Место диуретиков в лечении артериальной гипертензии: пора расставить приоритеты.

Бобров В.А., Боброва Е.В., Перепельченко Н.А.,Давыдова И.В., Медведенко О.И.

Кафедра кардиологии и функциональной диагностики НМАПО  им. П.Л.Шупика

Ключевые слова: артериальная гипертензия, диуретики, классификация,терапия

В настоящее время не вызывает сомнений необходимость длительной, по сути, пожизненной медикаментозной терапии АГ.Из всех существующих болезней сердечно-сосудистой системы артериальная гипертензия  является заболеванием, наиболее «обеспеченным» с медикаментозной точки зрения и одновременно наиболее сложным с точки зрения выбора конкретного препарата для конкретного больного (2,12). Нокаким бы мощным ни был препарат, эффективное снижение АД возможно лишь в том случае, когда больной захочет и будет его регулярно принимать (13). Наряду с положительным опытом лечения и верой во врача важнейшей мотивацией к регулярной терапии АГ является безопасность лечения (минимум побочных эффектов) и доступная стоимость препарата(ов). Последний фактор для украинских пациентов часто становится первым (16).

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики используются при лечении АГ значительно дольше, чем другие антигипертензивные препараты. В большинстве исследований именно  тиазидные и тиазидоподобные диуретики составляли основу антигипертензивной терапии. В частности, в исследованиях, включая  исследование ALLHAT (2003)показано, что применение тиазидоподобных диуретиков эквивалентно по эффективности ингибиторам АПФ и блокаторам кальциевых каналов в профилактике осложнений ИБС и общей смертности (14,28,31). Основной вывод этого исследования: низкодозовые диуретики являются препаратами выбора практически у всех больных с АГ из-за преимуществ в профилактике осложнений АГ и меньшей стоимости (30).

Недавно В. Psaty и соавт. (28) опубликовали результаты метаанализа, в котором  показано, что тиазидные диуретики значительно уменьшают вероятность возникновения мозгового инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС), а также снижают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных гипертонической болезнью. Вероятность развития мозгового инсульта и застойной сердечной недостаточности наиболее значительно снижается при длительном применении сравнимых доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (не менее 50 мг гидрохлортиазида или хлорталидона в сутки). Риск развития ИБС достоверно снижается у больных гипертонической болезнью лишь при использовании низких доз тиазидных диуретиков.

В последние 2–3 года появились зарубежные (25,34) и отечественные (3) публикации, ка­сающиеся спорных аспектов применения тиазидных диуретиков как при монотерапии, так и при комбинированной терапии артериальной гипертензии. В этой свя­зи чрезвычайно важно для практического врача по­нять оптимальный алгоритм их дифференцированного применения. Но прежде всего необходимо ответить на ряд ключевых вопросов, возникших в отношении тиазидных диуретиков и тиазидсодержащих комбинаций. Следует отметить, что диуретики, которые сегодня используются при лечении АГ, не представляют собой однородную группу.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики характеризуются более умеренным натрийуретическим (и диуретическим) и более продолжительным действием, чем петлевые диуретики, что объясняется местом приложения их действия в нефроне, а также особенностями их фармакокинетики (табл. 1). Локализация канальцевых эффектов тиазидных диуретиков – дистальные извитые канальцы - определяет и другие их особенности (1,41).

Таблица 1. Фармакокинетические параметры диуретиков, применяемых при лечении ГБ

Для длительной терапии АГ используются главным образом тиазидные и тиазидоподобные диуретики, обладающие более длительным натрийуретическим и антигипертензивным действием, чем короткодействующие петлевые диуретики типа буметанида и фуросемида (5).  Наибольший диуретический эффект достигается при назначении сравнительно низких доз тиазидных диуретиков, т. е. они имеют сравнительно низкий "потолок".

 Тиазидные диуретики (в отличие от петлевых и калийсберегающих диуретиков) уменьшают экскрецию ионов кальция с мочой. Кальцийсберегающее (гипокальцийурическое) действие тиазидных и тиазидоподобных диуретиков делает их особенно полезными при лечении артериальной гипертензии у больных с сопутствующим остеопорозом. По некоторым наблюдениям, переломы костей гораздо реже наблюдаются у больных ГБ, леченных тиазидными диуретиками, по сравнению с больными, получавшими другие антигипертензивные препараты (D. Feldman и соавт., 1991; D. Morton и соавт., 1994; R. Wasnich и соавт., 1995).

