Долженко М.Н., д.мед.н., професор кафедри кардіології і функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

Термін гострий коронарний синдром (ГКС) об’єднує такі клінічні стани, як інфаркт міокарда (ІМ) і нестабільна стенокардія (НС), та з'явився у зв'язку з необхідністю вибирати лікувальну тактику до остаточного діагнозу перерахованих станів.

НС і ІМ є наслідком різного ступеня виразності тромбозу з надривом атеросклеротичної бляшки або ерозією ендотелія коронарної артерії і наступною дистальною тромбоемболією. Розрізняють дві основні форми ГКС: з підйомами або без підйомів сегмента ST. ГКС без підйому сегмента ST характеризується змінами на ЕКГ, що свідчать про гостру ішемію міокарда, але без підйомів сегмента ST, однак ЕКГ при вступі може бути і нормальною. При ГКС із поъемом сегмента ST надалі утворюються вогнища некрозу міокарда і розвивається частіше Q- ІМ, але може і не- Q- ІМ.

У більшості хворих, у яких хвороба починається як ГКС без підйому сегмента ST, не з'являються зубці Q і зрештою діагностується не- Q-ІМ . У свою чергу ГКС без підйому сегмента ST відрізняється від НС підвищенням рівнів маркерів некрозу міокарда, які при НС віддобуні. НС – гострий процес ішемії міокарда, вага і тривалість якого нодостатні для розвитку некрозу міокарда (рис1.).

 

 

Рис.1. Клінічний підрозділ гострого коронарного синдрому.

Враховуючи важливість даного питання Комітет Европейського суспільства кардіологів (ESC) по практичних рекомендаціях створив дві групи для підготовки Европейських рекомендацій з діагностики і лікуванню пацієнтів з ГКС із елевацією і без елевації сегмента ST, внаслідок того, що опубліковані в 1996 році рекомендації з водення хворих з інфарктом міокарда в епоху доказової модицини вже застаріли.

Отже, в офіційному виданні ESC – European Heart Journal (2002) – була опублікована оновлена родакція рекомендацій з водення хворих з ГКС без елевації сегмента ST, розроблена під головуванням Michel E. Bertrand (Франція), а в 2003 році – рекомендації з водення хворих з ГКС із елевацією сегмента ST, розроблені групою експертів під головуванням Frans Van de Werf (Belgium).

Однак, головною проблемою в кардіології є адаптація Рекомендацій ESC до сьогоднішніх реалій нашої дійсності - дотримання балансу між можливостями більшості лікувальних установ України і міжнародними, зокрема, Европейськими, стандартами. Рекомендації повинні служити стимулом до вдосконалювання діяльності лікувальних установ, а не фіксувати існуюче положення, внаслідок цього 16-17 травня в Києві відбулось засідання робочої групи по невідкладній кардіології Української спільноти кардіологів, де обговорювались Рекомендації Европейського кардіологічного суспільства, Американської колегії кардіологів і Американської асоціації серця по лікуванню ГКС і розроблені на їхній основі Національні рекомендації були затверджені на пленумі Інституту кардіології, присвяченому пам'яті академіка Н. Д. Стражеско АМН України наприкінці вересня 2005 року.

АНГІНОЗНИЙ СИНДРОМ

ГКС БЕЗ ПІДЙОМУ СЕГМЕНТА ST

Клінічна картина, яка повинна розцінюватися як ГКС без елевації сегмента ST, згідно рекомендацій ESC продставлено в таблиці1 .

Табл.1. Клінічна характеристика ангінозного напада у хворих з ГКС без елевації сегмента ST

Клінічні варіанти		Рекомендації ESC
Перший варіант		Стенокардія спокою тривалістю більш 20 хв
Другий варіант		Стенокардія напруги, яка не відзначалася раніше, не нижче III ф.к.
Третій варіант	Прогресування стенокардії (почастішання приступів, їх тривалості, зниження толерантності до навантаження з I по III клас)
Атиповий плин	У молодих пацієнтів (25-40 років), літніх пацієнтів (більше за 75 років), із цукровим діабетом, жінок.

Клінічний прояв атипового варіанта плину ГКС у хворих без елевації сегмента ST: біль в епігастрії, порушення травлення, біль, що пульсує, у грудній клітині, больовий синдром з ознаками характерними для ураження плеври.

ГКС ІЗ ПІДЙОМОМ СЕГМЕНТА ST

Діагностика болю в грудній клітині протягом 20 хвилин і більш, яка не купується нітрогліцерином з ірадіює в шию, нижню щелепу, ліву руку. В осіб літнього віку може переважати не больовий синдром, а слабість, задишка, втрата свідомості, блідість, пітливість, гіпотензія, низький пульсовий тиск, браді- або тахікардія, додатковий третій тон при аускультації, хрипи в базальних відділах легенів.

ЕКГ-ДІАГНОСТИКА

ГКС БЕЗ ПІДЙОМУ СЕГМЕНТА ST

ЕКГ-ознаки ГКС без елевації сегмента ST – зсув сегмента ST і зміни зубця T. Особливо велика імовірність цього синдрому при комбінації відповідної клінічної картини з депресіями сегмента ST, що перевищують 1 мм у двох суміжних відводеннях або більше, а також інверсією зубця Т>1 мм у відводеннях з переважним зубцем R (остання ознака менш специфічна). Повністю нормальна ЕКГ у хворих із симптомами, що змушують запідозрити ГКС, не виключає його наявності. Однак якщо під час сильного болю реєструється нормальна ЕКГ,то потрібно шукати інші можливі причини скарг хворого.

