Статья № 52. За матеріалами постанови Американської асоціації серця разом із Товариством кардіологів по геріартрії „Гострий коронарний синдром у літніх людей.”. Частина II: Гострий коронарний синдром із підйомом сегмента ST)
Долженко М.Н.
Збільшення віку є важливим визначальним моментом у проведенні адекватного лікування у хворих з гострим коронарним синдромам (ГКС) з підйомом сегмента ST . Однак, на жаль, практика показує значне зниження частоти використання сучасних методів реваскуляризаційної терапії, що могло б підвищити виживаність і якість життя даної групи пацієнтів.
Представлене у 2007 році в журналі Circulation постанова Американської асоціації серця разом із Товариством кардіологів та геріатрів пропонують розглядати плин ГКС із підйомом сегмента ST у чотирьох вікових підгрупах:
<65, 65 - 74, 75 - 84, і 85 років.
Ціль даного постанови полягає в тому, щоб визначити можливості введення в практику лікування осіб літнього і старечого віку методи сучасної терапії ГКС, коли користь від їхнього проведення перевищує ризик. А якщо ні, то довести, що дані обмеження обґрунтовані і різнорідність старших вікових груп вимагає індивідуального підходу. Часто пацієнти літнього і старечого віку з ГКС із підйомом сегмента ST мають відносні і абсолютні протипоказання до репер фуізйним заходам, хоча їх проведення призводить до позитивних результатів в осіб до 85 років.
Ця постанова ґрунтується на даних трьох великих регістрів: Національний регістр інфаркту міокарда (NRMI), Глобальний регістр гострих коронарних подій (GRACE) і регістр CRUSADE, а також дані 5 досліджень ГКС без підйому сегмента ST (VIGOUR).
Які особливості плину ГКС із підйомом сегмента ST у літньому віці?
Характеристика пацієнтів літнього і старечого віку, що ухвалювали участь у дослідженнях.
Пацієнти 75 років віку становлять 14 % усіх пацієнтів у дослідженні VIGOUR і 28 % у дослідженнях GRACE і NRM I. На жаль, слід ураховувати, що є численні відмінності в плануванні досліджень і характеристиках пацієнтів, які брали участь у цих дослідженнях. При порівнянні досліджень ураховувався вік. Крім того, пацієнти літнього віку часто мали артеріальну гіпертенізю (АГ), переважно систолічну форму, інсульт в анамнеіз, підвищену ЧСС. Крім того, блокада лівої ніжки пучка Гіса спостерігалась більш ніж на 1\3 кардіограм серед пацієнтів 85 років віку . Однак, прогноз смертельного результату в дослідженні GUSTO-I при ГКС із підйомом сегмента ST виявився однаковим Але ця модель розглядає хронологічний вік і гострі події (ЧСС, АТ,, Killip клас, передній ІМ), але не робить і не може ( тому що всі пацієнти мали право на фібринолітичну терапію), розглядати інші вікові фактори, які можуть змінити ризик і переваги лікування.
Які клінічні ознаки характерні для пацієнтів старших вікових груп у гострий період ГІМ?
З характерних рис в осіб геронтологічного профілю з ГКС із підйомом сегмента ST слід зазначити часте виникнення блокади лівої ніжки пучка Гіса. Блокада лівої ніжки пучка Гіса спостерігалась у 5 % пацієнтів <65 років і в 33.8 % осіб 85 років віку. Крім того, пацієнти літнього і старечого віку часто мають нетипові ознаки. В NRMI, біль у грудній клітині спостерігалась в 89.9 % у пацієнтів з ГКС із підйомом сегмента ST до 65 років у порівнянні з 56.8 %в осіб 85 років віку. Зупинка серця відбулась в 11.7 % у пацієнтів з ГКС із підйомом сегмента ST до 65 років у порівнянні з 44.6 % в осіб 85 років віку. Таким чином, наявність нетипових ознак у гострому періоді ГКС у хворих літнього і старечого віку може утруднити постанову діагнозу, що підтверджується несвоєчасною діагностикою у пацієнтів до 65 років в 5 % випадків у порівнянні з 24 % в осіб 85 років .
