Статья № 99. Хроническая сердечная недостаточность: алгоритм рациональной фармакотерапии.

Бобров В.А.,Давыдова И.В.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Согласно рекомендациям, лечение больных СН должно проводиться в таких направлениях.

            1. Мероприятия, направленные на предупреждение развития новых повреждений миокарда: отказ от курения, уменьшение массы тела у больных с ожирением, контроль АГ, гиперлипидемии и СД, отказ от приема алкоголя.

            2. Мероприятия по стабилизации баланса жидкости: пациенты должны ограничить суточное потребление соли до умеренного уровня (менее 3 г) и ежедневно контролировать массу тела, чтобы своевременно обнаружить задержку жидкости.

            3. Мероприятия по улучшению физического состояния: пациенты с СН не должны ограничивать свою физическую активность, их следует приобщить к выполнению умеренных физических нагрузок с целью предупреждения и торможения ухудшения функциональной активности.

            4. Мероприятия для определенной категории больных:

– контроль частоты желудочковых сокращений у больных с фибрилляцией предсердий и другими суправентрикулярными тахикардиями;

– антикоагулянтная терапия у больных с фибрилляцией предсердий или эпизодами тромбоэмболии в анамнезе (возможно, и у пациентов высокого риска);

– коронарная реваскуляризация пациентов со стенокардией, особенно с жизнеспособным гибернирующим миокардом.

            5. Исключение факторов, способствующих прогрессированию заболевания, в том числе и приема некоторых лекарственных средств (см. табл. 1).

Медикаментозное лечение больных СН не может быть курсовым, а предполагает пожизненный прием препаратов.

 

 Основными группами лекарственных средств, используемых при лечении больных с ХСН со сниженной систолической функцией левого желудочка, являются следующие:

1) Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл).

2) β-блокаторы (бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат, небиволол).

3) Антагонисты рецепторов альдостерона (спиронолактон, эплеренон).

4) Антагнисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) (кандесартан, валсартан).

5) Комбинация гидралазина с изосорбидом-динитратом (H-ISDN).

6) Сердечные гликозиды (дигоксин).

7) Диуретики.

Все лекарственные средства применяются согласно классификации и рейтинговой оценке пользы или эффективности, а также уровня доказательности (табл. 4).

Таблица 4.

Классификация и рейтинговая оценка пользы или эффективности рекомендованной
процедуры и/или метода лечения, а также уровни доказательности

	Класс I Польза >>>риска Должно быть выполнено	Класс Iа Польза >>риска Целесообразно выполнено	Класс IIb Польза ≥ риска Можно рассмотреть выполнение	Класс III Польза ≤ риска Не должно быть выполнено, поскольку бесполезно или вредно
Уровень А Множественные (> 5) исследования. Всеобщее согласие о пользе методике	Вмешательство рекомендовано как полезное/эффективное. Обосновано множественными рандомизированными исследованиями или мета-анализами.	Вмешательство рекомендовано, как видимо полезное/эффективное. Обосновано несколько противоречивыми множественными рандомизированными исследованиями или мета-анализами.	Польза вмешательства недостаточно доказана. Обосновано сильно противоречивыми множественными рандомизированными исследованиями или мета-анализами.	От вмешательства нет пользы. Или возможен вред. Обосновано множественными рандомизированными исследованиями или мета-анализами.
Уровень В Ограниченное                   число (3-5) исследований.	Вмешательство рекомендовано как полезное/эффективное. Обосновано единственным рандомизированным исследованием или нерандомизированными исследованиями	Вмешательство рекомендовано, как видимо полезное/эффективное. Обосновано едиснтвенным рандомизированным исследованием или нерандомизированными исследованиями.	Польза вмешательства недостаточно доказана. Обосновано сильно протеворечивыми единственным рандомизированным исследованием или нерандомизированными исследованиями.	От вмешательства нет пользы или возможен вред. Ограниченные данные единственного рандомизированного исследования или нерандомизированных исследований.
Уровень С Очень ограниченное число (< 3) исследований	Вмешательство рекомендовано как полезное/эффективное. На основании соглашения экспертов, исследовании отдельных случаев или общепринятых стандартов.	Вмешательство рекомендовано, как видимо полезное/эффективное. На основании соглашения экспертов, исследовании отдельных случаев или общепринятых стандартов.	Польза вмешательства недостаточно доказана. На основании соглашения экспертов, исследовании отдельных случаев или общепринятых стандартов.	От вмешательства нет пользы, или возможен вред. На основании соглашения экспертов, исследовании отдельных случаев или общепринятых стандартов.

