КОММЕНТАРИИ ЧИТАТЕЛЕЙ

Заведующая кафедрой кардиологии НМАПО им.П.Л.Шупика, проф. Долженко М.Н.

Объяснение повышения смертности на 18% при назначении ивабрадина в исследовании SIGNIFY при снижении ЧСС на 8,1 ± 11,6 уд/мин связан с увеличением центрального давления в аорте (со 129 ± 22 мм рт.ст. до 140 ± 26 мм рт.ст., Р = 0,02) и ударного объема, к сожалению, полностью нивелирует любые оправдательные механизмы в защиту применения данного препарата при ишемической болезни сердца и стенокардии. В общем-то неважно, для клиники, что именно является причиной данного явления, важно, что для практического врача препаратом выбора являетются вазодилятирующие бета-адреноблокаторы, в частности небивалол при такой патологии.

Ивабрадин при ИБС – а король-то голый!

В Европе было запущено производство ивабрадина, нового антиангинального препарата, блокатора I-f каналов синусового узла. При этом препарат обладает дозозависимым эффектом в плане снижения ЧСС и, тем самым, по-видимому, оказывает антиишемическое действие, предположительно без существенного влияния на АД, сократительную способность миокарда и сосудистый тонус. Ранние исследования ивабрадина доказали, что он не уступает антиангинальным препаратам первого ряда, таким как β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, а также превосходит эффекты плацебо. Удивительно, но по результатам 2-х крупных исследований пациентов со стабильной стенокардией ивабрадин не продемонстрировал ни одного кардиопротективного эффекта [1, 2]. Напротив, в исследовании, оценивавшем влияние ингибитора I-f-каналов ивабрадина на заболеваемость и смертность у пациентов с ИБС (исследование SIGNIFY), применение ивабрадина ассоциировалось с увеличением на 18% исходов первичной конечной точки (смерти по причине сердечнососудистой патологии и нефатального ИМ) в подгруппе пациентов с стенокардией II-IV функционального класса.

В недавнем обзоре Ohman [3] утверждает, что «полученным данным невозможно найти какое-либо очевидное объяснение» в отношении того, что в исследовании SIGNIFY [2] «частота смертельных исходов и нефатального ИМ была выше среди пациентов, получавших ивабрадин, по сравнению с теми, кто получал плацебо». Пытаясь в дальнейшем проанализировать неэффективность ивабрадина, Beltrame [4] предположил, что увеличение сердечнососудистых осложнений у пациентов, получавших ивабрадин, можно было бы объяснить следующими моментами: (1) статистической погрешностью, «если невозможно получить биологическое объяснение результатов»; (2) нарушениями сердечного ритма; (3) взаимодействием лекарственных препаратов и/или (4) титрованием дозы. Ни одно из этих объяснений не было подкреплено доказательствами, и причины провала ивабрадина оставались по сути невыясненными.

В недавнем исследовании мы оценивали центральное аортальное АД, которое измеряли прямым методом посредством катетеризации левых отделов сердца на этапе включения и через 6 месяцев у 46 пациентов со стабильной стенокардией, которые простым слепым методом были распределены в  две группы: одна получала плацебо, другая – ивабрадин [5]. Ивабрадин понижал ЧСС на 8,1 ± 11,6 уд/мин, что, однако, было связано с увеличением центрального давления в аорте (со 129 ± 22 мм рт.ст. до 140 ± 26 мм рт.ст., Р = 0,02) и ударного объема (рисунок 1). Двойное произведение (САД х ЧСС), с помощью которого осуществляется оценка потребления кислорода миокардом, оставалось неизменным. Можно предположить, что понижение ЧСС вызывает желудочково-сосудистую рассогласованность, приводящую к возврату отраженной пульсовой волны от периферических сосудов к левому желудочку, когда он еще находится в состоянии систолы, тем самым увеличивая центральное аортальное давление [6]. Такое увеличение центрального давления на 11 мм рт.ст., связанное с понижением ЧСС, вызываемое ивабрадином, нивелирует его положительный эффект. По нашему мнению, это наиболее вероятный патофизиологический механизм, объясняющий неэффективность ивабрадина в снижении сердечнососудистых осложнений у пациентов со стабильной стенокардией.

Положительным моментом является то, что в настоящее время данная проблема таки была обнаружена, и терапию ивабрадином можно комбинировать с целым рядом антигипертензивных препаратов, которые не будут допускать повышения давления в аорте. Для пациентов с ИБС подобными подходящими препаратами являются блокаторы кальциевых каналов, а для пациентов с сердечной недостаточностью – блокаторы ренин-ангиотензиновой системы. Некоторые из этих комбинаций, в  конечном счете, могут  стать той необходимой одеждой для «императора».

Franz H. Messerli, доктор медицинских наук,

Stefano F. Rimoldi. доктор медицинских наук,

Sripal Bangalore, доктор медицинских наук, Магистр управления здравоохранения

Нью-Йорк, 3 мая 2016 года

Рисунок 1. Влияние ивабрадина на ЧСС, САД и ударный объем у пациентов со стабильной стенокардией.

% changes from baseline to follow-up – % изменения в периоде последующего наблюдения по сравнению с данными на этапе включения

baseline – этап включения

follow-up – период последующего наблюдения

Ударный объем +24% (Р = 0,002)

САД +11% (Р = 0,02)

ЧСС - 12% (Р = 0,02)