ГКС ІЗ ПІДЙОМОМ СЕГМЕНТА ST

• елевація сегмента SТ≥0,2 мВ у відводеннях V1-V3, або ≥ 0,1 мВ в інших відводеннях;

• депресія сегмента SТ або інверсія зубця Т. Клінично встановленим ГІМ може бути при наявності будь-якого зубця Q у відводеннях V1-V3, або зубця Q ≥0,03 с. у відводеннях І, аVL, avf, V4,V5 або V6.

• гостро виникла блокада лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ).

Рекомендується повторна реєстрація ЕКГ. Реєстрація відводень V7,V8. Показаний ЕКГ моніторинг для діагностики вітальних аритмій.

БІОХІМІЧНІ МАРКЕРИ УШКОДЖЕННЯ МІОКАРДА

ГКС БЕЗ ПІДЙОМУ СЕГ МЕНТА ST

У пацієнтів з ГКС без підйому сегмента ST серцеві тропоніни Т та I ,як маркери некрозу міокарда, більш специфічні і надійні, ніж КФК і її Мв-форми. Підвищений рівень тропонінів T або I відбиває некроз серцевого м'яза. При наявності інших ознак ішемії міокарда (загрудинний біль, зміни сегмента ST) таке підвищення вже відноситься до ГІМ. Тропоніни можуть залишатись підвищеними протягом 1–2 тижнів, що утрудняє діагностику повторного некрозу у хворих з нодавнім ГІМ. Визначення тропонінів дозволяє виявити ушкодження міокарда приблизно у третини хворих, що не мають підвищення МВ КФК. Для виявлення або виключення некрозу міокарда необхідні повторні аналізи крові і виміри протягом 6-12 год після вступу та після будь-якого епізоду сильного болю в грудній клітці.

ГКС C ПІДЙОМОМ СЕГ МЕНТА ST

У пацієнтів з ГКС із підйомом сегмента ST найбільш специфічними є серцеві тропоніни Т та I як маркери некрозу міокарда. Альтернативою є визначення Мв-ізоформи КФК, особливо при «завершеному» ІМ ( для верифікації реінфарктів).

АЛГОРИТМ ВОДЕННЯ ПАЦІЄНТІВ

ГКС БЕЗ ПІДЙОМУ СЕГ МЕНТА ST

• Реєстрація ЕКГ у спокої, почати тривале багатоканальне спостереження (моніторування) сегмента ST. При віддобуності такої можливості рекомендується часта реєстрація ЕКГ.

• Тропоніни Т та I повинні визначатись при вступі і вимірятись повторно через кожні 6-12 годин.

• Міоглобін або МВ-КФК рекомендується визначати при нодавній (менш 6 годин) появі симптомів ( як ранні маркери ГІМ) і у хворих з повторною ішемією після нодавнього (менш 2-х тижнів) ГІМ для виявлення його рецидиву.

Рівень доказів – А.

ГКС ІЗ ПІДЙОМОМ СЕГ МЕНТА ST

• Невідкладна допомога, яка включає ранню діагностику, ліквідацію больового синдрому, запобігання зупинки серця або лікування її.

• Перша допомога, яка містить у собі проводення реперфузійних заходів з метою обмеження зони некрозу, запобігання його розповсюдження, ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ), а також лікування таких ранніх ускладнень як серцева нодостатність (СН), шок, вітальні аритмії.

• Подальша допомога містить у собі запобігання пізніх ускладнень і лікування їх.

• Виявлення ступеня ризику і лікування, спрямоване на запобігання прогресування ІХС, розвитку реінфаркта, СН і смерті, тобто вторинна профілактика.

СТРАТИФІКАЦІЯ РИЗИКУ, НЕВІДКЛАДНІ ЗАХОДИ, ЛІКУВАННЯ РАННІХ УСКЛАДНЕНЬ

ГКС БЕЗ ПІДЙОМУ СЕГ МЕНТА ST

Ризик смерті і розвитку Q-ГІМ збільшується з віком. З підвищеним ризиком цих подій пов'язані: чоловіча стать, важка і довгостроково існуюча стенокардія, що перодує, раніше перенесений ІМ, наявність порушень функції ЛШ, СН, а також гіпертонія і цукровий діабет. Більшість гарно відомих факторів ризику ІХС також є ознаками поганого прогнозу.

Клінічні дані

Прогностично важливими є наявність стенокардії спокою і модикаментозне лікування, на тлі якого розвився ГКС.

ЕКГ У хворих з депресіями сегмента ST на ЕКГ ризик наступних ускладнень вище, ніж у хворих, у яких відзначаються тільки інверсії зубця Т. У свою чергу останні пов'язані з більшим ризиком ускладнень у порівнянні з нормальною ЕКГ.

