Вершигора А., Зундер М., Несукай В. , Долженко М.М.

Київська міська станція швидкої медичної допомоги та медицини катастроф

НМАПО ім.П.Л.Шупика, кафедра кардіології та функціональної діагностики

Відомо, що широке застосування тромболітічної терапії (ТЛТ ), дозволило знизити стаціонарну летальність при гострому інфаркті міокарду (ГІМ) до 5-7%. (1996) При цьому, чим раніше від початку захворювання буде застосована ТЛТ, тим нижча смертність. За даними метааналізу Fibrinolytic Therapy Trials Collaboration Group (FTTCG) (1994) проведення ТЛТ у перші 6 годин від початку гострого коронарного синдрому (ГІМ) з елевацією ST сегментa дозволяє запобігти приблизно 30 випадкам смерті з 1000 пролікованих пацієнтів, при проведення ТЛТ у проміжку від 7 до 12 годин зменшує цей показник до 20, а при проведенні від 13-18 годин тільки 10% поліпшення. Відомі навіть дані, що проведення ТЛТ пізніше 14 годи сприяє розриву міокарду лівого шлуночка (ЛШ) [Окороков].

Вже давно відомо, що при проведенні догоспітальної ТЛТ рання смертність знижувалася на 15-21%. При затримці введення тромболітіків на кожний час збільшується кількість смертельних випадків 1,6 на 1000 пролікованих пацієнтів []. Таким чином видно, що найбільша ефективність ТЛТ спостерігається при проведенні в ранні терміни від розвитку захворювання.

У той же час, у зв'язку із збільшенням завантаженості автотранспортом міських шляхів і частим виникненням автозаторів неминуче збільшується і середній час від виникнення ГІМ до його госпіталізації. Так час від моменту виклику бригади швидкої медичної допомоги (БШМД) до моменту госпіталізації для хворих на ГІМ по місту Києву складає, в середньому, 1,4 годин. При цьому транспортування з місця виклику до палати кардіореанімаційного відділення займає, як правило, ще не менше 30-40 хв. Це змусило нас знову повернутися до проблеми догоспітального тромболізісу.

Стрептокіназа отримана з фільтрату культури бета-гемолітічніх стрептококів Лансфілда групи С і сприяє перетворенню плазміногену на плазмін. Плазмін руйнує згустки фібрину, а також призводить до деградації фібриногену та факторів згортання крові (V, VI). Після внутрішньовенного або внутрішньоартеріального введення стрептокіназа починає системно або місцево активувати фібрінолітічні процеси. При цьому фібрінолітічній ефект препарату досягає максимуму через 45 хв і зберігається протягом декількох годин, а тромбіновій час залишається пролонгованим ще протягом 24 год внаслідок одночасного зниження рівня фібриногену і збільшення кількості циркулюючих продуктів деградації фібрину і фібриногену.

Матеріали і методи.

Виходячи з фінансових можливостей, Київською міською станцією швидкої медичної допомоги та медицини катастроф в кінці 2007 року було куплено 32 дози стрептокіназі (Cтрокіназа, фірма Bharat Serums & Vaccines Limited). Цим тромболітічнім препаратом було укомплектовано всі 14 спеціалізованих кардіологічних реанімаційних бригад станції (СКРБ). З огляду на імовірність виникнення ускладнень, на станції була розроблена спеціальна медична карта, яка включає фіксацію лікарем СКРБ наявність показів і відсутність протипоказів до проведення ТЛТ, а також обізнана згода пацієнта на даний вид терапії.

Додатково до прийнятого протоколу лікування ГІМ (нітрати, ацетилсаліцилова кислота, знеболювання переважно наркотичними аналгетиками, бета-блокатори при відсутності протипоказів) всім хворим перед початком ТЛТ вводилось 8-12 мг дексаметазону і 5000 од. гепарину. Введення 1,5 млн. од. Стрептокіназі, розведеної у 100 мл фізіологічного розчину, проводилось крапельно за 30-40 хвилин.

