Бобров В.О., Давидова І.В., Медведенко О.І., Клименко Л.В.
Кафедра кардіології та функціональної діагностики НМАПО ім. П.Л.Шупика
Серед препаратів першої лінії, які використовуються для лікування артеріальної гіпертензії (АГ) особливе місце займають антагоністи кальцію (АК), що обумовлено їх високою клінічною ефективністю, відсутністю чисельних побічних дій, доброю переносимістю.
Самою високою кардіоселективністю обладають похідні дигідропиридіна, серед яких відрізняється своєю високою біодоступністю, довгим періодом напіввиведення, подовженою і стійкою антигіпертензивною дією, кардіопротективними властивостями АК III покоління - амлодипін (3,4).
Амлодипін справедливо займає одне із провідних місць у світі по призначаємості та ефективності і являється першою позицією в класі антагоністів кальцію по критеріям доказової медицини. Єдиним недоліком амлодипіну є виникнення периферичних набряків. За даними літератури амлодипін може визивати до 22% цей небажаний побічний ефект (6). Майже 9,3% пацієнтів припиняють прийом препарата через виникнення периферичних набряків (12). Виникнення набряків настільки незручно і важко переноситься пацієнтами, що це призводить до зменшення дози препарату, а в деяких випадках, і до припинення ефективного протигіпертензивного лікування. Відміна проведення протигіпертензивної терапії може неблагоприємно проявлятися на підвищенні захворюваності та смертності пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями.
Ідеальним способом боротьби із периферичними набряками є зміна структури амлодипіну, яка б зберегла всі позитивні якості та властивості препарату, але не викликала б неблагоприємного побічного ефекту.
В теперішній час в Україні з’явився єдиний лівообертаючий ізомер амлодипіна - S-амлодипін (Азомекс, компанії Actavis), який зберігає всі позитивні ефекти на серцево-судинну систему рацематичної форми амлодипіна, але в дуже незначному відсотку випадків визиває неблагоприємні побічні ефекти у вигляді периферичних набряків.
Метою даного дослідження була оцінка антигіпертензивної ефективності та переносимості препарату Азомекс (S (-) – амлодипіну бесилат), таблетки 5 мг, виробництва Actavis-Emcure Pharmaceuticals LTD, Індія у лікуванні хворих з есенціальною артеріальною гіпертензією I- ІІ ст.
Задачі дослідження:
1) Вивчити антигіпертензивну ефективність препарату Азомекс у хворих з артеріальною гіпертензією I- ІІ ст.
2) Вивчити вплив Азомексу на клінічний стан, показники добового моніторування артеріального тиску, динаміку ехокардіографічних показників та ЕКГ.
3) Вивчити переносимість та можливі побічні ефекти препарату Азомекс.
Матеріали та методи
У дослідження було включено 60 пацієнтів, які приймали Азомекс і 38 пацієнтів (контрольна група), що приймали Норваск (середній вік 58,4 ±1,0 років). З них м’яку АГ в основній групі мали 18 (30%) пацієнтів, в контрольній – 12 (32%); помірну АГ - 42 (70%) в 1 групі і 26 (68%) в контрольній. За протоколом в дослідження не включалися хворі із важкою АГ (АТ> 180/110 мм рт.ст.), ішемічною хворобою серця та 4 функціональним класом стенокардії, з нестабільною стенокардією, та ті, яким проводилися інвазивні втручання раніше, ніж за 30 днів до включення у дослідження; із порушеннями серцевого ритму, що потребували спеціального лікування, фібриляцією передсердь, синдромом слабкості синусового вузла, атріовентрікулярною блокадою 2-3 ступеню, серцевою недостатністю 4 функціонального класу (за класифікацією NYHA), хронічним легеневим серцем, бронхіальною астмою, гемодинамічно значимими вадами серця, гіпертрофічною кардіоміопатією, вторинною АГ, рівнем креатиніну більше як у 2 рази від верхньої межі норми відповідних лабораторій, що приймали участь у дослідженні, з декомпенсованими захворюваннями печінки (підвищення аланінамінотрансферази у 2 рази більше норми лабораторії), із не коригованими електролітними порушеннями (рівень калію менше 3,5 ммоль/л або більше 5,5 ммоль/л), із декомпенсованим цукровим діабетом, ті, що були неспроможні підписати форму згоди або виконувати протокол дослідження, із непереносимістю блокаторів кальцієвих каналів в анамнезі.