Маркери ушкодження міокарда

У хворих з підвищеним рівнем серцевих тропонінів короткостроковий і віддалений прогноз менш сприятливий у порівнянні із хворими, що не мають такого підвищення. Ризик нових коронарних подій корелює зі ступенем підвищення тропоніна. Збільшення ризику, пов'язане з високим рівнем тропонінів, не залежить від інших факторів ризику, включаючи зміни ЕКГ. Виявлення хворих з підвищеним вмістом тропоніноів має значення для вибору методу лікування.

Маркери активності запального процесу

Основними маркерами запального процесу є підвищення рівня фібриногену і С-реактивного білка, хоча ці дані нодостатньо доводені (TIMI-III, FRISC)

Тропонин Т та рівень С-реактивного білка є незалежними факторами ризику, але в комбінації з іншими клінічними маркерами.

Підвищення рівня натрійуретичного пептиду (ВNP) і інтерлейкіна-6 (IL-6) є маркерами коротко-і довгострокового прогнозу смертності.

Розчинні внутрішньоклітинні адгезивні молекули (sicam-1) і інтерлейкін-6 вимагають детального вивчення для з'ясування патогенезу ГКС.

Маркери тромбоутворення

У деяких дослідженнях був виявлений тісний зв'язок між збільшенням продукції тромбіну і несприятливим прогнозом НС. Збільшення концентрації РАI-1 пов'язане з підвищенням ризику розвитку ГКС у хворих. Що вижили після ГІМ. Збільшення концентрації D-димера спостерігалося при НС і ГІМ.

Ехокардіографія Дозволяє оцінити стан систолічної функції лівого шлуночка, зниження якої має важливе прогностичне значення. Під час ішемії міокарда можуть бути виявлений локальний гіпокінез або акінез стінки лівого шлуночка, поширеність яких також має певне значення для прогнозу.

Навантажувальні тести перод випискою Стрес – тест після стабілізації стану хворого і перод випискою дозволяє підтвердити діагноз ІХС і оцінити подальший ризик її ускладнень. Деякі хворі не можуть виконати навантажувальні тести, і це саме по собі пов'язане з поганим прогнозом.

Коронарографія Надає інформацію про наявність стенозуючих змін коронарних артерій і їх вагу. Пацієнти із багатосудинною поразкою і хворі зі стенозом стовбура лівої коронарної артерії мають більш високий ризик серйозних ускладнень захворювання. Ангіографічна оцінка ступеня і локалізації стенозу, що викликав погіршення, так само як і інших стенозів, є необхідною у випадку, якщо планується перкутанна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ПТКА) або операція шунтування коронарних артерій (АКШ). Найбільший ризик пов'язаний з наявністю дефектів наповнення, що вказують на внутрішньокоронарний тромб.

ГКС ІЗ ПІДЙОМОМ СЕГ МЕНТА ST

Невідкладна допомога

Лікування больового синдрому, задишки і занепокоєння

• Рекомендується внутрішньовенне (в/в) вводення опіатів, звичайно морфію в дозі 4 - 8 мг, з подальшим вводенням по 2 мг через кожні 5 хв до повного купування болю. Внутрішньом'язеве вводення цих препаратів не рекомендується. До побічних ефектів відносять нудоту, блювоту (протиблювотні препарати вводити одночасно з морфієм), гіпотензія, брадікардія (нейтралізувати – атропіном), пригнічення дихання (застосовувати налоксон).

• При нодостатній ефективності наркотичних анальгетиків застосовувати в/в нітрати і бета-адреноблокатори.

• Кисень (2-4 л/хв через маску або носовий катетер) додають при наявності задишки, СН або шоку (обов'язковий контроль над сатурацією кисню).

• Занепокоєння – звичайна реакція на біль, купується транквілізаторами.

Первинна допомога на догоспитальному або ранньому госпітальному етапі.

Реваскуляризація міокарда

Пацієнтам із клінічними ознаками ГІМ із стійкою елевацією сегмента ST або гострою блокадою ЛНПГ при віддобуності протипоказань необхідно робити фармакологічну або механічну реперфузию.

Фібринолітична терапія.

При наявності можливості тромболітичної терапії (ТЛТ) - рекомендується проводити на догоспитальному етапі. Ціль – ініціація фібриноліза протягом 90 хв від моменту його початку або 30 хв після госпіталізації.

ТЛТ не проводять, якщо від моменту ангінозного нападу пройшло більш 12 годин за винятком продовження нападів ішемії. (біль, подйом сегмента ST). Пацієнтам літнього віку ТЛТ проводять при віддобуності можливості виконати механічну реперфузію.

Протипоказання до проводення ТЛТ

Абсолютні:

- Геморагічний інсульт або інсульт невідомого походження незалежно від давнини виникнення;

- ішемічний інсульт протягом останніх 6 місяців;

- травма або новоутворення ЦНС;

- важка травма, операція або травма голови ( протягом останніх 3-х тижнів);

- шлунково-кишкова кровотеча в протягом останнього місяця;

- патологія системи згортання крові зі схильністю до кровотеч;

- розшаровуюча аневризма аорти. Відносні:

- Транзиторні ішемічні атаки протягом останніх 6 міс.

- терапія непрямими антикоагулянтами;

- вагітність або 1 тиждень після пологів;

- пункція судин, які не можна стиснути;

- травматична реанімація;

- рефрактерна артеріальна гіпертензія (систолічний АТ більший за 180 мм рт. ст.);

-важкі захворювання печінки;

- інфекційний ендокардит;

- виразка шлунка в ст. загострення .