На жаль, також характерна пізня госпіталізація осіб літнього віку, що перешкоджає своєчасному наданню кваліфікованої медичної допомоги.
Які реперфуізйні заходи проводились пацієнтам у даних дослідженнях?
У дослідженні NRMI трьом чвертям пацієнтам до 65 років була проведена тромболітична терапія (ТЛТ) (72 % з осіб <65 років віку), але ця кількість зменшилась пропорційно віку. У керівництвах рекомендується, проведення ТЛТ при відсутності протипоказань до 12 годин у пацієнтів з ГКС із підйомом сегмента ST. Однак, у регістрі GRACE в 30 % з ГКС із підйомом сегмента ST, що мають показання до проведення ТЛТ або перкутанної транслюмінальної коронарної ангіопластики (ПТКА), протягом 12 годин реперфуізйна терапія не була проведена. Найчастіше даний факт пояснювався пізньою госпіталізацією пацієнтів старших вікових груп ( 75 років ОR 2.63; 95 % CI, 2.04 до 3.38), Факторами, які призводили до затримки проведення реперфуізйних заходів також були жіноча стать, відсутність болю в грудній клітині важка серцева недостатність (СН).
Які причини низької частоти проведення ТЛТ у літньому і старечому віці?
Відомо, що до 9 % пацієнтів з ГКС із підйомом сегмента ST мають абсолютні протипоказання до ТЛТ. Відносні протипоказання - це неконтрольована АГ, інсульт, що передує, деменція, постійне приймання антикоагулянтів ( варфарин). Аналіз факторів, що перешкоджають проведенню тромболізіса в Канаді показав, що найчастіше основною причиною цього була відсутність критеріїв електрокардіограми (50% пацієнтів), пізня госпіталізація (19.4 %), і "інші" фактори (19.1 %), що включають «недіагностовану» кардіограму (10.6 %), вік (5.6 %), і протипоказання (6.9 %).[17] Аналіз літніх пацієнтів з ГКС із підйомом сегмента ST ( 89 років віку) також показав, що 22 % "протипоказань" до проведення ТЛТ ставилися до суб'єктивних даних пацієнтів [18 ], що слід ураховувати при оцінці ризику і переваг проведення реперфуізійної терапії в осіб даної вікової категорії.
Які результати проведення ТЛТ в осіб літнього і старечого віку?
Захворюваність і частота смертельних наслідків збільшується з віком у пацієнтів з ГКС підйомом сегмента ST [11,19] . Наприклад, у дослідженні GUSTO-I 30 денна смертність збільшилась в 10 раз від 3.0 % серед пацієнтів <65 років до 30.3 % серед осіб 85 років [11]. Крім того, із збільшенням віку частіше спостерігається інсульт або транзиторна ішемічна атака, але рідше, ніж смертельний результат. Наприклад, в GUSTO-I частота інсульту була <3 % серед пацієнтів 85 років віку. В осіб 75 років віку після проведення ТЛТ смерть відбулася від 25 % до 32 % випадків, тоді як інсульт усього лише від 2 % до 5 %. [20], хоча часто результат даної патології в цій віковій групі є фатальним.
Висока частота смертельних наслідків відбувається внаслідок виникнення електричної нестабільності міокарда і раннього ремоделювання міокарда у відповідь на ß-адренергічну стимуляцію [22, 24]. Зупинка серця і набряк легенів розвиваються більш, ніж у половини пацієнтів 75 років і 65 % пацієнтів 85 років віку. Шок (гіпотонія з гіпоперфузією) відбувається в > 10 % пацієнтів 75 років віку і, часто розвивається внаслідок розриву папілярного м'яза, а також дисфункції лівого шлуночка (ЛШ). [21,25,26] При проведенні розкриття в 706 літніх пацієнтів з ГКС із підйомом сегмента ST ( 75 років віку), розрив стінки ЛШ відбувся в 17.1 % випадків, при застосуванні ТЛТ у порівнянні з 4.9 %, тих хто одержав ПТКА і 7.9 %, кому не проводилися реперфузійні заходу зовсім. [20] . У такий спосіб проведення ТЛТ у літньому і старечому віці може призвести до несприятливих і необоротних наслідків. Поліпшення даної ситуації вимагає проведення подальших досліджень.
