания до проведення ТЛТ

Абсолютні:

- геморагічний інсульт або інсульт невідомого походження незалежно від давнини виникнення;

- ішемічний інсульт протягом останніх 6 місяців;

- травма або новотворення ЦНС;

- важка травма або операція або травма голови ( протягом останніх 3-х тижнів);

- шлунково-кишкова кровотеча протягом останнього місяця;

-патологія системи згортання крові зі схильністю до кровотечі;

- розшаровуюча аневризма аорти. Відносні:

- Транзиторні ішемічні атаки протягом останніх 6 міс.

- терапія непрямими антикоагулянтами;

- вагітність або 1 тиждень після пологів;

- пункція судин, які не можна стиснути;

- травматична реанімація;

- рефрактерна артеріальна гіпертензія (систолічний АТ більший за 180 мм рт. ст.);

-важкі захворювання печінки;

- інфекційний ендокардит;

- виразка шлунка в ст. загострення .

У випадку реоклюзії або реінфаркта з подйомом сегмента ST ТЛТ проводять при неможливості провОДення механічної реперфузії. Стрептокіназу та антистрептазу повторно не вводять, внаслідок того, що антитіла до стрептокінази зберігаються протягом 10 років.[1,2].

Дані доказової медицини по ефективності проведення ТЛТ у хворих з ГКС із підйомом сегмента ST.

В 1988 р. з'явилися результати дослідження ISIS-2, що включав 17187 хворих, у якому були довОДені не тільки ефективність викомалтання ацетилсаліцилової кислоти і в/в ТЛТ стрептокіназой при ГКС із підйомом сегмента ST (зниження смертності в наступні 35 діб, що зберігається при тривалому спостереженні), але і доцільність їх спільного застосування [6], що зробила комбінація фібринолітика і ацетилсаліцилової кислоти стандартом лікування даної патології. .

Відомо, що в/в інфузія стрептокіназою забезпечує більш часте відновлення кровотока по артерії, що кровопостачає зону ІМ (у серОДньому 48, 51 і 70% через 60, 90 і 120-180 хв після початку ввОДення фібринолітика в порівнянні з 15, 21 і 24%, відповідно) [7].

У численних дослідженнях, виконаних 1984-1992 рр., що включали такі великі, як GISSI-1 (11802 людей), ISIS-2 (17187 людей), ASSET (5012 людей) і EMERAS (4534 людину) була доведена клінічна доцільність в/в введення стрептокінази в широкого спектра хворих з ГКС із підйомом сегмента ST у дозі 1,5 млн. ОД протягом 60 хв (зниження смертності при прийнятній частоті серйозних кровотеч, включаючи внутрічерепні) [8].

Однак, при кардіогенному шоці ТЛТ може бути менш ефективним, і кращим методом лікування предствляеться інвазивна реканалізація коронарної артерії [1,2,9]. Але якщо остання недоступна або вимагає занадто довгого очікування, необхідно ввести фібринолітик. Не виключено, що ТЛТ стане більш ефективною, якщо до її початку вдасться підвищити АТ [10]. Крім того, більш низька смертність у підгрупах хворих з кардіогенним шоком відзначалась при викомалтанні стрептокінази, а не алтеплази – 64,9 проти 78,1% (р<0,05) у дослідженні GISSI-2 і 55,6 проти 62% (р=0,06) у дослідженні GUSTO-I. Можливо, низький перфузійний тиск у коронарних артеріях перешкоджає місцевому лізису тромбу за допомогою фібрин-специфічного агента і у цьому випадку основну роль відіграє системний фібринолітичний ефект [8].

Ризик кровотеч при проведенні ТЛТ

У аналізі, що включав 58600 хворих і переважно одержували стрептокіназу і тканинний активатор плазміногена ( протягом 3 год), було показано, що в першу добу після початку лікування ТЛТ у цілому привело до невеликого, але достовірного збільшення числа геморагічних інсультів (у середньому на 3,9 на кожну 1000 пролікованих).