У випадку реоклюзії або реінфаркта з подйомом сегмента ST ТЛТ проводять при неможливості проводення механічної реперфузії. Стрептокіназу і аністреплазу повторно не вводять, внаслідок того, що антитіла до стрептокінази зберігаються протягом 10 років.

Супутня антикоагулянтна і антитромбоцитарна терапія.

Аспірин призначають всім пацієнтам при віддобуності протипоказань. Першу дозу 150-325 мг необхідно розжувати, потім призначають препарат по 75-160 мг щодня.

Гепарин широко використовується під час ТЛТ і після її проводення.

Схема вводення: в/в болюс 60 од/кг, але не більш 4000 од.; потім в/в крапельно інфузія 12 од./кг протягом 24-48 година, максимально 1000 од./рік., під контролем частково активованого тромбопластинового часу (ЧАТВ) (цільовий рівень - 50-70 с). ЧАТВ визначають через 3, 6, 12 і 24 година від початку лікування. Підвищення ЧАТВ більш 70 с асоціюється з підвищенням смертності, частотою кровотеч і реінфарктів.

Низькомолекулярний гепарин (НМГ) має переваги перед нефракціонованим і не вимагає контролю АЧТВ. Це переважно стосується еноксіпарина і дельтапарина.

Коронарна реваскуляризація ендоваскулярними і хірургічними методами: черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) і аорто-коронарне шунтування (АКШ) розглядаються в розділі коронарної реперфузії.

Лікування ранніх ускладнень

Серцева недостатність. (СН). ЛШ нодостатність у гострий період асоціюється з несприятливим найближчим і віддаленим прогнозом. Клінічні ознаки: задишка, тахікардія, додатковий III тон серця і хрипи в легенях. Дослідження: моніторинг ЕКГ, визначення електоролітного балансу, діагностика можливої клапанної дисфункції і супутньої легеневої патології. Застій у легенях діагностують за допомогою рентгена. ЕХО-КГ використовують для оцінки ступеня ураження міокарда, функції шлуночків, виявлення мітральної регургітації, розрива міжшлуночкової перетинки. Ступінь СН оцінюють по класифікації T.Killip.

Легка і середньотяжка СН.

• Кисень, контроль сатурації крові.

• Діуретики. ( 20-40 мг фуросеміда вводять повільно в/в через кожні 1-4 годину ( при необхідності).

• В/в або таблетовані нітрати при віддобуності ефекту від діуретиків. Дозу контролюють за допомогою моніторингу АТ.

• Інгібітори АПФ призначають протягом перших 48 годин при віддобуності гіпотензії, гіповолемії, ниркової нодостатності.

Важка СН

• Кисень і діуретики як при легкому ступені СН.

• Нітрогліцерин в/в крапельно, починаючи з 0,25 мг/кг/хв. Дозу збільшують через кожні 5 хв, поки АТ не знизиться на 15 мм рт.ст. або не досягнеться 90 мм рт. ст. За допомогою плаваючого катетера контролюють тиск заклинювання легеневої артерії (ТЗЛА), яке повинно бути не меншим за 20 мм рт ст., серцевий індекс більший за 2 л/хв/м2.

• Допамін у дозі 2,5-5,0 мкг/кг/хв.

• Добутамін (початкова доза 2,5 мкг/кг/хв, яку поступово збільшують із 5-10 хв інтервалом або до досягнення гемодинамічного ефекту.

• Контроль рівня газів у крові.

Кардиогеный шок (КШ).

КШ — це клінічний стан, який характеризується САД меншим за 90 мм рт. ст., тиск наповнення ЛШ більший 20 мм рт. ст. або СІ менше 1,8 л/хв/м2. Шок розвивається навіть тоді, коли для підтримки САД більшим за 90 мм рт. ст. і СІ більш 1,8 л/хв/м2 необхідна в/в інфузія інотропних препаратів або балонна контроапульсація. Рання ТЛТ сприяє зниженню частоти розвитку КШ. Клінічно визначається ознаки різкого зниження перфузії тканин, олігурію, низький пульсовий тиск, набряк легенів.

КШ найчастіше виявляється при ураженні ЛШ, але може бути виявлений і при гемо динамічно значущим ГІМ правого шлуночка.

Важливе значення для виявлення патогенезу КШ має Допплер-ЕХОкг.

Гемодинамічний моніторинг за допомогою „плаваючого” катетера у легеневій артерії. Ціль - ДЗЛА 15 мм рт. ст. і підвищення СІ більш 2,0 л/хв/м2.

Лікування кардіогенного шоку.

• Оксігенотерапія

• Штучна вентиляція легенів.

• Добутамін (2,5-5,0 мкг/кг/хв) з метою поліпшення ниркового кровотока

• Добутамін у дозі 5-10 мкг/кг/хв.

• Корекція ацидозу дуже важлива, тому що катехоламіни в кислому середовищі мало ефективні.

Внутрішньоаортальний балон рекомендують як крок до невідкладного ЧКВ. ЧКВ може бути «рятівним», застосовують на ранній стадії КШ, при втраті часу- необхідно проводити ТЛТ.