Реперфузія міокарда: тромболітична терапія або механічна реперфузія в осіб геронтологічного профілю?
Загальноприйняте, що пацієнти з ГКС із підйомом сегмента ST, яким показане проведення реперфузійних заходів, після їхнього проведення мають більш низький ризик смерті. У багатьох клінічних дослідженнях порівнювались клінічні ефекти проведення тромболізіса і ПТКА. [29,36,41] На жаль, у більшості досліджень виключалися пацієнти 75 років.
Тромболітична терапія.
Доведене, що проведення ТЛТ знижує смертність у порівнянні із плацебо в осіб літнього віку. Fibrinolytic Therapy Trialists’ Collaborative Group продемонструвала зниження смертності в осіб 75 років віку, чим в більш молодому віці. При проведенні ТЛТ пацієнтам протягом 24 годин і з будь-якими змінами на кардіограмі, включаючи депресію сегмента ST, при яких проведення ТЛТ протипоказане, було продемонстровано незначне відносне скорочення смертності на 4 %. Однак, повторний аналіз, при якому враховувались пацієнти тільки з підйомом сегмента ST і яким ТЛТ проводилася протягом 12 годин від початку приступу, продемонстрував істотне відносне скорочення смертності на 15 % (P=0.03) у пацієнтів 75 років [45]. Хоча відносне скорочення смертності в даній віковій групі було менше, ніж у більш молодих пацієнтів (<55 років віку), абсолютна перевага була в 3 рази більше, і даний клінічний ефект екстраполювали для осіб до < 85 років. [46]
При порівнянні ефективності ТЛТ без досягнення реперфузії [21,47, 51] у пацієнтів 65 літнього віку 30-денна смертність склала 13.5 % при проведенні ТЛТ, 13.0 % - при ПТКА, і 20.6 % без проведення реперфузії. [50] З іншої сторони в регістрах з довгостроковим спостереженням смертність була значно нижче серед літніх пацієнтів, що одержують ТЛТ, чим серед тих, які не одержували (OR 0.58 до 0.88) .[50,51], що підкреслює ефективність ТЛТ у літньому віці..
Відомо, що геморагічний і ішемічний інсульти - серйозні ускладнення ТЛТ, і їх кількість збільшується з віком. Однак, ці ускладнення досить рідкі (1.5 % у загальній когорті і 2.9 % в осіб >, 85 років віку) .11, хоча найчастіше геморагічний інсульт призводить до смертельного результату в літніх осіб, чому сприяють такі фактори як вага <70 кг, діастолічний АТ 95 мм, і недавні травми голови. Розвиток ішемічного інсульту пов'язаний з наявністю в пацієнта фібриляції передсердь, цукровим діабетом, що передує церебо-васкулярній патології [53] . У загальній популяції такі фактори ризику як вік, вага, підвищений АТ, попередній інсульт, чорна раса, жіноча стать і підвищені антикоагуляційні властивості крові із МНО 4 б і tpa - були також незалежними предикторами геморагічного інсульту при проведенні тромболізіса. [28,54,57]
Доцільне додавання до ТЛТ антитромбінових препаратів у літніх пацієнтів, що було показано в дослідженні ASSENT-3 PLUS, а також при патології нирок у дослідженні Extract-timi-[25.35.60] Також ефективне включення в терапію антитромбоцитарних препаратів (клопідогреля і аспірину) при проведенні ТЛТ [61 62]. Літній вік не є перешкодою для їхнього використання.