При деяких режимах ТЛТ, а також у хворих високого ризику, внутрічерепні кровотечі можуть виникати з більшою частотою. До факторів ризику цього найбільш важкого ускладнення ТЛТ відносять літній вік (старше 65 і особливо 75 років), мала вага (<65-70 кг), жіноча стать, цереброваскулярні захворювання або артеріальну гіпертензію в анамнезі, систолічну (>175 мм рт. ст.) або діастолічну (>110 мм рт. ст.) артеріальну гіпертензію при госпіталізації, а також уведення тканинного активатора плазміногена або його похідних [1,2,8,11].

У клінічних дослідженнях частота геморагічних інсультів звичайно розцінюється як прийнятна при рівні <1% і як занадто висока при рівні >1,5% [2]. Серйозні не внутрічерепні кровотечі як правило виникають в 4-13% хворих і найбільш часто є наслідком інвазивних маніпуляцій [1]. Ризик кровотеч найбільш низький при викомалтанні стрептокіназы без гепарину або іншого антикоагулянту і цей режим ТЛТ може бути переважнішим в дуже літніх хворих (старше 85 років) [9,13].

Дані доказової медицини по догоспітальному проведенню ТЛТ у хворих з ГКС із підйомом сегмента ST.

Час від початку ГКС до початку терапії є незалежним фактором ефективності, що впливає на результат захворювання. Пмалкорити початок ТЛТ можна за рахунок більш швидкої доставки хворого в стаціонар, а також догоспітального початку лікування. У цілому рекомендують прагнути почати ТЛТ у межах 90 хв після зернення за допомогою (час “ від дзвінка до голки”) і 30 хв після госпіталізації (час “ від дверей до голки”) [1]. Аналіз 8 рандомізованих досліджень, що включали 6607 хворих, виполнений в 1998 р., продемонстрував достовірне зниження ризику смерті протягом найближчого місяця при догоспітальному введенні тромболітика на 17±8% або з 10,7% до 9,1% (21 відвернений летальний результат на 1000 пролікованих р=0,02) [9]. Дані регресійного аналізу припускають, що при до госпітальній ТЛТ такого результату можна добитись за рахунок зменшення затримки до початку лікування на 60 хв. Практично ідентичний результат був отриманий пізніше при іншому аналізі, що включав 6 рандомізованих досліджень і 6434 хворих [5]. У ньому зниження ризику госпітальної смерті також було достовірним і становив 17% (95% границі довірчого інтервалу від 2 до 30%; р=0,03). При цьому ТЛТ на догоспітальному етапі в середньому проводилась приблизно на 60 хв раніше (104±7 проти 162±15 хв; р=0,007). Частота ускладнень при догоспітальному тромболізісі не відрізняється від його виконання в стаціонарі, однак при ТЛТ поза стаціонаром не виключене більш часте виникнення фібриляцій шлуночків [3,5]. У цей час догоспітальний тромболізис при ГКС із підйомом сегмента ST рекомендується при наявності безсумнівних показань і відповідного оснащення (кваліфікований персонал, можливість зареєструвати і інтерпретувати ЕКГ, наявність дефібрилятора) [1,3,5]. Цей підхід представляється особливо виправданим у випадках, коли час транспортування хворого в стаціонар досить великий (перевищує 30 і особливо 60 хв) [3,5].

Відомо, що по даним метааналіза Fibrinolytic Therapy Trials Collaboration Group (FTTCG) (1994) проведення ТЛТ у перші 6 годин від початку ГКС із підйомом сегмента ST дозволяє запобігти приблизно 30 випадків смерті з 1000 пролікованих пацієнтів, при проведення ТЛТ у проміжку від 7 до 12 годин зменшує цей показник до – 20, а при початку проведення від 13-18 годин відзначалось поліпшення тільки на 10 %. Проведення ТЛТ пізніше 14 % сприяє розриву міокарда лівогошлуночка [ 8 ].

При проведенні ТЛТ протягом 90 хв від розвитку кращий клінічний ефект – в 54% хворих. Крім того, реперфузія на рівні тканин спостерігається в 30% пацієнтів.