С учетом особенностей почечных эффектов тиазидные и тиазидоподобные диуретики можно разделить на два поколения. Первое поколение включает производные бензотиадиазина (гидрохлортиазид, политиазид и др.) и фталимидина (хлорталидон и др.), эффективность и безопасность которых при АГ оценивали в рандомизированных контролируемых исследованиях. Второе поколение включает производные хлорбензамида (индапамид, ксипамид и др.) и квиназолинона (метолазон). Второе поколение тиазидоподобных диуретиков отличается от первого поколения тем, что они оказывают значительное натрий- и диуретическое действие при любой степени почечной недостаточности (6,9).  Следовательно, по своим фармакодинамическим характеристикам индапамид, ксипамид и метолазон больше напоминают петлевые, чем типичные тиазидные диуретики.

 Среди тиазидных диуретиков второго поколения в первую очередь выделяется индапамид. Индапамид обычно описывается среди тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, поскольку он вызывает натрийурез и диурез при назначении в высоких дозах. Между тем в дозах до 2,5 мг/сут, которые рекомендуются для лечения ГБ, индапамид снижает общее периферическое сосудистое сопротивление на 10—20%, т.е. действует в основном как артериальный вазодилататор. Суточный объем мочи существенно не изменяется при лечении индапамидом в дозе 2,5 мг/сут, но увеличивается на 20% при назначении препарата в дозе 5 мг/сут. Следовательно, по основному механизму действия индапамид является периферическим вазодилататором, который при назначении в высоких дозах способен оказывать диуретическое действие.  Уникальный спектр фармакологических свойств индапамида позволяет отнести его к третьему поколению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (7). Существует ретардная форма индапамида с улучшенным фармакокинетическим профилем.

 Индапамид ретард 1,5 мг представляет собой лекарственную форму (ЛФ) с модифицированным высвобождением лекарственного вещества. Технология создания ретардной ЛФ основана на гидрофильном матриксе (из производного целлюлозы), в котором с помощью влажной грануляции равномерно распределено сниженное количество лекарственного вещества (1,5 мг), что обеспечивает эффект замедленного высвобождения .Свойства матрикса в данной ЛФ обеспечивает контролируемое высвобождение 70% индапамида на протяжении около 16 ч(36) .

Фармакокинетика индапамид ретард  1,5 мг отличается от обычной ЛФ индапамида 2,5 мг значительным замедлением времени достижения Cmax (Тmax), многократным уменьшением уровня Cmax, увеличением времени ≪плато≫ концентрации (t75%) более 15 ч и отсутствием существенного колебания концентрации в течение 24 ч  - флюктуация менее 40%.

Таким образом, ЛФ индапамид  ретард 1,5 мг обеспечивает контролируемое замедленное высвобождение индапамида, и благодаря особой технологии ретардирования малого количества лекарственного вещества достигается длительное гипотензивное действие, что  имеет важное практическое значение для больных АГ в случае не соблюдения 24-часового интервала дозирования или пропуска доз. В ряде клинических исследований была доказана сопоставимая гипотензивная эффективность  индапамида ретард 1,5 мг  и  индапамида 2,5 мг как по степени снижения ДАД, так и по числу больных респондеров. Между тиазидными и тиазидоподобными диуретиками имеются определенные различия, некоторые из которых могут иметь существенное клиническое значение. Так, длительность натрийуретического и антигипертензивного эффектов наиболее часто используемого тиазидного диуретика гидрохлортиазида составляет 6–18 ч, в то время как длительность действия индапамида и хлорталидона обычно превышает 24 ч. 

До недавнего времени тиазидные диуретики не рекомендовалось применять для длительной монотерапии артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом (8). Это основывалось не только на наличии диабетогенных побочных реакций при использовании тиазидных диуретиков, но и на сообщениях о более высокой смертности больных сахарным диабетом, получавших диуретики по поводу артериальной гипертензии. Так, J. Warram и соавт. (34) обнаружили, что общая смертность больных сахарным диабетом в 5,1 раза выше среди тех, кто получает диуретики в связи с АГ. Интересно, что смертность больных сахарным диабетом, не получавших антигипертензивной терапии, была всего в 1,6 раза выше, чем больных с нормальным АД.
За исключением индапамида,при лечении тиазидными и тиазидоподобными диуретиками скорость клубочковой фильтрации не изменяется или снижается,   в связи с чем эти диуретики  не рекомендуется использовать в качестве монотерапии у больных с артериальной гипертензией и умеренно нарушенной функцией почек (скорость клубочковой фильтрации от 50 до 80 мл/мин).
 Наиболее часто при использовании тиазидных диуретиков наблюдаются метаболические (биохимические) побочные реакции: гипокалиемия, гипомагниемия и гиперурикемия (7). Предполагают, что повышенная частота случаев внезапной смерти больных гипертонической болезнью с гипертрофией левого желудочка (по ЭКГ-критериям) связана с желудочковыми аритмиями, причиной которых является гипокалиемия, вызванная тиазидными или тиазидоподобными диуретиками (11).