Застосування фондапаринукса в дослідженні OASIS-6 показало эфективность цього нового інгібітору фактору Xa у порівнянні із стандартною терапією в пацієнтів з ГКС із підйомом сегмента ST. Так, спостерігалося зниження 30- денної смертності або ІМ у пацієнтів, що одержують ТЛТ, але його застосування при ПТКА виявилося менш ефективним [63] . Найбільший ефект від застосування фондопаринукса був виявлений у пацієнтів старшої вікової групи ( 62 року ). У цьому випадку спостерігалося абсолютне скорочення ризику для первинної кінцевої крапки (2.7 % проти 0.5 %) поряд з більш низькою частотою кровотеч.
Слід зазначити відсутність зниження відносного ризику смертності при проведенні режиму « альтернативної дози», тобто комбінуванні зменшеної дози тромболітика при додаванні інгібіторів глікопротеіна IІb/IІІa, що не мало переваг у зниженні смертності, внаслідок збільшення у два рази частоти геморагічного інсульту в пацієнтів літнього віку. [.3 33 64.32 ]
Крім того, необхідно відзначити, що застосування низькомолекулярного гепарину має переваги перед нефракціонованим гепарином у літніх пацієнтів. Хоча і потрібно подальше вивчення ризику розвитку розриву міокарда і кровотеч у пацієнтів 85 років, тому що вони можуть відрізнятися від ускладнень, наявних у пацієнтів 75 - 84 років.
Порівняння ефективності ПТКА і тромболітичної терапії.
Тільки в декількох дослідженнях рівнялися результати первинної ПТКА і ТЛТ, у яких брали участь пацієнти старших вікових груп. Був зроблений висновок, що в даної категорії пацієнтів краще проведення первинної ПТКА, внаслідок зниження смертності і ІМ, хоча і очікувалося, що в пацієнтів геронтологічного профілю частіше буде спостерігатися ішемічний або геморагічний інсульт, що не підтвердилося на практиці [36, 6, 65] В дослідженні Gusto-iib також було підтверджене зниження 30-денної смертності при проведенні ПТКА в порівнянні із ТЛТ у старшій віковій групі ( 70 років віку; n=300) на відміну від пацієнтів DANAMI-2, де було показано істотне зниження 30- денної смертності, ІМ, або інсульту в літньому віці (> 63 року).[ 39.] Подібні результати були отримані в дослідженні TIMI.66. Перевага проведення ПТКА в порівнянні із ТЛТ у старшій віковій групі було отримано в трьох невеликих дослідженнях у пацієнтів з ГКС із підйомом сегмента ST.67.40, хоча і у невеликій підгрупі 80 років (n=131) не було отримано такого підтвердження.[68 ]
При проведенні метааналізу 10 досліджень із 1985 до 1995 року було виявлене зниження 30-денної смертності в пацієнтів після проведення ПТКА в порівнянні із ТЛТ ( 4.4 % проти 6.5 %; P=0.02) і інсульту (0.7 % проти 2.0 %; P=0.007) [.69]. В огляді 23 досліджень із тривалим спостереженням (6 - 18 місяців) також була підтверджена перевага ПТКА в зниженні смертності, реінфаркта, ішемічного і геморагічного інсульту [[41]. В метааналізі PCAT було об'єднано 11 рандомізованих досліджень у порівнянні результатів лікування за допомогою ПТКА і ТЛТ, проведених з 1989 до 1996 року (n=2635) .70 В цьому аналізі, також була показана перевага ПТКА в зниженні 30-денної смертності (13.3 % проти 23.6 %; P <0.05) серед пацієнтів літнього віку ( 70 років; n=640). Абсолютна перевага ПТКА спостерігалося в пацієнтів високого ризику, і, особливо слід зазначити, що був виявлений низький ризик розвитку геморагічного інсульту. (OR=0.34; P=0.009).