В залежності від терапії усі пацієнти були розподілені на 2 групи (рисунок 1). Всім хворим (n=60), що склали першу групу, призначали основний препарат за схемою:
4 тиж. - Азомекс в добовій дозі 2,5 мг. При недостатній ефективності через 4 тиж. дозу препарату збільшували вдвічі до 5 мг на добу, а через 8 тиж. при необхідності призначену терапію знову коригували, підвищуючи дозу Азомексу до 10 мг.
Решта пацієнтів (n=38) склали другу групу - контролю. Лікування їм призначалося Норваском в добовій дозі 5-10 мг.
Якщо пацієнти на момент включення їх у дослідження вже отримували антигіпертензивну терапію, то вона відмінялася строком на 1-2 тижні (період відмивання).
Первинна ефективність призначеної терапії визначалася як частота досягнення цільового АТ як за даними офісного вимірювання (менше 140/90 мм рт.ст.), так і за даними добового моніторування АТ (ДМАТ) (середній денний АТ менше 135/85 мм рт.ст.).
Усім хворим на початку та в кінці дослідження проводили: офісне вимірювання АТ систолічного (САТ), діастолічного (ДАТ) з визначенням частоти серцевих скорочень (ЧСС); ДМАТ, біохімічне дослідження крові, ЕхоКГ. Вимірювання АТ проводили ртутним сфігмоманометром вранці між восьмою та десятою годинами перед прийомом наступної дози препаратів. Реєстрацію САТ та ДАТ в положенні сидячи проводили на одній і тій же руці три рази та обчислювали середнє значення. ЧСС визначали після другого вимірювання. Ці параметри визначалися не тільки на початку дослідження, але й на візитах 2 і 3 через 4 та 12 тижнів лікування відповідно.
ДМАТ проводили на портативному апараті АВРМ-04 (“Меdithech”, Угорщина). При цьому, вивчали наступні показники: середньодобовий (тСАТ), денний (дСАТ), нічний (нСАТ) САТ, середньодобовий (тДАТ), денний (дДАТ), нічний (нДАТ) ДАТ, середньодобовий (тПАТ), денний (дПАТ), нічний (нПАТ) пульсовий АТ (ПАТ) та ЧСС. При комп’ютерному аналізі ДМАТ для САТ і ДАТ розраховували годинний індекс (Год.І), що характеризує годинне перевантаження тиском протягом доби і визначається як відсоток вимірів АТ, що перевищує 140/90 мм рт.ст. вдень і 120/80 мм рт.ст. вночі. Також, індекс варіабельності (Ст.від.) обчислювали як стандартне відхилення величини АТ. Крім того, за допомогою програмного забезпечення вираховували добовий індекс (ДІ) – процент зниження нічного АТ у порівнянні із денним. Моніторування проводили в наступному режимі: у денний час - кожні 15 хвилин, вночі (з 22.00 до 6.00 годин) - кожні 30 хвилин. Хворі вели звичайний спосіб життя, виконуючи побутові фізичні і психоемоційні навантаження Величина ранкового підйому АТ вираховувалася як різниця між максимальним рівнем у період між 6 та 12 годинами ранку та мінімальним рівнем у нічний період відповідно САТ і ДАТ.
Ефективність терапіі оцінювали по покращенню показників скоротливості міокарду. Усім хворим проводилося ехокардіографічне дослідження у М- і В-режимах.
Біохімічні аналізи включали визначення рівню креатинину, глюкози, калію, натрію, тригліцеридів та холестерину сироватки крові. Тривалість спостереження склала 3 місяці.
Статистичну обробку результатів проводили після створення баз даних у системах Microsoft Excel за допомогою програми SPSS 13.0. Достовірність різниці між показниками на початку дослідження та на фоні лікування визначалася методом парного двовідбіркового t-тесту для середніх. Достовірність різниці середніх між групами вираховувалася методом двовідбіркового незалежного t-тесту для середніх у групах з параметричним розподілом після визначення характеру розподілу.
