Покоління тому тромболітична терапія призвела до зміни парадигми інфаркту міокарда (ІМ) від зубця Q/без зубця Q до ІМ з підйомом сегмента ST (STEMI) проти ІМ без підйому сегмента ST (NSTEMI). Використання сегмента ST на електрокардіограмі (ЕКГ) як маркера гострої коронарної оклюзії (ГКО) дозволило швидко діагностувати та лікувати. Але широке дослідження, яке каталізується парадигмою STEMI, виявило дедалі більші аномалії: 25% NSTEMI мають ГКO із затримкою реперфузії та вищою смертністю. Вивчення цих обмежень призвело до парадигми оклюзійного ІМ (ОМІ), заснованого на наявності або відсутності ГКО у пацієнта. Зміна парадигми OMI використовує вдосконалену інтерпретацію ЕКГ за допомогою штучного інтелекту, додаткову ехокардіографію біля ліжка та передову візуалізацію, а також клінічні ознаки рефрактерної ішемії, і пропонує наступну можливість трансформувати невідкладну кардіологію та покращити допомогу пацієнтам.
Дослідження DIFOCCULT (Діагностична точність електрокардіограми для гострої коронарної оклюзії, що призводить до інфаркту міокарда) показало, що 28% випадків NSTEMI були перекласифіковані як «ОМІ» лише за допомогою сліпої інтерпретації ЕКГ. Ці пацієнти мали значно більші інфаркти та вищу 800-денну смертність (10,6% проти 4,4%). Подібним чином інші дослідники на чолі з Мейєром виявили, що лікарі невідкладної допомоги, навчені парадигмі ІМ, можуть ідентифікувати ІМ з вдвічі більшою чутливістю та збереженою специфічністю, ніж критерії ІМ з підйомом сегмента ST, і значно раніше.
Посилаючись на роботу цих науковців новий консенсус експертів Американського коледжу кардіології щодо гострого болю в грудній клітці попереджає, що критерії STEMI пропустять значну частину пацієнтів з ГКО і що необхідно шукати тонкі ЕКГ-ознаки закупорки судини— як гіпергострі зубці Т, невеликий підйом сегмента ST з реципрокною зміною, передня депресія від заднього OMI. Це важливе підтвердження різниці між обмеженим маркером критеріїв ІМ STEMI та патологією, що лежить в основі ОІМ, а також сприяння прогресу ЕКГ, що базується на доказах.
|
Критерії STEMI проти доказових результатів OMI
|
|
Критерії STEMI
|
OMI
|
|
Визначається по ЕКГ
|
Клінічні: ГКС з рефрактерною ішемією, гемодинамічною або електричною нестабільністю є показанням для негайної ангіографії незалежно від ЕКГ
.
|
|
Має бути елевація сегмента ST
|
Ішемічна депресія ST max V 1 -V 4 ідентифікує задній OMI з 97% специфічністю
|
|
|
Надгострі зубці Т (відносно великі QRS, виглядають роздутими з великою площею під кривою)
|
|
|
Зубці Т де Вінтера (депресія сегмента ST, що переходить у надгострі зубці Т)
|
|
|
Хвилі Велленса (реперфузійна інверсія зубця Т) визначає спонтанну реперфузію з ризиком повторної оклюзії
|
|
Елевація сегмента ST принаймні у 2 суміжних відведеннях
|
Ознака Південноафриканського прапора (підйом сегмента ST у несуміжних відведеннях V 2 та aVL, з нижньою реципрокною депресією сегмента ST) ідентифікує оклюзію діагональної артерії.
|
|
|
Патерн Аслангера (елевація ST у III з реципрокною депресією ST I/aVL, ST у V 1 >V 2 та депресією ST V 5 -V 6 ) вказує на нижній OMI із супутнім критичним стенозом
|
|
Елевація сегмента ST повинна бути не менше 1 мм
|
Перикардит може спричиняти хибнопозитивний STEMI, тоді як багато нижніх OMI є хибнонегативними STEMI. Однак первинна депресія ST у відведенні aVL є чутливою для нижнього OMI на 99% і виключає перикардит.
|
|
Елевація сегмента ST у V 2 -V 3 повинна бути не менше 1,5 мм у жінок, 2 мм у чоловіків старше 40 років і 2,5 мм у чоловіків <40 років.
|
Рання реполяризація може спричиняти хибнопозитивний STEMI, тоді як багато випадків оклюзії LAD є хибнонегативними STEMI. Будь-яка ішемічна аномалія (Q-зубець у V2-V3, спотворення термінальної частини QRS у V2-V3, випуклий сегмент ST, преакордіальна депресія ST або інверсія T, чи нижні реципрокні зміни) виключає ранню реполяризацію як причину передньої елевації ST. Формула з чотирма змінними (QRS у V2, елевація ST у V3, R у V4 та QTc) допомагає відрізнити тонку оклюзію лівої коронарної артерії (LAD) від ранньої реполяризації.
|
|
STEMI визначається як підйом сегмента ST за відсутності LBBB
|
Критерії Сгарбосса, модифіковані Смітом (будь-яке відведення з конкордантною елевацією ST, конкордантною депресією ST V 1 -V 3 або дискордантною елевацією ST/S >25%) ідентифікують OMI при блокаді ЛНПГ або ритмі шлуночкової стимуляції
|
|
Зубці Q розглядаються як старі або завершені інфаркти
|
Передні хвилі QS з підйомом сегмента ST можуть походити від аневризми ЛШ (що призводить до хибнопозитивного STEMI) або гострої оклюзії LAD (що призводить до хибнонегативного IM STEMI), але будь-яке відведення V 1 -V 4 з T/QRS >0,36 ідентифікує гостру оклюзію LAD і диференціює його з аневризмою ЛШ
|
Збільшення аномалій у парадигмі STEMI призвело до появи поширених версій парадигми з такими термінами, як «тонкий STEMI», «напівSTEMI» та «еквіваленти STEMI».
Дослідження аномалій STEMI дало початок новій парадигмі OMI. Парадигма OMI класифікує ІМ за наявністю або відсутністю оклюзії у пацієнта. Як і з іншими змінами парадигм, це інтегрує попередню парадигму (наприклад, STEMI(+)OMI), при цьому надаючи доказові нововведення для STEMI(−)OMI, які не тільки доповнюють інтерпретацію ЕКГ, а й змінюють фокус діагностики з ЕКГ на пацієнта.
Літературні посилання знаходяться в редакції Webcardio.org