В PCAT-2 було включено 22 рандомізованих трайла, у яких була підтверджена перевага ПТКА перед ТЛТ, якщо пацієнт прибув через 2 години після розвитку приступу і якщо пацієнт був 65 літнього віку 71, хоча аналіз підгрупи показав, що смертність збільшувалася із зростанням віку від 1 % в 65 років до 6.9 % у пацієнтів 85 років віку.
Наведені дані підтверджують той факт, що ПТКА є ефективною стратегією в запобіганні реіфаркта імайбутньої операції аорто-коронарного шунтування.
Отже, при оцінці ризика реперфузійної терапії у хворих літнього і старечого віку переваги має ПТКА, але, слід пам'ятати, що це було доведено в невеликих дослідженнях, і є недостатньо даних щодо пацієнтів 80 років віку.
Найбільш високий ризик смерті спостерігається в пацієнтів при розвитку кардіогенного шоку або при госпіталізації пізніше 3-х годин від розвитку симптомів, що часто трапляється в пацієнтів літнього і старечого віку та особливо вимагає проведення інтервенційних втручань.
Медикаментозна терапія.
Застосування бета-адреноблокаторів.
Бета-адреноблокатори рекомендуються в режимі внутрішньовенного введення при тривалому ангінозному болю, а потім з переходом на приймання всередину при відсутності протипоказань [148285] . Слід зазначити, що найбільший ефект при застосуванні бета-адреноблокаторів саме спостерігається в пацієнтів літнього і старечого віку, аж до 23% скорочення смертності(P=0.0005) . [ 84,85]
Але, слід зазначити, що внутрішньовенні бета-блокатори необхідно призначати із обережністю, з урахуванням стану гемодинаміки і Killip класу. На жаль, у жодному великому рандомізованому дослідженні із застосуванні бета-блокаторів не були включені пацієнти , 75 років віку, але в декількох невеликих дослідженнях було показано, що довгострокова терапія бета-адреноблокаторами поліпшує виживаність у хворих після ГІМ до 90 років [82,9395 .96]
Інгібітори ангіотензин- ренінових рецепторів
У дослідженнях GISSI-3 і ISIS-4 отримане зменшення смертності при прийманні всередину лізиноприла і каптоприла протягом 24 годин після ГІМ і в невеликих дослідженнях - істотного скорочення смертності при прийманні цих препаратів протягом 42 і 35 днів[ 97,98 ]. Але серед пацієнтів 70 років віку в ISIS- 4, каптоприл не продемонстрував ніякого ефекту на зниження смертності 98. В GISSI-3 серед пацієнтів 70 років лізиноприл також не виявив впливу на смертність, але знизив комбінацію смерті, зупинки серця, і ліво-шлуночкової недостатності протягом 6 місяців (30.6 % проти 33.8 %; P=0.01) [.99] В дослідженні SMILE при вивченні зофеноприла в пацієнтів з попереднім ІМ, які не були кандидатами на тромболітичну терапію було зареєстровано 34%-ое скорочення смертельного результату або зупинки серця протягом 6 тижнів у порівнянні із групою плацебо 100, що особливо було виражено в пацієнтів , 65 років (абсолютне скорочення ризику, 5.2 % проти 1.6 %, відповідно), хоча це не було статистично суттєво.