Не следует забывать и о том, что при длительном использовании тиазидных диуретиков отмечают достоверное увеличение уровня холестерина (на 5–10%), содержания триглицеридов (на 10–20%) и глюкозы  в крови (17,30).
Учитывая, что среди украинской популяции пациентов с артериальной гипертензией число больных с гиперхолестеринемией достигает приблизительно 80%, по–видимому, имеет смысл у больных с высоким метаболическим риском выбирать для терапии метаболически более нейтральный диуретик – индапамид (17).

Тиазидные диуретики могут вызывать импотенцию. Частота импотенции значительно возрастает при длительном применении средних или высоких доз препаратов (более 25 мг гидрохлортиазида или хлорталидона в сутки).

При лечении индапамидом менее выражены атерогенные сдвиги в липидном составе крови и реже встречаются нарушения половой функции у мужчин..
Описаны случаи развития панкреатита, внутрипеченочного холестаза, васкулита, пневмонита, интерстициального нефрита, лейкопении и тромбоцитопении на фоне лечения тиазидными диуретиками.       

 В данный момент в мировой медицинской общественности идет живая дискуссия по поводу места диуретиков в лечении АГ. Причиной этой дискуссии стала не однозначность выводов некоторых исследований и их влияния на клиническую практику. В частности, множество вопросов касается обоснованности такого широкого применения гидрохлортиазида.

Одним из отражений этой дискуссии стал доклад известного американского эксперта DrFranzMesserli(NewYork), который прозвучал в Милане во время  ESHконгресса (7-11 июня, 2009) и был посвящен гидрохлортиазиду.

Так, Dr.  Messerliотметил:

1. Во всех исследованиях, в которых были получены значимые результаты с гидрохлортиазидом, его доза была 50 мг, в то время как в клинической практике максимальная доза 25 мг из-за выраженных побочных эффектов.

2.  Для гидрохлортиазида нет данных по влиянию на прогноз. Исследования, в которых было доказано влияние диуретиков на прогноз, были проведены с другими препаратами (SHEPи ALLHAT- с хлорталидоном, PROGRESS- с индапамидом)

3. При 24часовом мониторировании гидрохлортиазид снижает САД только на 7,5 мм.рт.ст. и ДАД на 4,6 мм.рт.ст. Кроме того, препарат не контролирует давление в самые опасные ночные и предутренние часы.

4. Нет данных по уменьшению гидрохлортиазидом сердечных событий и инсультов

В дискуссии принял участие Dr. JohnChalmers,который согласился с выводами Dr.Messerli, но отметил, что важно дифференцировать диуретики между собой, т.к. у нас есть признанные доказательства преимуществ индапамида и хлорталидона (18).

Тиазидоподобный диуретик с вазодилатирующими свойствами индапамид обладает некоторыми преимуществамиперед гидрохлортиазидом и хлорталидоном. Уникальный спектр фармакологических свойств индапамида позволяет отнести его к третьему поколению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (7,9,18). 

  Индапамид отличается от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков тем, что наряду с диуретическим эффектом он оказывает прямое сосудорасширяющее действие на системные и почечные артерии. Периферическая вазодилятация, которая проявляется у Индапамида в большей степени, чем натрийуретический эффект, отличает его от всех остальных тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (10). Индапамид усиливает защитную функцию эндотелия, предупреждает агрегацию тромбоцитов, снижает чувствительность сосудистой стенки к прессорным аминам и влияет на продукцию сосудорасширяющих простагландинов, т. е. обеспечивает вазопротекцию. Сосудорасширяющее действие индапамида объясняют тем, что он является слабым антагонистом кальция.

