Заведующая кафедрой кардиологии НМАПО им.П.Л.Шупика, проф. Долженко М.Н.

Как известно, интенсивность мероприятий по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений уже не определяется степенью риска, в частности, по шкале SCORE. В соответствии с Европейскими рекомендациями по профилактике в клинической практике [1]систематическая оценка кардиоваскулярного риска рекомендуется у лиц с повышенным риском сердечно-сосудистым риском (CCР), то есть с

семейной историей раннего развития  сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) , семейной гиперлипидемия, основными факторами высокого риска развития ССЗ (например, курение, высокий уровень АД, сахарный диабет  или повышенные уровни липидов) или в том случае, если сопутствующие заболевания увеличивают риск сердечно-сосудистых событий.

Рекомендуется повторить оценку риска ССР каждые 5 лет, а еще чаще для лиц с риском, близким к порогу, когда необходимо начинать медикаментозное лечение.

Систематическую оценку риска ССР можно рекомендовать мужчинам> 40 лет и женщинам > 50 лет и у женщин после менопаузы без каких-либо известных факторов риска ССР.

Но почему при столь тщательной оценке ССР не у всех пациентов существующие факторы риска одинаково реализуются в сердечно-сосудистые катастрофы?

Имеющий множество факторов риска Уинстон Черчилль ² (родился семимесячным, курение табака, метаболический синдром, артериальная гипертензия и в итоге множественные инсульты) доживает до девяноста лет «не вынимая сигары изо рта», а пациент с мягкой гипертензией, который не имеет других факторов риска, умирает, не разменяв и пятого десятка.

Следовательно, существует еще ряд показателей, которые называют субклиническими маркерами ССЗ, которые также необходимо учитывать при оценке интегрального ССР. К ним относятся: генетические наследования кальцификации  коронарных  артерий,  утолщение  комплекса  интима-медиа  в районе бифуркации каротид, увеличение жесткости артерий, снижение  лодыжечно-плечевого индекса  (ЛПИ), показатели центрального  артериального  давления  (ЦАД).

Важность последнего маркера - ЦАД подчеркивалась неоднократно в последние годы: в 2013-м в рекомендациях по диагностике и лечению АГ Европейского Общества Гипертензии/Европейского Общества Кардиологов³ и в 2015 году в научных рекомендациях Американской Ассоциации Сердца по улучшению стандартизации сосудистых исследований по артериальной жесткости⁴.

Но так ли необходимы знания о том, что недоступно измерить в рутинной практике кардиолога? Ведь аппарат для измерения ЦАД – аппланационный тонометр не имеет широкого распространения, а метод аппланационной тонометрии в большинстве случаев доступен лишь в крупных научно-исследовательских центрах поскольку во всех странах мира (за исключением США) данный метод исследования сертифицирован как научный.

Пристальное внимание к прогностической значимости ЦАД по влиянию на прогноз пациентов с артериальной гипертензией (АГ) стали уделять после обнародования результатов крупных сравнительных исследований по лечению пациентов разными классами антигипертензивных препаратов.

Как известно, в исследовании ASCOT комбинированная терапия больных с СД тип2 и АГ на основе антагониста кальция - амлодипина по сравнению с β-блокатором - атенололом имела достоверное преимущество в снижении риска общей и сердечно-сосудистой смертности на 14% и 24% соответственно.⁵ Такая разница в жестких конечных точках не могла объясниться разницей в эффективности снижения плечевого АД (разница составляла лишь 0,7 мм рт ст в пользу амлодипина). Объяснение различий   показателя смертности появилось лишь тогда, когда проанализировали показатели ЦАД, которое в группе амлодипина было достоверно ниже на 4,3 мм рт ст.

Данное исследование показало необходимость детального изучения разницы не только между различными классами антигипертензивных препаратов, но и между препаратами внутри класса.

Например, β-блокаторы представлены крайне разнородными препаратами, отличающимися друга от друга   наличием и степенью селективности, вазодилятирующими свойствами, внутренней симпатомиметической активностью.

Оказалось, что невазодилатирующие кардиоселективные препараты от атенолола до бисопролола, даже при эффективном снижении периферического АД не обеспечивают адекватное снижение пульсового и систолического давления в аорте и каротидных артериях, что, объясняет  сниженную эффективность профилактики инсультов при использовании  β-блокаторов  по сравнению с  рядаом других антигипертензивных средств. Однако, обладвющие  вазодилатирующими свойствами небиволол и карведилол  в отличие от обычных кардиоселективных препаратов сопоставимо снижают как периферическое, так и центральное АД [3,6]. 