Отже, було доведено, що тривале лікування інгібіторами АПФ після гострого ІМ зменшує смертність у пацієнтів із фракцією викиду ЛШ 40% або клінічно вираженої СН. 101, 102 В дослідженні SMILE терапія каптоприлом через 3 - 16 днів після початку ІМ була пов'язана з 23%-им скороченням смертності протягом 42 місяців серед пацієнтів 65 років (27.9 % проти 36.1 %; P=0.017) проти незначного 9%-ого скорочення смертності пацієнтів <65 років 101 В дослідженні AIRE терапія раміприлом через 2 - 10 днів після ГІМ у пацієнтів із клінічною зупинкою серця було пов'язане з 36%-им скороченням смертності серед пацієнтів 65 років проти незначного 2%-ого скорочення смертності серед пацієнтів <65 років 102 . Але, на жаль у жодному із цих досліджень не була зареєстрована істотна кількість пацієнтів 75 років. Однак, ретроспективний аналіз даних відносно 14 129 пацієнтів, які були 65 років і госпіталізованих з гострим ІМ показав, що застосування інгібіторів АПФ було пов'язане з істотним скороченням 1-літньої смертності серед пацієнтів 65 - 80 років, так само як і 80 літнього віку. [103]
Використання блокаторов рецептора ангіотензина II було вивчено в декількох дослідженнях при гострому ІМ. У дослідженні OPTIMAAL, пацієнти 50 років віку з гострим ІМ на тлі СН, Q-ГІМ, ФВ<35% або КДО > 65 мм були призначені каптоприл або лозартан протягом 10 днів після ГІМ. Середній вік був 67.4 років, 26.8 % пацієнтів були 75 роками віку, і 30 % пацієнтів мали non-Q-ГІМ. Протягом наступного періоду 2.7 років, смертність була незначно вище в групі лозартана, ніж в групі каптопріла (18.2 % проти 16.4 %; ОР 1.13; P=0.069)[ 104 ]
В дослідженні VALLIANT пацієнти з ГІМ, клінічної СН або зниженої ФВ ЛШ 105 протягом 2- років були рандомізовані в групи валсартана, каптопріла або комбінації цих препаратів. Зниження смертності спостерігалося 19.9 % у групі валсартана, 19.5 % - каптоприла, 19.3 % - у комбінації; P=NS), але побічні ефекти і припинення лікування були більш часті в групі пацієнтів, що одержують комбінацію цих препаратів. Дані субаналіза по вікових підгрупах демонстрували, що результати не відрізнялися при застосуванні каптопріла, валсартана або комбінації цих препаратів ні в якій віковій групі (<65, 65 - 74, 75 до 84, і 85 роках), хоча несприятливі події були більш часті в літньому віці. 106
На основі цих результатів був зроблений висновок про користь призначення інгібіторів АПФ або блокаторів рецептора ангіотензина ІІ у хворих із СН або зниженою ФВ ЛШ після ГІМ у літньому віці.
Блокада альдостерону
У дослідженні EPHESUS було продемонстрована ефективність блокатора альдостерону - еплеренона в пацієнтів із ЛШ недостатністю після ГІМ, застосування якого знизило смертність у популяції (відносний ризик, 0.83; 95 % CI, 0.72 до 0.94); що не було підтверджено для пацтентов 65 років. [ 107 ]Точно так само в підгрупі 75 років віку (n=1326) відносний ризик був 1.0 (P=NS) при лікуванні еплереноном у порівнянні із плацебо [108] через ризик розвитку гіперкаліємії при наявності кліренсу креатиніна - <50 мол/хвилини при якому ризик ускладнень перевищує користь у цій підгрупі.
Нітрати
В исследованияхGISSI-3 і ISIS-4 раннє призначення нітратів не поліпшувало результати в загальній популяції з ГІМ[ 98,99] Однак, серед пацієнтів , 70 років віку в GISSI-3, трансдермальний нітрогліцерин, призначуваний протягом 24 годин після початку розвитку ГІМ, значно знижував сукупну кінцеву крапку, що включає смерть, зупинку серця, або виражену ЛШ недостатність протягом 6-місяців на 12 % (30.9 % проти 33.5 %; P=0.04) [.99]
Отже, для пацієнтів літнього і старечого віку з поворотною ішемією міокарда, легеневою недостатністю або гіпертенізєю рекомендується застосування нітратів [15]Протипоказаннями є гіпотонія або інфаркт правого шлуночка.
Статини.