Результати та їх обговорення.
Клініко-демографічна характеристика обстежених груп представлена у таблиці 1. Як видно з таблиці , на початку дослідження групи достовірно не відрізнялися за основними клініко-демографічними показниками. Лише в першій групі достовірно частіше зустрічалася вперше виявлена АГ та середня тривалість вже існуючої АГ була більшою. Підвищений загальний холестерин частіше зустрічався в групі, в якій призначали Норваск. За рівнем офісного САТ, ДАТ та ЧСС групи достовірно не відрізнялися. За даними лабораторних досліджень групи також достовірно не відрізнялися.
На початку дослідження 7 (11,7%) пацієнтів першої групи та 3 (7,9%) другої групи не приймали ніяких ліків. При цьому, з них 5 (71,4%) та 1 (33,3%) відповідно знали про підвищений АТ, але не лікувалися, а інші мали вперше виявлену АГ. Розподіл пацієнтів за групами препаратів, які вони приймали на початку дослідження представлено на рисунку 1. Як видно з рисунка 1, пацієнти в обох групах приймали антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, бета-блокатори.
Таким чином, з огляду на початковий стан, пацієнти першої групи, яким призначався Азомекс, не відрізнялися за даними показників від пацієнтів другої групи.
Антигіпертензивна ефективність за даними офісного вимірювання АТ. Для стартової терапії у першій групі було призначено Азомекс в дозі 2,5мг, а через 4 тиж. проведена корекція дози ( до 5 мг при необхідності). У другій групі хворим призначався Норваск в дозі 5мг як стартова з подальшим підвищенням дози до необхідної (10 мг). Динаміка АТ та ЧСС на етапах лікування представлена на рисунку 1. Вже через 4 тижні спостерігалося достовірне зниження САТ /ДАТ у першій групі з 157,8±0,9/96,1±0,8 до 135,3 ± 1,0/84,9±0,6 мм рт.ст. (Р<0,001 для обох показників) та у другій групі з 157,3 ± 0,8/95,9± 0,6 до 135,4± 0,9/85,0 ± 0,5 (Р<0,001). Цільовий офісний АТ (менше 140/90 мм рт.ст.) на етапі 4 тижні лікування було досягнуто у 37 (61,7%) пацієнтів першої групи та 26 (68%) другої групи (Р< 0,02).
На етапі 12 тижнів лікування 37 (61,7%) пацієнтів першої групи продовжували отримувати Азомекс у дозі 2,5мг, 13 (21,6%) пацієнтам препарат був призначений у дозі 5мг і 10 (16,6%) - 10 мг на добу. При цьому, спостерігалося ще більш достовірне зниження як САТ, так і ДАТ до 127,1±0,6 і 82,4±1,5 мм рт.ст. відповідно (Р<0,001). Цільовий АТ був досягнутий у 50 (83,3 %) пацієнтів.
У другій групі на етапі 12 тижнів лікування величини САТ і ДАТ достовірно знизилися у порівнянні із початком до 128,1±1,3 та 81,9±0,9 мм рт.ст. (Р<0,003 та Р < 0,001). Цільовий АТ був досягнутий у 32 (84,2 %) пацієнтів.
В середньому офісний САТ та ДАТ знизилися в групі Азомексу на 30,7 та 13,7 мм рт.ст., що достовірно не відрізнялося в порівнянні з групою контролю – відповідно 29,2 та 14,0 мм рт.ст. (Р=0,02 та 0,02). Тобто, Азомекс так само ефективно знижував АТ, як і Норваск. Частота досягнення офісного АТ менше 140/90 мм рт.ст. як у групі Азомексу (83,3%), так і в групі ,яка приймала Норваск (84,2%) була дуже високою. Однак, треба зауважити, що цільового офісного АТ в першій групі досягли 61,7% хворих, які приймали Азомекс в добовій дозі 2, 5 мг. В той час, як у другій групі для досягнення цільового офісного АТ 70% хворих приймали Норваск в дозі 5 мг на добу.