Лікування КШ при ГІМ правого шлуночка (ПШ) лікування починають із перевантаження ПШ рідиною - 200 мл за 10 хв. Діуретики і периферічні вазодилятатори протипоказані (опіоіди, нітрати, інгібітори АПФ).

Показане первинне ЧКВ.

Аритмії і їх ускладнення.

Шлуночкові аритмії.

Нестійка ШТ може добре переноситись і не обов'язково вимагає лікування. Пролонговані епізоди можуть перейти в ШТ і бути причиною артеріальної гіпотензії і СН. Лікування:

• Бета-адреноблокатори є препаратами першої лінії при віддобуності протипоказань.

• Лідокаін при високому ризику повторної ФШ. Перша доза 1мг/кг вводять в/в, потім повторно через кожні 8-10 хв в/в (до сумарной дози 4 мг/кг), або проводять тривалу інфузію (1 — 3 мг/хв).

• Аміодарон в/в (5мг/кг протягом першої години, потім -900-1200 мг/добу), особливо при повторної ШТ, при необхідності кардіоверсія (при ФШ). Електричну кардіоверсію проводять при стійкою ШТ, що супроводжується гемодинамічними порушеннями.

• Удар у перекардіальну область рекомендується при неможливості проведення електричної кардіоверсії.

N.B! Важливо розрізняти дійсну ШТ і прискорений ідіовентрікулярній ритм, який виникає під час реперфузяї я не погіршує прогноз.

При ФШ невідкладну електричну дефібриляцію і наступну інтенсивну терапію проводять згідно з Міжнародними рекомендаціями по серцево-легеневій реанімації 2000 р.

Суправентрикулярні аритмії.

Фібриляція передсердь (ФП) спостерігаються в 15-20 % випадків ГІМ, звичайно триває кілька годин і проходить спонтанно не вимагаючи спеціального лікування.

• Бета-адреноблокатори і дигоксин ефективні для сповільнення ритму.

• Аміодарон - для відновлення ритму.

• Електрична кардіоверсія виконується за життєвими показниками.

Інші суправентрикулярні тахікардії часто самостійно проходять, при необхідності для їх купування застосовують бета-адреноблокатори, верапаміл – не рекомендується. Електрична кардіоверсія виконується при поганій переносимості аритмії.

Синусові брадікардії і серцеві блокади.

При нижньому ГІМ часто спостерігаються в перші години. Іноді виникає після введення опіоідів. У випадку важкої гіпотензії:

• Атропін в/в (починати з дози 0,3-0,5 мг, при необхідності можна вводити повторно до загальної дози 1,5-2 мг.)

• ЕКС при відсутності ефекту від медикаментозного лікування.

Перший ступінь АV-блокади – не вимагає лікування.

Перший тип АV-блокади другого ступеня (Мобіц 1) – при необхідності атропін, при неефективності – тимчасовий ЕКС.

Другий тип АV-блокади другого ступеня (Мобіц 2) і повна АV-блокада – встановлення тимчасового ЕКС, особливо якщо брадикардія призводить до артеріальної гіпотензії і СН.

Розвиток блокади ніжки п.Гіса або двопучкової блокади може призвести до розвитку повної АV-блокади і СН, надалі – асистолії і вимагає розв'язку питання про превентивне введення ендокардіального електрода.

МОДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ ГКС

ГКС БЕЗ ПІДЙОМУ СЕГМЕНТА ST

Антиішемічні препарати Бета-адреноблокатор У всіх хворих з ГКС при відсутності протипоказань рекомендується застосовувати бета-блокатори, найкращім є в/в введення при моніторуванні ЕКГ (рівень доказів В). Немає переваг у якого-небудь бета-блокатора.

Ціль - досягнення частоти серцевих скорочень 50–60 уд/хв.

Нітрати Застосування нітратів є симптоматичним втручанням. У хворих з епізодами ішемії міокарда (і/або коронарному болю), що зберігаються, доцільне застосування нітратів внутрішньовенно (рівень доказів З). Дозу слід поступово збільшувати (“титрувати”) до зникнення симптомів або появи побічних ефектів ( головному болю або гіпотензії). Слід пам'ятати про те, що тривале застосування нітратів може призвести до звикання. У міру усунення симптомів, внутрішньовенне введення нітратів слід замінити прийманням їх всеродину або накожно, забезпечуючи при цьому деякий безнітратний інтервал.

Антагоністи кальцію Препарати цього класу, так само як і нітрати, не запобігають розвитку гострого ІМ і не знижують ризик смерті. Але дигідропіридинові антагоністи кальцію (дилтіазем і верапаміл) використовуються для лікування хворих, що мають протипоказання до бета-блокаторів і у хворих з варіантною (вазоспастичною) стенокардією (рівень доказів С). Дигідропіридини можуть сприяти усуненню симптомів у хворих, що вже одержують бета-блокатори і нітрати, однак без супутньої терапії бета-блокаторами ці засоби застосовувати не слід. Антагоністи кальцію протипоказані хворим зі значними порушеннями скорочувальної функції лівого шлуночка або атріовентрикулярного проводення.