Рекомендації із зниження ЛПНЩ до цільового рівня <100 mg/dl є дійсними для будь-якого віку в пацієнтів з ГКС. [15], що підтверджується в дослідженні MIRACL [109]
У дослідженні PROVE-IT 110 аналіз показав ефективність аторвастатина, була найбільш виражена в пацієнтів з ГКС без підйому сегмента ST або нестабільною стенокардією в порівнянні з ГКС із підйомом сегмента ST. Досягнення цільового рівня ЛПНЩ <70 mg/dl після ГІМ було ще більш ефективно в запобіганні розвитку нестабільної стенокардії/смерті/ГІМ у наступні 2 року в пацієнтів 70 років віку в порівнянні з більш молодими. [111 ]
У дослідженні A-to-Z стадії Z ефективність застосування симвастатина в групі пацієнтів з ГКС, які одержували консервативну терапію, лише незначно поступилася ефективності проведення інтенсивної терапії. серед пацієнтів 65 років віку.[112] Однак, жодне із цих досліджень не були включені пацієнти 75 років
Дослідження із вторинної профілактики ІХС, такі як CARE, 4S, LIPID також доводять ефективність гіполіпідемічної терапії після ГІМ.[113, 115], хоча в ці дослідження і не були включені пацієнти 75 років (4S верхня вікова межа 69 років), вони демонструють ефективність статинів у більш „молодого” літнього віку [116,117]
У дослідженні HPS при порівнянні симвастатина із плацебо в пацієнтів (52 % 65 років віку; верхня вікова межа, 80 років) [.118], у групі високого ризику 70 років спостерігалось подібне абсолютне скорочення ризику із симвастатином як у пацієнтів <65 років (5.1 % проти 5.2 %).
У дослідженні PROSPER при порівнянні правастатина із плацебо в пацієнтів 70 років було продемонстровано 15%-ое відносне і абсолютне скорочення ризику на 2.1 % смерті або ІМ протягом 3.2 років [119,120 ]
Особливе значення в літньому і старечому віці здобувають плейотропні ефекти статинів при їхньому впливі на ендотелій. [111], хоча жодне із цих досліджень не мало необхідних масштабів вивчення ефективності статинів в осіб геронтологічного профілю, але накопичені дані підтверджують ефективність застосування статинів у літньому і старечому віці з урахуванням ціни і ефективності високих доз.
Медична етика і особлива обережність у лікуванні пацієнтів літнього і старечого віку.
Існує досить багато питань етичного характеру в лікуванні пацієнтів літнього і старечого віку, зв'язаних як з медичними аспектами, так і із соціально-правовими питаннями.
Забезпечення висококваліфікованої допомоги пацієнтам літнього і старечого віку передбачає дотримання основних принципів медичної етики, які включають
(1) автономія (повага бажань пацієнта)
(2) дії спрямовані тільки на користь і співпадаючі з інтересами пацієнта;
(3) не заподіяння шкоди;
(4) справедливість у розподілі ресурсів .[121]
Це принципи ідеальних відносин між пацієнтом і лікарем, що особливо важливо для пацієнтів літнього і старечого віку. Збільшення населення старого віку і складне навколишнє середовище збільшують ці проблеми. [[122,124 ]
Принцип автономії підкреслює право пацієнта на самовизначення у виборі лікування з погляду максимальної користі.
Літні пацієнти часто вразливі і безпомічні, щоб захистити себе у відносинах з охороною здоров'я. Згода на основі повної інформації повинне гарантувати автономію, коли ризики істотні..[125 ]
Крім того, деякі літні пацієнти можуть почувати себе залежними від родичів; таким чином, вони не можуть мати можливість робити дійсно самостійні вчинки. Результати якості життя після ГКС у літньому віці недостатньо вивчені.
Слабкий літній пацієнт може бути особливо вразливий відносно дискримінації вікової групи. Літній пацієнт не повинен не мати змоги одержання відповідних медичних і хірургічних втручань винятково внаслідок свого віку. [ 127] Витрати на медичне обслуговування найбільш високі наприкінці життя, коли фінансові можливості часто обмежені.[ 128 ].