            Согласно данной классификации, группы лекарственных средств назначаются по следующему алгоритму, в зависимости от функционального класса ХСН (табл. 5).

 Таблица 5

Алгоритм лечения больных ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ

ФК ХСН	ИАПФ	b-АБ	АА	АРА II	Г-ИСДН	Сердечные гликозиды	Диуретики
Уровень доказательств	I A	I A	I B	I А-B, IIa B	IIa A-B	IС, IIa B	I B
I	+	– (+ после ИМ)	-	при непереносимости ИАПФ	-	– (+ при ФП)	–
II		+		+ в комбинации с ИАПФ или без них	Альтер-натива ИАПФ, АРА при неперено-симости. дополнение к ИАПФ/АРА при их недо-статочной эффек-тивности. Афро-американцы (неэффективность ИАПФ/АРА	– (+ при ФП, при улучшении на фоне синусового ритма)	+ (при задержке жидкости)
III			+			+	+ (комбинации)
IV

              

                    Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Первым исследованием, доказавшим способность ИАПФ снижать смертность больных с самой тяжелой ХСН (IV ФК) было CONSENSUS [The CONSENSUS Trial Study Group. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure // N. Engl. J. Med. – 1987. – Vol. 316. – P. 1429-1435.], завершившееся в конце 1987 г. Впервые было продемонстрировано, что ИАПФ эналаприл в дозе до 40 мг/сут при добавлении к традиционной терапии гликозидами и мочегонными препаратами снижал риск смерти (по сравнению с плацебо)  у пациентов с тяжелой ХСН на 40% после 6 месяцев и на 31% после 12 месяцев лечения [The CONSENSUS Trial Study Group. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure // N. Engl. J. Med. – 1987. – Vol. 316. – P. 1429-1435.]. После года наблюдения, основываясь на полученных результатах, по этическим соображениям исследование было остановлено, и все больные были переведены на лечение ИАПФ. Затем, в начале 1999 г (после 10-летнего перерыва) был проведен анализ судьбы больных, участвовавших в исследовании CONSENSUS. В результате, 10-летнее снижение риска смерти под влиянием ИАПФ составило 30%.  Было подсчитано, что эналаприл достоверно продлевал жизнь больных с тяжелой ХСН в 1,5 раза [The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure // Lancet. – 1993. – Vol. 342. – P. 821-828.].

Многочисленные исследования с ИАПФ подтвердили способность этой группы препаратов не только улучшать клиническое состояние, но и продлевать жизнь пациен­тов с различными стадиями ХСН. В 1995 г. R. Garg и S. Yusuf сумми­ровали имеющиеся данные в виде мета-анализа 32 контролирован­ных исследований, включивших более 7000 пациентов. Было показано, что применение ИАПФ достоверно снижало на 23% риск смерти больных с ХСН [10]. Причем, положи­тельное влияние ИАПФ на прогноз и выживаемость боль­ных с ХСН проявляется уже в первые месяцы лечения: сни­жение риска смерти в первые 3 месяца терапии составляет 44% [Garg R., Yusuf S.  Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure // J. Am. Med. Assoc. - 1995. - Vol. 273. - P. 1450-1456.].

В проведенном мета-анализе были зафиксированы и другие по­ложительные эффекты ИАПФ. Смертность от прогрессирующей ХСН снижается на 31%, сумма смертей и госпитализаций – на 35%. Даже летальность, не связанная напрямую с ХСН, имеет тенденцию, хотя и недостоверную, к снижению. Так, риск смерти от нару­шений ритма сердца снижался на 9%, а летальность от острого инфаркта миокарда – на 18% [Garg R., Yusuf S.  Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure // J. Am. Med. Assoc. - 1995. - Vol. 273. - P. 1450-1456.].

            Вместе с тем, основываясь на принципах медицины доказательств, к ос­новным препаратам для лечения ХСН с полным правом могут быть отнесены лишь те ИАПФ, которые были проверены в длительных контролируемых исследованиях выживаемости больных с ХСН.

Эффективность (положительное воздействие на симптомы, качество жизни, прогноз больных с ХСН) и безопасность были доказаны для следующих ИАПФ – КАПТОПРИЛА, ЭНАЛАПРИЛА, РАМИПРИЛА, ТРАНДОЛАПРИЛА,  ЛИЗИНОПРИЛА.