Протягом 6 місяців ТЛТ на догоспітальному етапі був проведений 31 хворому з ГКС з елевацією сегмента ST, тобто 5 хворим на місяць. На жаль, зважаючи на інертність лікарів при застосуванні нового препарату, можна передбачити, що потреба в тромболітічніх препаратах надалі може досягти 10 доз на місяць, який не перевищить 4-5% від кількості всіх хворих на ГІМ, до яких виїжджали бригади станції.

При проведення догоспітальної ТЛТ лікування починалось СКРБ, в середньому, через 30 ± 5,2 хвилин від моменту отримання виклику. Час від захворювання до початку ТЛТ на догоспітальному етапі коливався від 30 до 240 хв. і становив, у середньому 144 ± 26,4 хв. Середній вік хворих склав 60 ± 2,1 років, 13 жінок і 18 чоловіків.

Результати та обговорення.

Ефективність ТЛТ оцінювалась за такими критеріями: зменшення або ліквідація больового синдрому, зниження сегменту ST, наявність реперфузійніх аритмій. Больовий синдром, як правило, знижувався поступово і повністю проходив через 30-60 хвилин після проведення ТЛТ. При цьому треба враховувати, що больовий синдром на момент введення стрептокінази був незначним, оскільки всім хворим попередньо вводилися наркотичні аналгетики.  

Потрібно відзначити, що при транспортуванні якість моніторування серцевого ритму не завжди задовільна, що може бути іноді причиною відсутності зафіксованих порушень ритму після проведення ТЛТ.

Відсутність реперфузійніх аритмій, об'єднана з відсутністю зниження сегменту ST і неповним зменшенням больового синдрому відміченого у 5 хворих, в тому числі в 2 випадках не зареєстровано зниження АТ, що дає привід вважати тромболітічну терапію неефективною в 2 (11,1%) випадках (в одному випадку вона проводилась при явищах кардіогенного шоку як терапія відчаю, пацієнт помер у присутності лікарів СКРБ) і, можливо, недостатньо ефективної ще в 3 (16,7%) випадках з 18 (таблиця 3). Статистична обробка не проводилась у зв'язку з незначною кількістю пацієнтів.

Зниження АТ спостерігалось у 13. Найбільш низькі цифри АТ після введення строкінази зафіксовані на рівні 60/40 мм рт. ст. (При цьому початковий АТ був 120 / 80 мм рт. ст.). В середньому АТ знижувався: систолічній на 28,6 і діастолічній на 17, 8 мм рт. ст. У більшості випадків, з метою попередження різкого зниження АТ, паралельно із строкіназою підключалась друге крапельниця, в яку, при необхідності, додавали дофамін.

Час від моменту виклику бригади швидкої медичної допомоги до моменту госпіталізації при проведенні тромболітічної терапії строкіназою на догоспітальному етапі збільшувався на 30 - 40 хв., що пов'язано з неможливістю титрування крапельного введення строкінази без інфузоматів під час транспортування хворого від місця виклику до салону санітарного автомобіля та під час перевезення до стаціонару. Внаслідок цього транспортування хворих у стаціонар здійснювалось після закінчення крапельного введення строкінази на місці виклику.

Ускладнення спостерігались в одного пацієнта у вигляді алергічної реакції за типом кропив'янки.

Висновки.

Застосування тромболізісу на догоспітальному етапі у м. Києві дозволяє скоротити середній час від моменту захворювання до початку тромболітічної терапії на 30-40 хв.

Препарат строкіназа може і повинен застосовуватися на догоспітальному етапі у хворих з гострим інфарктом міокарда у випадках неможливості доставки хворого в найкоротший термін у спеціалізований стаціонар для проведення більш ефективних заходів з відновлення прохідності інфарктзалежної коронарної артерії.