При такой же, как у других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков антигипертензивной эффективности индапамид не оказывает существенного влияния на липидный состав крови и углеводный обмен.  Индапамид не снижает толерантность к глюкозе у больных АГ, в том числе страдающих сахарным диабетом, чем выгодно отличается от традиционных диуретиков, которые примерно в 30% случаях вызывают нарушение толерантности к глюкозе (18).         Высокая эффективность и метаболическая  безо­пасность  применения индапамида не вызывают вообще никакого сомнения  после опубликования результатов исследований NESTOR, PROGRESS, ADVANCE, HYVET и МИНОТАВР (11). Не исключено, что это отличие от тиазидных диуретиков связано не только с большей метаболической нейтральностью индапамида, но и с наличием у него плейотропных эффектов. В крупном рандомизированном исследовании PATS (PoststrokeAntihypertensiveTreatmentStudy,1998) в группе больных, леченных индапамидом в дозе 2,5мг, уровни АД были на 5/2 мм рт. ст. ниже, чем в контрольной группе (плацебо), что сопровождалось снижением риска развития повторного инсульта на 29% (26).Польза от антигипертензивной терапии была одинаковой у больных с АГ и с нормальным уровнем АД. Результаты исследования  PATS послужили основанием для внесения в рекомендации еще одного показания применения диуретиков- вторичная профилактика инсультов.                                           

По способности вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка индапамид не уступает ингибиторам АПФ и антагонистам кальция. Высокая антигипертензивная активность препарата сочетается с безопасностью лечения, электролитные изменения на фоне приема индапамида, в том числе длительного, несущественны, так как диуретический эффект препарата является субклиническим. При длительном применении у больных с умеренной гипертензией и нарушением функции почек индапамид увеличивал скорость клубочковой фильтрации, тогда как гидрохлортиазид уменьшал ее (20).   

Индапамид - первый диуретик, специально предназначенный для лечения АГ с учетом ассоциирующихся с ней факторов риска (15,19). Среди тиазидных и тиазидоподобных диуретиков индапамид является препаратом выбора для лечения артериальной гипертензии у больных с атерогенной дислипидемией, сахарным диабетом и умеренной почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации более 50 мл/мин).

 В дозах, используемых при АГ (0,625-2,5 мг/сут.) индапамид действует, прежде всего, как артериальный вазодилататор. При его применении в дозе 2,5 мг/сут. суточный объем мочи почти не изменяется. Антигипертензивное действие индапамида выражено больше, чем у других представителей этой группы. В дозе 2,5 мг/сут. он снижает систолическое АД в среднем на 9-33 мм рт.ст., а диастолическое – на 3-23 мм рт.ст (6).

Можно думать, что диуретик индапамид сыграл ключевую роль в значительном снижении риска повторного инсульта, которое наблюдалось в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании PROGRESS (2001). Комбинация периндоприла и индапамида в дозе 2,5 мг вызывала значительное снижение как АД (в среднем, на 12/5 (от 30 до 54%)), так и риска развития повторного нарушения мозгового кровообращения на 43%  (27).  

Известно, что наличие гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) увеличивает риск развития всех осложнений АГ в несколько раз, но особенно ХСН (в 4–10 раз по данным Фрамингемского исследования) (15,21).

  Проявлением органопротективных возможностей тиазидоподобного диуретика является возможность вызывать регресс  гипертрофии миокарда левого желудочка.  Так, по результатам исследования LIVE(LeftVentricularHypertrophy: IndapamideversusEnalapril), у больных мягкой и умеренной АГ с гипертрофией левого желудочка при сопоставимом снижении АД установлено более выраженное уменьшение гипертрофии на фоне лечения Индапамидом  ретард по сравнению с эналаприлом.           

  Другой независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений- микроальбуминурия (МАУ),являющаяся ранним маркером нарушения функции почек (33). Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейского общества по гипертензии, наличие МАУ свидетельствует о поражении органов-мишеней (32).

  В рандомизированном сравнительном исследовании NESTOR(NatrilixSRvsEnalaprilStudyinType2 DiabeticHypertensiveswithLmicroalbuminuria) впервые показана способность тиазидоподобного диуретика Индапамида существенно (на 35%) уменьшать МАУ (21) у больных АГ с СД 2-го типа. По антипротеинурическому эффекту Индапамид не уступал представителю эталонного нефропротективного класса иАПФ эналаприлу.      