Это совсем не означает, что другие ИАПФ уступают перечисленным препа­ратам по своей эффективности или безопасности. Однако длительных плацебо-контролируемых исследований их влияния на выживаемость больных с ХСН не проводилось.

В таблице 6 приведены основные иссле­дования, доказывающие эффект ИАПФ у больных с различными стадиями ХСН. Хотя процент снижения смертности при лечении ИАПФ тем выше, чем тяжелее исходно больные, он сохраняется у пациентов с начальными стадиями ХСН. В классическом исследовании SOLVD prevention эналаприл не только снижал риск смерти больных с I ФК ХСН (на 8 %), но и на 57 % замедлял прогрессирование декомпенсации [The SOLVD investigators:  Effects of enalapril on mortality and the development of heart failure in a symptomatic patients with reduced left ventricular ejection fraction // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 327. - P. 685-691.].

Таблица 6.

Эффективность ИАПФ по снижению риска смерти при ХСН

Протокол	Препарат	ФК ХСН	Риск смерти
CONSENSUS []	Эналаприл	III-IV	-31%
AIRE [The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure // Lancet. – 1993. – Vol. 342. – P. 821-828.]	Рамиприл	III	-27%
SAVE [Vantrimpont P., Rouleau J. L., Wun C.C.   Additive beneficial effects of beta-blockers to angiotensin-converting enzyme inhibitors in the survival and ventricular enlargement (SAVE) study  // J. Am. Coll. Cardiol. - 1997. - Vol. 29. - P. 229-236.]	Каптоприл	II-III	-21%
SOLVD (t) []	Эналаприл	II	-17 %
ATLAS	Лизиноприл	II – III	- 15 %
TRACE [TRACE Study Group. A clinical trial of angiotensin-converting enzyme inhibitor Trandolapril in patients with left ventricular dys function after myocardial infarction. The Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study. N Engl J Med 1995;333:1670—1676.]	Трандолаприл	II – III	- 22 %

 

ИАПФ следует назначать в обязательном порядке(за исключением случаев противопоказаний и непереносимости) всем пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка независимо от функционального класса.

Противопоказания к ИАПФ:

· ангионевротический отек в анамнезе;

· двусторонний стеноз почечных артерий;

· концентрация калия в крови более 5,0 ммоль/л;

· уровень креатинина в сыворотке более 220 ммоль/л (2,5 мг/дл);

 

  С точки зрения рациональной фармакотерапии следует обратить внимание на некоторые фармакологические особенности  иАПФ.

Одной из причин прогрессирования ХСН и ухудшения прогноза у этих больных является развитие тромботических нарушений.

Наиболее популярным антитромбоцитарным препаратом, который используется в кардиологической практике, является аспирин.

   Весьма противоречивы данные литературы о влиянии аспирина на гемодинамические и почечные эффекты иАПФ у больных ХСН(«Медицина» Научно практический журнал в Беларуси №2 (41) 2003«Гемореоглогическая и антикоагулянтная терапия у больных с сердечной недостаточностью» с.24-28.Геворкян Т.В.)     

 В целом ряде исследований было показано, что применение аспирина, индометацина и других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) снижает антигипертензивное действие иАПФ, уменьшает их положительное влияние на гемодинамику и ухудшает прогноз заболевания. Считается, что основной причиной этих нежелательных эффектов является индуцированное НПВС угнетение синтеза простагландинов путем необратимой (при применении аспирина) инактивации циклооксигеназы (ЦОГ). Роль других негативных механизмов взаимодействия иАПФ и НПВС до настоящего времени остается неизвестной. Савенков М.П. и соавт. (2001) предполагают, что НПВС и пролекарственные формы иАПФ, в частности эналаприла малеат, могут конкурировать в процессе печеночного метаболизма (оба препарата проходят стадию гидролиза под действием неспецифических эстераз, активность которых не зависит от возраста, пола и не может быть увеличена приемом повторных доз препарата) [Савенков М.П., Иванов С.Н., Бродская С.А. Антигипертензивный эффект эналаприла и лизиноприла при применении нестероидных противовоспалительных препаратов // Терапевтический архив. - 2001. - №9. - С. 27-31)