Отже, при проведенні догоспітальної ТЛТ рання смертність знижувалась на 15-21%. При затримці введення тромболітиків збільшується кількість смертельних випадків 1,6 на 1000 пролікованих пацієнтів. У такий спосіб видно, що найбільша ефективність ТЛТ спостерігається при проведенні в ранній термін від розвитку захворювання.

У роботах закордонних авторів показано, що догоспітальний тромболізіс дозволяє скоротити час від дзвінка лікареві до проведення терапії до 50 хвилин. Для пацієнтів, що одержали тромболізис після госпіталізації, цей часовий інтервал склав у середньому 2 години для хворих із сільської місцевості і майже півтори години – для міських пацієнтів [13,14].

Як на практиці можна клінічно оцінити ефективність проведеної ТЛТ?

Ефективність реперфузійної терапії можливо оцінити як за допомогою коронарної ангіографії так і по динаміці електрокардіографії, що зареєстрована в 12 відведеннях ( по поверненню до ізолінії сегмента ST).

На мал 1, 2, 3 представлена динаміка змін на ЕКГ хворий Ж., 76 років при проведені успішної ТЛТ за допомогою стрептокінази (Фармакіназа, «Фармак», Україна) (власне спостереження).

Мал. 1. ЕКГ хворий Ж., 76 років до проведення ТЛТ.

Мал. 2. ЕКГ хворий Ж., 76 років через 1,5 години після проведення ТЛТ

Мал. 3. ЕКГ хворий Ж., 76 років через 2 години після проведення ТЛТ

Чи доцільне проведення ТЛТ у хворих старших вікових груп?

Доведено, що проведення ТЛТ знижує смертність у порівнянні із плацебо у осіб літнього віку. У дослідженні Fibrinolytic Therapy Trialists’ Collaborative Group було продемонстровано зниження смертності в осіб 75 років віку, чому в більш молодому віці. При проведенні ТЛТ пацієнтам протягом 24 годин і з будь-якими змінами на ЕКГ, включаючи депресію сегмента ST, при якому проведення ТЛТ протипоказане, було продемонстровано незначне відносне скорочення смертності на 4 %. [15,16].

Однак, повторний аналіз, при якому враховувались пацієнти тільки з підйомом сегмента ST і яким ТЛТ проводилась протягом 12 годин від початку нападу, продемонстрував істотне відносне скорочення смертності на 15 % (P=0.03) у пацієнтів 75 років. Хоча відносне скорочення смертності в даній віковій групі було менше, ніж у більш молодих пацієнтів (<55 років віку), абсолютна перевага була в 3 рази більше, і даний клінічний ефект екстраполювали для осіб < 85 років.

При порівнянні ефективності ТЛТ без досягнення реперфузії в пацієнтів 65 літнього віку 30-денна смертність склала 13.5 % при проведенні ТЛТ, 13.0 % - при ПЧКА, і 20.6 % без проведення реперфузії. З іншої сторони в регістрах з довгостроковим спостереженням смертність була значно нижче серед літніх пацієнтів, що одержують ТЛТ, чим серед тих, які не одержували, що підкреслює ефективність ТЛТ у літньому віці. [15,16].

Відомо, що геморагічний і ішемічний інсульти - серйозні ускладнення ТЛТ, і їх кількість збільшується з віком. Однак, ці ускладнення досить рідкі (1.5 % у загальній когорті і 2.9 % в осіб > 85 років віку), хоча найчастіше геморагічний інсульт приводить до смертельного результату в літніх осіб, чому сприяють такі фактори як вага <70 кг, діастолічний АТ 95 мм, і недавня травма голови. Розвиток ішемічного інсульту пов'язаний з наявністю в пацієнта фібриляції передсердь, цукрового діабета, що передує церебро-васкулярної патологією . У загальній популяції такі фактори ризику як вік, вага, підвищений АТ, інсульт що передує, чорна раса, жіноча стать і підвищені антикоагуляційні властивості крові із МНО 4 б і tpa - були також незалежними предикторами геморагічного інсульту при проведенні тромболізіса. [15,16].

Супутня антикоагулянтна і антитромбоцитарна терапія.