 Остается большой проблемой лечение пожилых больных с АГ, особенно с изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ). Поэтому особый интерес вызвали данные рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования X-cellent. В исследовании сравнивались антигипертензивная эффективность и переносимость Индапамида SR, амлодипина и кандесартана у больных АГ, в том числе с ИСАГ (19). Снижение систолического АД в общей группе и у больных ИСАГ на фоне терапии исследуемыми препаратами было сопоставимо.Однако, в группе лечения Индапамидом SRпо сравнению с амлодипином и кандесартаном наблюдалось более выраженное снижение пульсового АД, вследствие меньшего влияния на уровень диастолического АД. А известно, что для людей пожилого возраста увеличение пульсового АД в настоящее время рассматривается как  мощный предиктор смертности.

    В рекомендациях ESH/ESC2007 г.отмечалось отсутствие данных по влиянию антигипертензивной терапии на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов старше 80 лет. Поэтому с особым нетерпением ждали окончания исследования HYVET(HypertensionintheVeryElderlyTrial). Полученные результаты превзошли все ожидания. Так, было показано, что на фоне приема Индапамида SR(1,5мг) наблюдалось 30%-ное снижение риска развития фатального и нефатального инсульта, 21%-ное снижение риска смерти от всех причин, 23%-ное снижение риска смерти от сердечно-сосудистых причин и 64%-ное снижение риска развития сердечной недостаточности. Таким образом, снижение повышенного АД у лиц старше 80 лет приводит к значительному снижению общей смертности, частоты фатального инсульта и сердечной недостаточности, улучшению прогноза больных. На основании результатов исследования HYVET, которые вошли в новые Рекомендации ESH/ESC(2009г.), была подтверждена необходимость снижения повышенного АД у больных старше 80 лет с помощью  Индапамида замедленного высвобождения в монотерапии или в комбинации с и АПФ.Тиазидоподобные диуретики особенно показаны для лечения артериальной гипертензии у больных ХСН, сахарным диабетом, а также у больных, перенесших ИМ или мозговой инсульт.
 Кальцийсберегающее действие тиазидных и тиазидоподобных диуретиков делает их антигипертензивными препаратами первого ряда у больных с выраженным остеопорозом (пожилые люди или женщины в менопаузе) и нефролитиазом (мочекаменной болезнью) (22,24).
Диуретики усиливают эффективность антигипертензивных препаратов, относящихся к четырем другим основным классам, возможно, за исключением антагонистов кальция дигидропиридинового ряда. Наиболее рациональными являются комбинации диуретиков с ингибиторами АПФ и блокаторами АТ₁-ангиотензиновых рецепторов. В таких комбинациях  диуретики способны контролировать АД у 70–80% больных с мягкой и умеренной формами ГБ (4).
Препараты, содержащие индапамид, могут иметь дополнительные преимущества, т.к. индапамид имеет более выраженные органопротективные свойства (уменьшает степень гипертрофии левого желудочка, степень микроальбуминурии, жесткость сосудов, улучшает эндотелиальную функцию и соотношение толщины сосудистой стенки к его просвету) по сравнению с гидрохлортиазидом, входящим в состав других комбинированных форм (5,23,29).
Примером такой оптимальной комбинации  является нефиксированная комбинация ИАПФ и диуретика в препарате Энзикс дуо и Энзикс дуо форте, содержащем два препарата в одном блистере – эналаприл и индапамид. При использовании данного препарата у больных АГ доза диуретика (индапамид 2,5 мг) остается неизменной, а доза ИАПФ может подбираться индивидуально от 20 до 40 мг/сут: Энзикс Дуо – 20 мг эналаприла (10 мг утром + 10 мг вечером) при сохраняющейся дозе индапамида (2,5 мг утром), Энзикс Дуо форте – 40 мг эналаприла (20 мг утром и 20 мг вечером) и также 2,5 мг индапамида.
 С препаратом  Энзикс  проведено 3 специально спланированных многоцентровых исследования:  Эпиграф 2 в Украине и в России под эгидой ВНОК – ЭПИГРАФ-1 и -2. 
Результат исследований: нефиксированная комбинация эналаприла и индапамида (Энзикс) позволяет в реальной клинической практике добиться адекватного контроля АД у многих пациентов, в том числе старших возрастных групп. Присутствие двух антигипертензивных препаратов в одном двойном блистере способствовало повышению приверженности лечению, а различные дозировки Энзикса – адекватному подбору доз у больных с разной степью повышения АД. Раннее начало лечения больных с АГ нефиксированной комбинацией эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС) в сравнении с рутинной антигипертензивной терапией позволяло  чаще достигать нормализации уровня АД. Кроме того, в группе препарата ЭНЗИКС достоверно уменьшилось количество пациентов с гипертрофией ЛЖ и протеинурией, улучшилось качество жизни, уменьшилось количество госпитализаций и дополнительных визитов к врачу.