Наиболее убедительные доказательства отрицательного взаимодействия иАПФ и аспирина были получены в ретроспективном анализе результатов исследования HOPE [The HOPE Study Investigators. Effects of an angiotensinconverting enzyme inhibitor, ramipril, on death from cardiovascular causes, myocardial infarction, and stroke in higt-risk patients // N. Engl. J. Med. - 2000 - 342. - P. 145-153.]. Оказалось, что общая частота случаев смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатальных инфарктов миокарда (ИМ) и инсультов снизилась под влиянием рамиприла на 40% у больных, не получавших аспирин, и лишь на 15% у больных, получавших его. Это доказывает, что протективная эффективность иАПФ рамиприла заметно ослабевает при его совместном применении с аспирином. В данном исследовании не учитывались дозы аспирина, поэтому неясно, ослабляют ли и в какой степени протективный эффект иАПФ низкие дозы аспирина (75-100 мг в сут.). Аналогичные данные были получены в многоцентровом исследовании SOLVD: отмечено уменьшение кардиопротективного действия эналаприла у больных с ХСН при совместном его применении с аспирином [The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejections and congestive heart failuar. // N. Engl. J. Med. - 1991. - 325. - P. 293-302). У больных, не принимавших аспирин, применение эналаприла привело к значительному снижению общей смертности (в среднем на 23%) и общего числа случаев смерти и госпитализаций в связи с ХСН (в среднем на 29%). У больных же, принимавших аспирин, эналаприл не улучшил прогноз жизни (недостоверное повышение смертности в среднем на 10%, хотя достоверно снизилось общее число случаев смерти и госпитализаций в связи с ХСН).

Лизиноприл не требует  дополнительной активации путем биотрансформации молекулы в печени, не взаимодействует с алкоголем и лекарственными веществами, метаболизирующимися в печени.  Лизиноприл не связывается с белками плазмы крови (кроме ангиотензинпревращающего фермента) и не изменяет фармакокинетику других препаратов, поэтому может применяться в составе комбинированной терапии одновременно с сердечными гликозидами, антикоагулянтами, антиаритмическими средствами и др.

В исследовании GISSI-3 лизиноприл назначался пациентам с ИМ и не взаимодействовал с ацетилсалициловой кислотой – важным компонентом вторичной профилактики ИБС. В группе пациентов, где лизиноприл комбинировался с аспирином, 42-дневный показатель выживаемости не отличался от такового в группе лизиноприла без назначения аспирина. В 2001 г. М.П. Савенков с соавт. подтвердили факт нейтральности НПВП, которые часто назначаются больным пожилого возраста для лечения суставного болевого синдрома, по отношению к лизиноприлу (.Е.В. Ощепкова, д.м.н., профессор Как оптимизировать лечение пациентов с артериальной гипертензией и поражением печени? «Здоровья Украины» , 21/1, 2007)

    Исходя из вышеперечисленных данных, можно сделать вывод, что  лечение лизиноприлом сопровождается меньшим риском  аспирин-индуцированного снижения  эффективности  иАПФ , что делает предпочтительным применение лизиноприла при необходимости проведения комбинированной терапии иАПФ с  аспирином с точки зрения рациональной фармакотерапии. Среди европейских  генерических образцов лизиноприла, представленных  на Украинском фармацевтическом рынке, заслуживает внимание препарат Витоприл (Stada Arzneimittel AG),  который зарекомендовал себя как высокоэффективный («Досвід застосування Вітоприлу у пацієнтів з м´якою та помірною артеріальною гіпертензією» Г.Д Радченко, Ю.М. Сіренко , Укр. Мед. Часопис, 2(70) –III/IV2009 ), выгодный с позиций фармакоэкономикии  удобный в использовании.

 При применении ингибиторов АПФ у пациентов с ХСН  есть необходимость титровать дозу. Таблетки  Витоприла имеют удобную форму с глубокими черточками для деления,принимаются 1 раз в сутки, что повышает приверженность пациентов с ХСН к лечению.

Особенности назначения ИАПФ при ХСН:

Инициация терапии

• До назначения – проверить функцию почек и сывороточный уровень калия
• Повторно проверить функцию почек и сывороточный уровень калия            через 1-2 нед после назначения ИАПФ

Повышение дозы

• Расмотреть возможность увеличения дозы через 2-4 нед.
• Не повышать дозу при значимом снижении функции почек и/или гиперкалиемии
• Повторно проверить функцию почек и сывороточный уровень калия            через 1 и 4 нед после увеличения дозы.
• При отсутствии побочных реакций попытаться достичь целевой дозы.
• Повторно проверить функцию почек и сывороточный уровень калия через 1, 3 и 6 мес после достижения поддерживающей дозы и через 6 мес. в дальнейшем.