Антитромбінові препарати. Основна роль у походженні ГКС належить внутрішньокоронарному тромбозу. Коронарний тромб складається з фібрину і тромбоцитів. Відповідно, зменшують тромбоутворення препарати інгібітору тромбіну- гепарину: прямі - гірудин і непрямі - нефракціонованого (НФГ) або низькомолекулярного(НМГ), і антитромбоцитарні агенти (аспірин, тієнопіридини, блокаторы рецепторів глікопротеінів IIb/IIIa).

Гепарини: НФГ і НМГ НФГ. Методом контролю терапії НФГ є визначення активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТВ). Підтримка терапевтичної концентрації гепарину в крові утруднене насамперед через непередбачене зв'язування його з білками плазми крові. НМГ мають ряд відмінностей від НФГ, що обумовлюють відносну простоту їх практичного застосування. НМГ характеризуються більш перодбачуваним антикоагулянтним ефектом. Ці препарати можна вводити підшкірно, дозуючи їх по масі тіла хворого і не проводячи лабораторний контроль. Є дані, що свідчать про деякі переваги НМГ еноксапарина перод НФГ у гостру фазу хвороби. Випробування інших НМГ (дальтепарин і надропарин) продемонстрували ефективність і безпеку, подібну за ефективність і безпеку НФГ.

Таким чином, введення НМГ ( протягом 2–8 добу) щонайменше так само ефективно, як і застосування НФГ. Використовувати НМГ на практиці значно зручніше через простоту введення і відсутність необхідності в постійному лабораторному контролі. Продовження введення НМГ після 8 доби у серодньому не призводить до підвищення ефективності лікування.

ТЛТ терапія не показана хворим з ГКС без підйому сегмента ST.

Антитромботические препарати. Аспірин Ацетилсаліцилова кислота ( АСК) інгібує циклооксігеназу-1 і блокує утворення тромбоксана А2. Таким чином, пригнічується агрегація тромбоцитів, індукована через цей шлях. Доводено, що АСК у дозах від 75 до 325 мг/добу значно знижує частоту випадків смерті і ІМ у хворих НС. При продовженні приймання АСК після стабілізації стану хворих досягається віддалений позитивний профілактичний ефект. АСК зрідка здатна викликати такі явища, як алергія, активна пептична виразка, місцева кровотеча або геморагічні діатези. Лікування АСК рекомендується всім хворим з підозрою на ГКС при відсутності явних протипоказань.

Антагоністи рецепторів до аденозиндифосфату: тієнопіридини Похідні тієнопіридина тиклопідин і клопідогрель – антагоністи аденозиндифосфата. Їхня дія наступає повільніше, ніж дія аспірину. Тому на початку лікування використовуються однократні ударні (навантажувальні) дози препаратів. Тиклопідин доцільно використовувати в лікуванні хворих, у яких з якихось причин не може бути застосований аспірин. Однак часта непереносимість і самих цих ліків через шлунково-кишкові розлади або алергійні реакції. Крім того, можлива поява нейтро- і тромбоцитопенії, що робить обов'язковим спостереження за числом лейкоцитів і тромбоцитів. Клопідогрель має значно менше побічних ефектів, чим тиклопідин. Механізми антитромбоцитарної дії тіеєнопіридинів і аспірину різні, тому доцільно комбінування цих засобів. У рандомізованому випробуванні CURE отримані вказівки на більшу ефективність тривалого застосування ( до 1 року) комбінації клопідогреля і АСК, початого в перші 24 год ГКС без підйому сегмента ST, у порівнянні із прийманням одного АСК відносно поперодження ускладнень ІХС (випадки серцево-судинної смерті, ІМ і інсульти). Переваги комбінації АСК + клопідогрель проявлялись вже протягом першої доби застосування. Відповідно, бажано використовувати комбінацію АСК і клопідогреля із самого початку лікування хворого з ГКС, якщо не перодбачається термінова операція коронарного шунтування (КШ). Перша (“навантажувальна”) доза клопідогреля – 300 мг, наступні – 75 мг 1 раз у добу, а АСК < 100 мг

Блокаторы GP IIb/IIIa тромбоцитів Активовані глікопротеінові IIb/IIIa рецептори тромбоцитів зв'язуються з фібриногеном, утворюючи з'єднання між тромбоцитами і приводячи до формування тромбоцитарного тромбу. Блокатори цих рецепторів можуть запобігати утворенню таких з'єднань. Клінічні випробування показали, що блокатори GP IIb/IIIa (особливо абциксімаб) високоефективні при короткочасному внутрішньовенному введенні у хворих, що зазнають процедури ЧКВ. Використання інфузії тирофібана або ептифібатида в додавання до введення гепарину є доцільним у хворих з високим ризиком ускладнень, навіть якщо в комплексному лікуванні в гострому періоді захворювання не перодбачається використання ЧКВ.

Антагоністи GP IIb/IIIa тромбоцитів і НМГ Останнім часом з'явилися дані, що свідчать про безпеку і ефективность комбінування цих засобів ( зокрема, тирофібана) із НМГ.