Сейчас, как никогда, ясно и обоснованно то, что лечение АГ должно проводиться на основании соотношения стоимость–эффективность. Эффективность основных классов антигипертензивных препаратов приблизительно одинакова, на первый план выходят стоимость и удобство лечения, так как это основные факторы, обеспечивающие длительную приверженность больных к лечению, а значит, и результативность лечения.

В рекомендациях ВОЗ (1999) по лечению АГ сказано, что в странах с переходной экономикой наиболее оправданным, с точки зрения соотношения эффективность–стоимость, является лечение, включающее препараты с более низкой стоимостью (например, брендовые диуретики и/или β-блокаторы, генерики ингибиторов АПФ, БРА и антагонистов кальция). В исследовании SHEP (2000) также отмечено, что при лечении АГ самое низкое соотношение стоимость–эффективность при использовании диуретиков, далее следуют β-блокаторы, затем ингибиторы АПФ. Самым высоким это соотношение оказалось для блокаторов кальциевых каналов.

К сожалению, частота использования диуретических препаратов и в моно–, и в комбинированной терапии как в нашей стране, так и в ряде других очень низка: по данным разных исследований не превышает 5–30% (исследования РОСА, ПОЛОНЕЗ, ПИФАГОР, КЛИПП–АККОРД и др.). В то же время при проведении мета–анализа (по 42 исследованиям и практически 200 тыс. больным) получены дан­ные о том, что диуретики превосходят по степени сни­жения риска развития сердечно–со­су­ди­стых событий все другие группы антигипертензивных препаратов, по степени снижения риска инсульта – иАПФ, риска развития сердечной недостаточности – a–адре­но­блока­то­ры, антагонисты кальция и иАПФ. Особенно важно бо­лее широкое использование диуретиков при лечении по­жилых пациентов, так как именно у этой категории больных получены основные данные о положительном влиянии антигипертензивной терапии и на сердечно–сосудистую заболеваемость, и на смертность (иссле­дования EWPHE, STOP, MRC, SHEP, Syst–Eur).

Очень важным фактором при выборе адекватной эффективнойтерапии АГ  является повышение квалификации врача. На XII Европейской конференции по АГ (Прага, 2002) было подтверждено значение образовательной программы в улучшении качества лечения больных АГ. Так, после его проведения частота использования ингибиторов АПФ не изменилась, составляя 64,7%, диуретиков — увеличилась с 40 до 59,6% (причем Индопамида Ретард с 28,5 до 48,9%, а гидрохлортиазида уменьшилось с 43,2 до 36,3%, прием фуросемида значительно сократился - с 25,7 до 9,1%).

  Однако, каким бы мощным ни был препарат, эффективное снижение АД возможно лишь в том случае, когда больной захочет и будет его регулярно принимать. Наряду с положительным опытом лечения и верой во врача важнейшей мотивацией к регулярной терапии АГ является безопасность лечения (минимум побочных эффектов) и доступная стоимость препарата. Последний фактор для украинских пациентов часто становится первым. Поэтому появление генерического тиазидоподобного диуретика на рынке Украины — Хемопамид ретард (Hemofarm)   для пациентов с АГ является клинически обоснованным и экономически выгодным. Монотерапия Хемопамидом  ретард ограничена категорией пациентов с АГ 1 степени и низким или средним риском развития кардиоваскулярных осложнений. В подавляющем большинстве случаев  Хемопамид ретард следует использовать в комбинации с другими классами антигипертензивных препаратов, в частности с блокаторами ренин_ангиотензиновой системы, поскольку именно эта комбинация обеспечивает улучшение прогноза у больных АГ.  Особую актуальность приобретает назначение  диуретика  индапамид  ретард  пожилым пациентам,  как в качестве монотерапии, так и в составе комбинаций  согласно  результатов  завершившегося исследования HYVET.   

    Среди готовых комбинаций гипотензивных препаратов с индапамидом одной из самых эффективных и безопасных является  нефиксированная комбинация Энзикс (Hemofarm), имеющая ряд преимуществ. Позволяя менять режим гипотензивной терапии в зависимости от достигнутого эффекта и переносимости лекарственной терапии,  Энзикс  особенно актуален и эффективен  пациентам с коморбидной патологией, для пожилого и старческого возраста, сопутствующим метаболическим синдромом и сахарным диабетом.