Під час призначення Азомексу хворим не спостерігалося виникнення рефлекторної тахікардії, про що свідчили показники ЧСС на етапах спостереження: (84,9± 2,7 ) за 1 хв. – при першому візиті, (75,6 ± 2,1 ) за 1 хв. – під час останнього візиту.
Під час лікування у всіх хворих відмічено зниження АТ, що супроводжувалося зменшенням інтенсивності головного болю, епізодів запаморочення або їх зникненням. Ортостатичні реакціі не спостерігалися. Це свідчить про безпечність застосування Азомексу, що підтверджується доброю переносимістю препарату і тим, що його виражений гіпотензивний ефект спостерігається на фоні незміненої ЧСС (без активації симпато-адреналової системи).
Таким чином, результати дослідження вказують на високу антигіпертензивну ефективність проведеного лікування, коли за відносно короткий строк (3 місяці) на монотерапіі вдалося досягнути цільового АТ у більше, ніж 80 % пацієнтів. При цьому, в групі препарату Азомекс достовірне зниження АТ відбувалося так само ефективно, як і в групі контролю, яка приймала Норваск.
Антигіпертензивна ефективність за даними ДМАТ. Динаміка показників ДМАТ представлена у таблиці 2. Як видно з таблиці , на початку дослідження пацієнти першої групи мали достовірно більший рівень середньодобового та нічного САТ (Р=0,03). За іншими показниками групи достовірно не відрізнялися. Під впливом терапії в обох групах достовірно знизилися середньодобові, денні та нічні САТ, ДАТ, ПАТ. Такі додаткові показники, як індекс навантаження часом для САТ і ДАТ, що також свідчать про ефективність терапії, зменшилися достовірно в обох групах.
В середньому середньодобовий та середній денний САТ/ДАТ знизилися на 20,4/10,7 та 20,2/10,7 мм рт.ст., що достовірно не відрізнялося в порівнянні з групою контролю – відповідно 20,1/10,6 та 20,3/10,4 мм рт.ст. (Р=0,018/0,026 та Р=0,041/0,019)
Як відомо, варіабельність АТ є однією з важливих детермінант ураження органів-мішеней. Збільшення цього показника, в тому числі і на фоні терапії, супроводжується збільшенням частоти виникнення серцево-судинних ускладнень [12,16]. На початку дослідження пацієнти обох груп характеризувалися збільшеною, у порівнянні із нормою, варіабельністю денного САТ і ДАТ та нічного ДАТ (таблиця 2). Під впливом терапії в обох групах високо достовірно зменшилися варіабельність як денних, так і нічних показників. При цьому, у 29% пацієнтів спостерігалася нормалізація добового профілю АТ та зменшення його варіабельності при прийомі Азомексу. Більше половини пацієнтів обох груп мали порушений добовий профіль САТ по типу «нон-діпер» (ДІ менше 10%) - 38 (63,3%) та 24 (63,1%) відповідно в першій та другій групі (різниця між групами Р=НД). Через 12 тижнів лікування спостерігалося зменшення кількості пацієнтів з недостатнім зниженням САТ в нічних час до 14 (23,3%) та 10 (26,3%) відповідно в першій та другій групах (Р< 0,001 та P < 0,01). Середнє значення показника ДІ для САТ достовірно збільшилося (Р<0,001) в обох групах (таблиця 2). Середня величина ДІ для ДАТ на початку дослідження була більшою за 10% в обох групах. Під впливом лікування вона достовірно збільшилася в обох групах (таблиця 2).
Цільовий денний АТ за даними ДМАТ був досягнутий у 46 (76,7%) пацієнтів першої групи та у 30 (78,9%) пацієнтів другої групи (Р=НД). Цільовий середньодобовий АТ під впливом терапії досягався у 34 з 60 (56,7%) пацієнтів першої групи та у 22 з 38 (57,9 %) пацієнтів другої групи (Р=НД). Слід підкреслити, що за даними офісного вимірювання АТ ефект застосування Азомексу зростав протягом усього періоду лікування.
Таким чином, проведена терапія в обох групах ефективно знижувала середньодобовий, денний та нічний АТ, варіабельність денних САТ і ДАТ, сприяла нормалізації добового профілю АТ у переважної більшості пацієнтів з м’якою та помірною АГ. Призначення основного препарату Азомексу характеризувалося таким, як і в групі контролю, ступенем зниження АТ та достовірним позитивним впливом на варіабельність нічного ДАТ.