Непрямі антикоагулянти при ГКС Існують дані, що вказують на здатність непрямих антикоагулянтів доповнити ефект АСК у хворих як у перші 48 год, так і при тривалому лікуванні після стабілізації стану, причому використана терапія помірної інтенсивності (міжнародне нормалізаційне відношення – МНО – 2,0–2,5) виявилася цілком безпечною. Це, зокрема, слід використовувати у випадках, коли в конкретного хворого застосування тільки АСК є нодостатнім, але по якихось (наприклад, економічним) причинам не може бути використаний клопідогрель. Під час застосування непрямих антикоагулянтів необхідне здійснення протягом тривалого часу висококваліфікованого регулярного контролю МНО.

ГКС ІЗ ПІДЙОМОМ СЕГМЕНТА ST

У гострій фазі ГІМ: Враховуючи докладний опис клінічної ефективності лікарських препаратів вище, обмежимося уточненням доцільності застосування медикаментозної терапії на основі доказової медицини в таблиці 2 і 3.

Рекомендації	Клас	Рівень доказів
Аспірин: 150-325 (таблетована форма, розчинна в шлунку)	I	А
Бета-блокатори в/в ( для всіх пацієнтів без протипоказань)	IIb	A
Інгібітори АПФ (у перший день для всіх, хто не має протипоказань) Для пацієнтів високого ризику	IIa I	A A
Нітрати	IIb	A
Антагоністи кальцію	III	B
Магнезія	III	A
Лідокаін	III	B
Глюкозо-калієво-інсулінова суміш	Дослідження триває

Таким чином, у гострій фазі ГІМ рекомендується призначати всім хворим без протипоказань аспірин, в/в введення бета-адреноблокаторів, інгібітори АПФ, нітрати. Не рекомендується застосування антагоністів кальцію, магнезії без особливих показань, лідокаіна із профілактичною метою. Триває дослідження доцільності застосування ГІК.

Вторинна профілактика після ГІМ:

Рекомендації	Клас	Рівень
Відмова від паління	I	C
Оптимальний рівень глікемії при цукровому діабеті	I	B
Контроль АТ при артеріальній гіпертензії	I	C
Серодземноморська дієта	I	B
Приймання харчових добавок, які містять у риб'ячому жирі 1г ω-3 поліненасичених жирних кислот.	I	B
Аспирин (75-160 мг/добу)	I	A
При неможливості приймання аспірину (нетолерантність) - клопідогрель	IIb	C
Пероральні антикоагулянти	IIa	B
Бета-блокатори перорально (всім пацієнтам, у яких немає протипоказань)	I	A
Продовження приймання інгібіторів АПФ, призначених у перший день ГІМ	I	A
Статини: якщо незважаючи на серодземноморську дієту не досягнуться рівень ЗХС нижче 4,9 ммоль/л і\або рівень ХС ЛПНЩ нижче, ніж 2,97 ммоль/л	I	A
Фібрати: якщо рівень ХС ЛПВЩ нижче, ніж 1,04 ммоль/л, ТГ вище, ніж 7,7 ммоль/л	IIa	A
Антагоністи кальцію (дилтіазем або верапаміл) при протипоказаннях до бета-блокаторів і відсутності СН	IIb	B
Нітрати при відсутності стенокардії	III	A

 

Таким чином, хворим після ГІМ для вторинної профілактики рекомендується регулярне приймання аспірину, інгібіторів АПФ, бета-блокаторів і статинів, застосування немедикаментозної профілактики також має істотне значення (серодземноморська дієта, ω-3 поліненасичені жирні кислоти, контроль над рівнем цукру в крові, контроль АТ), своє значення має застосування фібратів, пероральних антикоагулянтів і антагоністів кальцію. Рутинне застосування нітратів є нодоцільним.

КОРОНАРНА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦІЯ

ГКС БЕЗ ПІДЙОМУ СЕГМЕНТА ST

ЧКВ або обхідне АКШ виконується для лікування повторюваної (рецидивуючої) ішемії і для запобігання ІМ і смерті. Вибір методу реваскуляризації міокарда визначається ступенем і поширеністю стенозування коронарних артерій, ангіографічними характеристиками стенозів. Крім того, необхідно враховувати можливості і досвід установи в проводенні як планових, так і екстрених процедур.

Коронароангіографія

Коронарографія виконується для виявлення, визначення ступеня виразності атеросклеротичної поразки коронарних артерій і ухвалення рішення про проводення інвазивного втручання. У гострому періоді захворювання коронарографія показана тільки при наявності всіх умов для проведення інвазивних втручань на коронарних артеріях (ЧКВ або АКШ).

ЧКВ. Стенты

Застосування стентів, антагоністів GP IIb/IIIa тромбоцитів і тієнопіридинів поліпшили результати ЧКВ у хворих з ГКС без підйому сегмента ST. Смертність, пов'язана із ЧКВ, в установах з більшим об'ємом виконуваних процедур повинна бути низькою. Імплантація стента при нестабільній ІХС може сприяти механічній стабілізації атеросклеротичної бляшки, що розірвалась, у місці звуження. У випробуваннях, у яких були продемонстровані переваги ранньої інвазивної стратегії лікування ГКС без підйому сегмента ST у порівнянні з ранньою консервативною, дуже часто (не менш чим в 80–85% процедур ЧКВ) використовувались стенти. Тому їх результати слід відносити тільки до практики установ з не меншою часткою стентування при термінових ЧКВ. Після імплантації стента хворі повинні приймати АСК і протягом місяця – обов'язково тиклопідин або клопідогрель. Комбінація АСК плюс клопідогрель краще переноситься і більш безпечна. Вважається, що після ЧКВ клопідогрель доцільно додавати до АСК протягом більш тривалого часу ( до 1 року).

