Американська асоціація серця (AHA) та Американський коледж кардіології (ACC) опублікували багатопрофільні рекомендації 2024 року щодо періопераційного серцево-судинного (СС) менеджменту для некардіохірургічних операцій.
Ці настанови включають порівняння з версією 2014 року та з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів 2022 року щодо серцево-судинної оцінки і менеджменту пацієнтів перед некардіохірургічними операціями.
Основні моменти.
1. Настанови 2024 року пропонують покроковий підхід до періопераційної СС оцінки. Для пацієнтів із встановленими серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), факторами ризику або симптомами, що вказують на ССЗ, використання інструментів для оцінки ризику, таких як Revised Cardiac Risk Index (RCRI) або калькулятори Національної програми поліпшення якості хірургії (NSQIP), що можуть допомогти в ухваленні клінічних рішень.
2. Передопераційні стрес-тести слід проводити лише вибірково, зокрема у тих пацієнтів, що мають низьку або невідому функціональну здатність і підвищений ризик періопераційних ускладнень на основі інструментів оцінки ризику (рекомендація класу 2b). Пацієнти з низьким ризиком періопераційних ускладнень, добрим функціональним станом або ті, що проходять операції з низьким ризиком, не повинні проходити рутинні стрес-тести (рекомендація класу 3).
3. В рекомендаціях наголошується на командному, орієнтованому на пацієнта підході до періопераційної допомоги, особливо для пацієнтів зі складними або нестабільними ССЗ.
4. Інгібітори натрій-глюкозного котранспортера-2 (ІНЗКТГ-2), які призначають при серцевій недостатності та/або діабеті, слід припинити приймати за 3-4 дні до планової операції для зниження ризику періопераційного метаболічного ацидозу (рекомендація класу 1).
5. Для більшості пацієнтів, які приймають антикоагулянти, припинення прийому прямих пероральних антикоагулянтів або варфарину перед операцією є доцільним, а перехід на парентеральний гепарин може спричинити шкоду через підвищений ризик кровотечі (рекомендація класу 3 для перехідного періоду). У пацієнтів з високим ризиком тромбозу, включаючи тих, хто має механічні мітральні клапани, тромб лівого шлуночка протягом останніх 3 місяців і фібриляцію передсердь (ФП) з недавнім інсультом, перехід на гепарин або низькомолекулярний гепарин може знизити ризик тромбоемболії (рекомендація класу 2a).
6. ФП є поширеною періопераційною проблемою, і доцільно вживати заходів для усунення медичних тригерів ФП, таких як анемія і сепсис (рекомендація класу 2a). Розглядати призначення антикоагулянтів після операції для профілактики інсульту також доцільно, враховуючи ризик кровотечі (рекомендація класу 2a). Нещодавно діагностована ФП в періопераційному періоді повинна спонукати до амбулаторного спостереження кардіологом, контролю ФП та антикоагулянтної терапії (рекомендація класу 1).
7. Ураження міокарда після некардіохірургічних операцій (MINS), яке охоплює як інфаркт міокарда типу 1, так і типу 2, пов'язане з підвищеною 30-денною післяопераційною смертністю, тому амбулаторне спостереження ССЗ є доцільним (рекомендація класу 2a). Оптимальна медикаментозна терапія для MINS залишається невизначеною, особливо з урахуванням різноманітності патофізіологічних механізмів, проте антитромботична терапія може бути доцільною для зниження ризику наступних подій (рекомендація класу 2b).
Літературні посилання знаходяться в редакції Webcardio.org