Аспірин призначають всім пацієнтам при відсутності протипоказань. Першу дозу 150-325 мг необхідно розжувати, потім призначають препарат по 75-160 мг щодня.

Гепарин широко використовується під час ТЛТ і після її проведення.

Схема введення: в/в болюс 60 ОД./кг, але не більше 4000 ОД.; потім в/в крапельно інфузія 12 ОД./кг протягом 24-48 годин, максимально 1000 ОД./рік., під контролем частково активованого тромбопластинового часу (ЧАТЧ) (цільовий рівень - 50-70 с). ЧАТЧ визначають через 3, 6, 12 і 24 годин від початку лікування. Підвищення ЧАТЧ більше 70 с асоціюється з підвищенням смертності, частотою кровотеч і реінфарктів.

Низькомолекулярній гепарин (НМГ) має переваги перед нефракціонованим і не вимагає контролю ЧАТЧ. [17]

Сьогодні в Україні є доступною стрептокіназа за назвою Фармакіназа виробництва «Фармак», Україна. Стрептокіназа отримана з фільтрату культури бета-гемолітичного стрептокока Лансфілда групи С і сприяє перетворенню плазміногена на плазмін. Плазмін руйнує згустки фібрину, а також призводить до деградації фібриногену і факторів згортання крові (V, VI). Після внутрішньовенного або внутрішньоартеріального введення стрептокінази починають системно або місцево активуватись фібринолітичні процеси. При цьому фібринолітичний ефект препарату досягає максимуму через 45 хв і зберігається протягом декількох годин, а тромбіновий час залишається подовженим ще протягом 24 рік у результаті одночасного зниження рівня фібриногену і збільшення кількості циркулюючих продуктів деградації фібрину і фібриногену.

Оновлені керівництва Американської Колегії Кардіологів і Асоціації Серця по лікуванню хворих на ГКС із підйомом сегмента ST

Підкреслена важливість швидкої реперфузійної терапії, а також той факт, що метою системи лікування хворих є застосування первинного черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) у межах 90 хвилин від першого контакту з медичним працівником (першого медичного контакту). У хворих, у яких ЧКВ не може бути здійснено в межах 90 хвилин, повинна бути застосована фібринолітична терапія в межах 30 хвилин (якщо відсутні протипоказання)».

Протокол надання медичної допомоги хворим с гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST за наказом МОЗ України 03.07.2006 N 436 Код МКХ 10: I21-I22

Лікувальна програма

1. ТЛТ із використанням стрептокінази

ретеплази, альтеплази або тенектеплази, яка проводиться при

відсутності протипоказань і можливості проведення протягом 12 годин від початку ангінозного нападу.

2. Первинні коронарні втручання при давнині клініки ГКС до 12 годин, а також при збереженні або поновленні ішемії в більш пізній термін є методом вибору в лікуванні інфаркту міокарда, який ускладнений кардіогенним шоком, при наявності протипоказань до тромболітичної терапії і в умовах, коли можливо виконати процедуру протягом 90 хвилин від першого контакту з лікарем.

Показання і вибір методу реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій по даним КВГ і можливістю клініки.

Література

1. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction syndromes in patients presenting with St-segment elevation. Eur Heart J 2003; 24: 28-66.

2. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction. 1999 Uptate. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Web version

3. Амосова Е.Н., Дыкун Я.В., Мишалов В.Г. Посібник із тромболітичної терапії. – К., 1998. – 162 с. 2. Дзяк Г.В., Коваль Е.А. Тромболітична терапія при гострому коронарному синдромі з элевацией сегмента ST: чи необхідно змінити стандарт реперфузійної терапії? // Український кардіологічний журнал. - 2004. - № 1. - С. 15-21

4. Magnus O.E., Harrington R.A., Cannon C.P., Agnelli G., Cairns J.A., Kennedy J.W. Intravenous fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction // CHEST. - 2001. - Vol. 119. - P. 253-277.

5. L. Morrison et al. Mortality and Prehospital Thrombolysis for Acute Myocardial Infarction. Meta-analysis. JAMA 2000; 283: 2686-2692.

6. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; ii: 349-60.7.

7. E. Ohman et al. Intravenous Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction. In: Sixth ACCP Consensus Conference. Chest 2001; 119 (suppl): 253S-277S.

8. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients. Lancet 1994; 343: 311-22.

9. H. White, F. Van de Werf. Thrombolysis for Acute Myocardial Infarction. Circulation 1998; 97: 1632-1646.

10. V. Menon, J. Hochman. Management of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Heart 2002; 88: 531-537.

11. A. Maggioni et al. The Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarcto Miocardico II (GISSI-2) and the International Study Group. The risk of stroke in patients with acute myocardial infarction after thrombolytic and antithrombotic treatment. N Engl J Med 1992; 327: 1-6.

12. The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 investigators. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarction. Lancet 2001; 358: 605-613.

13. Goldstein P. Pre-hospital triage (How to organize and conduct) // International Experts Workshop on early treatment strategies for MI. - Mallorka. - 16-18 April. - 2005.

14. Van de Werf F. Combination therapy of any of the above. Facilitated PCI: Combination Therapy// International Experts Workshop on early treatment strategies for MI. – Mallorka. – 16-18 April. - 2005

15. Acute Coronary Care in the Elderly, Part II St-segment-elevation Myocardial Infarction A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Council on Clinical Cardiology // Circulation. - 2007. - Vol. 115. - Р. 2570-2589.

16. Долженко М.Н. Гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST в осіб старших вікових груп // Гострі і невідкладні стани в практиці лікаря. - 2007. - № 6 (8). - С. 16-21.

17. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients [published correction appears in BMJ. 2002;324:141] // BMJ. - 2002. - Vol. 324. - Р. 71-86.

Тести

Механізм дії стрептокінази:

+Перевести плазміноген у плазмін

+Впливати на тромб активатором плазміногена,

+Викликати деградацію фібрину

-Впливати на Х фактор згортання крові

До Протоколу надання медичної допомоги хворим з ГКС із підйомом сегмента ST, затверджений наказом МОЗ України № 436 входять наступні тромболітики:

+Стрептокіназа

+Ретеплаза

+Альтеплаза

+Тенектеплаза

-Урокіназа

Після проведення тромболізіса за допомогою стрептокінази повторне введення можливе:

+ До 5 доби

- Після 5 доби

- До 10 років

+ Через 10 років

Абсолютними протипоказаннями до проведення ТЛТ являються:

+геморагічний інсульт або інсульт невідомого походження незалежно від давнини виникнення;

+ішемічний інсульт протягом останніх 6 місяців;

+травма або новоутворення ЦНС;

+важка травма або операція або травма голови ( протягом останніх 3-х тижнів);

+шлунково-кишкова кровотеча протягом останнього місяця;

+патологія системи згортання крові зі схильністю до кровотечі;

+розшаровуюча аневризма аорти. Відносними протипоказаннями до проведення ТЛТ є:

+Транзиторні ішемічні атаки протягом останніх 6 мес.

+терапія непрямими антикоагулянтами;

+вагітність або 1 тиждень після пологів;

+пункція посудин, які не можна стиснути;

+травматична реанімація;

+рефрактерна артеріальна гіпертензія (систолічний АТ більш 180 мм рт. ст.);

+важкі захворювання печінки;

+інфекційний ендокардит;

+виразка шлунка в ст. загострення

Тромболітична терапія показана хворим при :

-ГКС без підйому сегмента ST

-Постінфарктній стенокардії

-Старше 85 років

+Знову виниклій блокаді лівої ніжки пучка Гіса

Антитромбоцитарна терапія після тромболітичної терапії включає:

+Ацетилсаліцилова кислота

+Тієнопіридини

-Блокаторы GP IIb/IIIa

Тромболітичну терапію потрібно проводити в строки:

- До 24 годин

+ До 12 годин

- До 8 годин

Після проведення тромболітичної терапії проводять антикоагулянтну терапію за допомогою:

+Нефракціонованого гепарину

+Низькомолекулярного гепарину

-Непрямих антикоагулянтів