Пацієнти, у яких АГ поєднувалась з ішемічною хворобою серця (ІХС), виділені в окрему групу (25 хворих). Поруч з антигіпертензивним ефектом у них оцінювали антиішемічну (та антиангінальну) дію препарату. Зменшення частоти приступів стенокардії напруги, покращення переносимості повсякденного навантаження під впливом лікування відмітили 21 із 25 обстежених цієї групи, 4- суттєвої зміни самопочуття не відмітили. У цих хворих напади стенокардії до початку лікування виникали при виконанні значного фізичного навантаження.
При аналізі частоти виникнення больових (БЕІМ) і безбольових (ББЕІМ) епізодів ішемії міокарда, за даними холтерівського моніторування ЕКГ, встановлено їх зменшення більш ніж на 50%. Так, під впливом Азомекса частота виникнення БЕІМ зменшилася на 62%, ББЕІМ – на 59% (Р< 0,01). Крім того, відмічено зменшення виразності депресії сегмента ST та її подовженості (за даними холтерівського моніторування ЕКГ). Антиішемічний ефект Азомекса підтверджується також достовірним (Р< 0,05) підвищенням порогової потужності навантаження – від (95,5+3,2) до (112,7 + 4,2). У пацієнтів цієї групи збільшення порогової потужності було обумовлено не тільки виразним антигіпертензивним ефектом препарата, але і зменшенням виразностї порогової ішемічної реакції – інтенсивності стенокардитичного болю, поширеності і глибини депресії сегмента ST на ЕКГ. Отримані результати співпадають з даними інших авторів, присвячених вивченню ефективності антагоністів кальцію у пацієнтів з ІХС(5). Із властивостей Азомекса, які забезпечують позитивний клінічний ефект у пацієнтів з АГ і ІХС, неабияке значення має його нормалізуючий вплив на функцію ендотелію, у тому числі систему оксиду азоту, а також стан мікроциркуляторного русла.
При довготривалому застосуванні амлодипіна не виникала толерантність до препарату, не було потреби в підвищенні його дози. При раптовому припиненні його застосування не спостерігали синдром відміни. Поступовий, повільно наростаючий ефект амлодипіна і відсутність синдрому відміни може бути наслідком його низької швидкості асоціації і дисоціації препарату зі зв’язуючими ділянками кальцієвих каналів.
На прогноз АГ суттєво впливає важкість ураження органів-мішеней. Основним проявом ураження серця при АГ є гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ). В багатьох дослідженнях показано, що ГЛШ є незалежним фактором ризику виникнення серцево-судинних ускладнень, в тому числі інсульту, інфаркту міокарда, серцевої недостатності, фатальних порушень ритму серця, раптової смерті та загальної смертності, ішемії міокарда навіть при інтактних вінцевих артеріях. По даним Фремінгемського дослідження, при наявності ЕКГ-ознак ГЛШ в 10 разів збільшується частота виникнення серцевої недостатності. На сьогоднішній день не викликає сумнівів можливість регресу ГЛШ під впливом антигіпертензивної терапії. Отримані дані при зниження ризику виникнення ускладнень при зменшенні ММЛШ під впливом препаратів і збільшення його – при прогресуванні ГЛШ. Тому, призначаючи антигіпертензивну терапію, необхідно враховувати не тільки її вплив на рівень АТ, але й здатність впливати на ГЛШ. До кінця 3-го місяця відмічена тенденція до зменшення індексу ММ ЛШ (ІММ ЛШ) в середньому по групі, яка отримувала Азомекс.
Ми не спостерігали достовірної зміни електролітів, рівня креатиніну сироватки крові та глюкози під впливом лікування в обох групах. Лікування Азомексом суттєво не вплинуло на показники загального аналізу крові та сечі. Відмічена тенденція до збільшення добового діурезу, що пов’язано з незначним діуретичним ефектом препарату. Рівні загального холестерину/тригліцеридів, зменшилися (але не достовірно) як в основній групі, так і в групі контролю – з 5,8±0,07/1,9±0,06 та 5,8±0,08/1,6±0,05 до 5,5±0,07/1,7±0,06 та 5,5±0,08/1,5±0,06 відповідно в першій та другій групах (Р>0,05 для обох груп).