В исследование SEVITENSION  (результаты которого были доложены в 2015 году в рамках 25-го Конгресса ЕОГ в Милане профессором Josep Redon), были отобраны больные с СД II типа и АГ аналогично пациентам, учавствовавшим в исследовании ASCOT⁶. Необходимость проведения данного исследования сформулирована так: будет ли терапия, основанная на комбинации периндоприла с амлодипином (8/10 мг) равнозначна комбинации олмесартана с амлодипином (40/10 мг) по влиянию на ЦАД и по количеству пациентов достигших целевого уровня АД. Результаты исследования превзошли первоначальные ожидания, так как вначале предполагалось, что сартаны, обладая лучшей переносимостью, не будут отличаться от ИАПФ в антигипертензивной эффективности. Добавление к антагонисту кальция олмесартана в сравнении с периндоприлом привело не только к достоверно большему количеству пациентов, достигших целевого уровня АД (73% и 59%), но и достоверно большему снижению ЦАД на 24-й неделе терапии (разница 3,51 мм рт. ст).

Еще большее клиническое значение приобретает повышение жесткости артерий и рост ЦАД, вызванные атеросклеротическим ремоделированием сосудов при ишемической болезни сердца. Увеличение скорости распространения отраженной пульсовой волны  приводит к  смещению  ее максимума из диастолы в позднюю систолу,  вследствие чего происходит увеличение систолического и  снижению  диастолического  артериального  давления (ДАД) в аорте и, как следствие,  уменьшается коронарная перфузия.

Как известно, в 2014 году на Конгрессе ЕОК в Барселоне Главный исследователь Kim Fox доложил результаты исследования SIGNIFY, в котором изучалось добавление в стандартную терапию ИБС ивабрадина и его влияния на такие конечные точки как сердечно-сосудистая смертность и несмертельные инфаркты миокарда у пациентов со стабильной стенокардией. С рациональной точки зрения было трудно объяснить выявленное достоверное (p=0,02) повышение на 18% риска сердечно-сосудистой смертности и количества несмертельных инфарктов миокарда в группе пациентов с II – IV ФК стенокардии. [8].

Лишь полтора года спустя  -  в 2016 году появилось логическое объяснение данному факту.  В публикации одного из ведущих Американских кардиологов,  Франца Мессерли  с красноречивым названием «Ивабрадин при ИБС – голый король»   впервые с позиций доказательной медицины обоснованы  механизмы негативного влияния ивабрадина на прогноз  больных со стабильной ИБС ⁸.  Инвазивным методом (катетеризация левых отделов сердца) измерялось давление в аорте   у 46 пациентов со стабильной ИБС после полугодичного приема ивабрадина.  

На фоне достоверного снижения ЧСС на 8 ударов в минуту показатели систолического давления в аорте (ЦАД)  достоверно (р=0,02) увеличились на 11 мм рт ст  (со 129 исходно до 140 мм рт ст в конце исследования).  Далее авторы делают заключение : «Такое увеличение центрального давления на 11 мм рт.ст., связанное с понижением ЧСС, вызываемое ивабрадином, нивелирует его положительный эффект. По нашему мнению, это наиболее вероятный патофизиологический механизм, объясняющий неэффективность ивабрадина в снижении сердечно-сосудистых осложнений у пациентов со стабильной стенокардией».

Следовательно, влияние различных кардиологических препаратов на показатели ЦАД следует учитывать при выборе терапии каждого конкретного пациента с АГ и ИБС.  Медикаментозное  урежение ЧСС препаратами, не обладающимивазодилятирующими свойствами чревато негативным воздействием на показатели ЦАД.

1. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice \\European Heart Journal.-2016.-Vol. 37, Issue 29P -p. 2315 - 2381
2. Трухановский, В. Г. (1989) Уинстон Черчилль. 4-е изд. М.: «Международные отношения».
3. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society  of  Hypertension  and  of  the  European  Society  of  Cardiology.  2013 Guidelines for the management of arterial  hypertension. Eur Heart J 2013; 34; (28): 2159-2219.
4. Recommendations for Improving and Standardizing Vascular Research on Arterial Stiffness. A Scientific Statement From the American Heart Association Hypertension. 2015;66:698-722. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000033.
5. Williams B.Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation. 2006 Mar 7;113(9):1213-25.
6. Сиренко Ю.Н. с соавт. Сравнительная эффективность небиволола и бисопролола в плане влияния на центральное артериальное давление и упруго-эластические свойства артерий у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией   «Артериальная гипертензия», N1(27)2013, с 18-29.
7. Luis M. Ruilope, Fixed-Combination Olmesartan/Amlodipine Was Superior to Perindopril+Amlodipine in Reducing Central Systolic Blood Pressure in Hypertensive Patients With Diabetes, J Clin Hypertens (Greenwich).2015:1–8. 
8. Kim Fox. Ivabradine in Stable Coronary Artery Disease without Clinical Heart Failure. N Engl. J. Med. 2014; 371:1091-1099.
9. Franz H. Messerli. Ivabradine in Coronary Heart Disease—The Emperor Has No Clothes. Am J Cardiol 2016.