У якості антитромботичного агента при ЧКВ традиційно використовується НФГ, дозування якого в цьому випадку контролюється визначенням АЧТВ. Збільшує безпеку і ефективність процедур одночасне використання інфузії блокаторов GP IIb/IIIa (абциксімаб, тирофібан, ептифібатид) дані, що нагромадились останнім часом, свідчать про можливість застосування під час ЧКВ замість НФГ НМГ (вивчались щодо цього дальтепарин і еноксапарин).

Показання до ЧКВ і АКШ

Хворим з ураженням однієї судини, як правило, слід проводити ЧКВ, бажано з установкою стента на тлі введення блокаторов GP IIb/IIIa. Хірургічне втручання в таких хворих доцільно, якщо анатомія коронарних артерій (виражена ізвитість або зігнутість судин) не дозволяє провести безпечну ЧКВ. Хворим з ураженням стовбура лівої коронарної артерії або трехсудинним ураженням, особливо при порушеній функції ЛШ, показане АКШ. У хворих із двосудинним ураженням (або трьохсудинним зі стенозом, що підходять для імплантації стентів) перевага АКШ або ЧКВ оцінюється індивідуально.

Порівняння ефективності інвазивного і медикаментозного лікування У хворих з ГКС без підйому сегмента ST з високим і помірним ризиком ускладнень використання інвазивних втручань після застосування протягом декількох днів сучасних антиішемічних і антитромботичних ліків (АСК і НМГ) у порівнянні з неінвазивним лікуванням супроводжується меншою смертністю, частотою ІМ, повторних епізодів ішемії і госпіталізацій. Застосування інвазивних втручань після медикаментозної стабілізації стану хворих дало кращі результати в порівнянні з ранньою інвазивною стратегією. Необхідно враховувати, що всі дані про переваги інвазивного лікування як після стабілізації стану хворих, так і при ранньому його застосуванні на тлі введення антагоніста GP IIb/IIIa рецепторів тромбоцитів, отримані в лікувальних установах з дуже великим об'ємом як планових, так і екстрених процедур.

ГКС ІЗ ПІДЙОМОМ СЕГМЕНТА ST

Черезшкірні коронарні втручання (ЧКВ).

При виконанні ЧКВ у плині перших годин ГІМ розділяють на

- первинні ЧКВ

- ЧКВ у комбінації з фармакологічної реперфузією

- „рятівні” ЧКВ після не ефективної модикаментозної реперфузії

Первинне ЧКВ є ангіопластика і/або стентування без поперодньої ТЛТ, повинне бути виконане протягом 90 хвилин після першого контакту пацієнта з медперсоналом.

Первинне ЧКВ ефективно в забезпеченні прохідності інфарктзалежної коронарної артерії, знижує ризик кровотечі в порівнянні із ТЛТ, поліпшує функцію ЛШ і наслідку ГІМ. Планове коронарне стентування в пацієнтів з ГІМ зменшує потребу в реваскуляризації, але не супроводжується значним зниженням смертності або частоти реінфарктів у порівнянні з первинною ангіопластикою.

Пацієнтам із протипоказаннями до ТЛТ, які належать до категорії високого ризику -доцільно виконувати первинне ЧКВ, яке є методом вибору для пацієнтів з кардіогенним шоком.

Планове ЧКВ відразу після ТЛТ із метою збільшення репепрфузії і зменшення ризику реоклюзії в ранніх дослідженнях [34] асоціювалось зі збільшенням ризику ускладнень і смерті. Нагромадження досвіду, застосування стентів, антитромботичних препаратів ( блокатори рецептрів GР IIb/IIIa і тієнопіридинів) дає можливість проводити ЧКВ після ТЛТ успішно і безпечно, хоча клінічна ефективність такого підходу поки перебуває на етапі вивчення.

«Рятівним» називають ЧКВ, виконане на коронарній артерії, яка залишилася „закритою” після ТЛТ.

Антагоністи рецепторів Gp IIb/IIIa і раннє ЧКВ.

Абсиксімаб поліпшує безпосеродні клінічні наслідки первинної ангіопластики (смерть, рецидив ГІМ, ургентна реваскуляризація інфарктзалежної коронарної артерії) і зменшує потребу в ургентному стентуванні. Рекомендується для використання в плині первинної ангіопластики в комбінації з низькими дозами гепарину.

Аортокоронарне шунтування (АКШ).

Показанням до АКШ є безуспішність ЧКВ, раптова оклюзія коронарної артерії під час катетеризації, окремі випадки кардіогенного шоку або проведення втручань на відкритому серці.

Література.

1. Bertrand M. E. , Simoons M.L., Fox Keith A. Mangment of acute coronzry syndroms in patients presenting without persistent St-segment elevation. Eur.Heart J.- 2002. - N 23. - P. 1809-1840.

2. Van de Werf F., Ardissino D., Betriu A. Mangment of acute coronzry syndroms in patients presenting with persistent St-segment elevation. Eur.Heart J.- 2003. - N 24. - P. 28-66.