В обох групах не спостерігали побічних ефектів, що потребували б відміни призначеної терапії, та відмінностей між групами в частоті виникнення побічних реакцій. Найбільш значущими були периферичні набряки, які виникли у 1 (1,6%) пацієнтів першої групи і у 3 пацієнтів (7,8%) другої групи. Такі явища як почервоніння обличчя, серцебиття, слабкість майже зникли після зменшення дози.
Як і всі антагоністи кальцію, амлодипін має високу антигіпертензивну ефективність, пов’язану з його вираженою вазодилятуючою дією. Препарат викликає значне і рівномірне зниження АТ за рахунок зменшення загального периферичного судинного опору; при цьому серцевий ритм або ударний об’єм практично не змінюється. Відсутність клінічно значимої кардіодепресивної дії відрізняє амлодипін від верапаміла і ділтіазема, а відсутність рефлекторної тахікардії — від ніфедипіна, ісрадипіна, нікардипіна, нітрендипіна и фелодипіна (10,11,13).
Безсумнівною перевагою амлодипіна порівняно з багатьма іншими эфективними антигіпертензивними препаратами є його довготривала дія. Тому із антагоністів кальцію амлодипін найбільше підходить для тривалої терапії хворих гіпертонічною хворобою, які не хотять або забувають приймати необхідні лікарські препарати хоча б 1 раз на добу. Амлодипін відрізняється від інших антагоністів кальцію більш поступовим проявленням антигіпертензивної дії — через декілька днів після початку терапії.
Дигідропіридинові антагоністи кальція визивають значну дилятацію артеріол або передкапілярне розширення без розширення венозного або посткапілярного відділу судин (8). Блокатори кальцієвих каналів (БКК) змінюють вазоконстрикторний баланс, що впливає на механізм Старлінга, а це в подальшому призводить до підвищеної фільтрації рідини із внутрішньосудинного до зовнішньосудинного простору. За цих умов транскапілярний обмін рідини перевищує місткість лімфатичної системи, в результаті чого виникають клінічно значимі набряки. Слід відмітити, що розвиток набряків у пацієнтів виникає не дивлячись на те, що блокатори кальцієвих каналів посилюють натрійурез, підвищуючи нирковий кровоток за рахунок селективної дилятації аферентних артеріол (1,2). Таким чином, патофізіологія набряків при призначенні БКК не зв’язана із затримкою натрія і води.
На виникнення периферичних набряків при лікуванні блокаторами кальцієвих каналів можуть впливати декілька факторів: клас та доза, що використовувалася, антагоністів кальція, довготривале вертикальне положення, похилий вік та зовнішня температура. Окрім цього, індивідуальні особливості препаратів в значному ступені впливають на виникнення набряків. Так, дигідропіридинові антагоністи кальція, маючи більш потужний вазодилятуючий влив на артеріоли, чим недигідропіридинові БКК, частіше асоціюються із виникненням периферичних набряків (6).
Взагалі ефективна доза амлодипіна-рацемата складає 5-10 мг на добу. В дозі 5 мг амлодипін не впливає на постуральне звуження судин, яке звичайно попереджує передкапілярне розширення артеріол. Однак, ця доза препарата не завжди призводить до адекватного зниження АТ до необхідного рівня. Збільшення дози більше 5 мг провокує виникнення периферичних набряків, що заставляє хворих відмовлятися від проводимої ефективної терапії. В цій ситуації попередити набряки можуть інгібітори АПФ, які підвищують рівні вазодилятуючих брадикінінів, простагландинів і знижують альфа-адренергічний ефект. Однак, включення другого препарата знижує приверженість пацієнтів до проводимої терапії за рахунок збільшення кількості пігулок та виникнення можливих неблагоприємних побічних ефектів другого препарата.
Таким чином, ідеальним засобом боротьби з периферичними набряками може бути зміна структури амлодипіна, яка збереже усі позитивні якості та властивості препарата, але не викликала б неблагоприємні побічні эфекти.
Амлодип