Необходимо стремиться к достижению целевых доз препаратов, которые соответствуют дозам, применяемым в многоцентровых исследованиях, и доказали существенное влияние на выживаемость и другие прогностические показатели. Поддерживающая доза ИАПФ должна совпадать с целевой, а если в силу различных причин ее достичь не удалось, то с максимально приближенной к ней.

 В таблице 7 приведены начальные и целевые дозы ИАПФ, рекомендуемые при ХСН.                                                       Таблица 7.

Дозы ИАПФ, используемые при хронической сердечной недостаточности

Препарат	Начальная доза, мг	Целевая доза, мг
Каптоприл	6,25 - 12,5 три раза в день	50 – 100
Эналаприл (ЭНЗИКС)	2,5 два раза в день	10 – 20
Лизиноприл (ВИТОПРИЛ)	2,5 - 5 один раз в день	20 – 35
Рамиприл	2,5 один раз в день	5
Трандолаприл	0,5 один раз в день	4

 

В таблице 8 приведены данные дифференцированного применения наиболее часто-назначаемых ИАПФ (лизиноприл, эналаприл), с учетом их различных фармакологических свойств.

Таблица 8

Дифференцированное применение ИАПФ в зависимости от их фармакологических свойств[Национальные Рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) // Сердечная Недостаточность. – 2007, Том 8 № 2.]

Клиническая ситуация	Эналаприл (энзикс)	Лизиноприл (Витоприл)
ХСН IV ФК (ренальная дисфункция)	+	-
Выраженное нарушение функции печени	-	+
Ожирение	-	+ (исследование TROPHY)
ХПН	+	-

 

                                    Тактика при возникновении побочных реакций на ИАПФ.

Ухудшение функции почек.Прежде всего, необходимо отменить нефротоксические лекарственные средства и в том числе нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты.

При повышении уровня креатинина на 50% от исходного уровня (или = 265 мкмоль/л, 3 мг/дл) – необходимо уменьшить дозу ИАПФ.

При повышении уровня креатинина > 265 мкмоль/л (3 мг/дл), но < 310 мкмоль/л (3,5 мг/дл) – уменьшеньшить дозу ИАПФ на 50 %.

В случае повышения уровня креатинина > 310 мкмоль/л (3,5 мг/дл) – отменить ИАПФ.

Гиперкалиемия. Необходима отмена калий-содержащих лекарственных средств или калий-сберегающих диуретиков.

При повышении сывороточного уровня калия > 5,5 ммоль/л, необходимо уменьшение дозы ИАПФ на 50 %.

При повышении сывороточного уровня калия > 6,0 ммоль/л, целесообразна отмена ИАПФ.

Симптомная гипотония (головокружение).

Необходимо убедить пациента, что в скором времени симптом исчезнет

Рассмотреть возможность уменьшения доз других препаратов с гипотензивным эффектом (за исключением ИАПФ/β-блокаторы/ антагонисты альдостерона).Необходимо помнить, что асимптомная гипотония не требует коррекции терапии.

Кашель. При кашле, причиняющем беспокойство пациенту – перейти на АРА II.

 β-адреноблокаторы

Бета-блокаторы должны назначаться всем пациентам с клиническими проявлениями  ХСН (II-IVФК), а также пациентам с IФК после перенесенного инфаркта миокарда.

О первом успешном применении b-блокаторов у  больных с ХСН сообщили ученые Гетеборгского университета (F. Waagstein et al., 1975) [Waagstein F., Hjalmarson A., Varnauskas E. Effect of chronic beta-adrenergic receptor blockade in congestive cardiomyopathy // Br. Heart J. – 1975. – Vol.37. – P.1022.].

 К настоящему времени благоприятные клинические эффекты   b-блокаторов показаны в более чем 20 крупных плацебо-контролируемых клинических исследованиях  .

Длительный прием β-блокаторов улучшает выживаемость, уменьшает потребность в повторных госпитализациях,улучшает качество жизни значительного контингента больных.

В-блокаторами, которые могут применяться у пациентов с ХСН на основании доказательной медицины, являются бисопролол, карведилол, метопролол-сукцинат (форма с замедленным высвобождением препарата) и небиволол.

Обоснование применения блокаторов β-адренорецепторов при ХСН: данные доказательной медицины.(Руководство по кардиологии/под ред. В.Н. Коваленко. – К.: Морион,2008.-1424с.:)

Препарат	Исследование, год публикации	Пациенты	Средняя про- должитель- ность наблю- дения, мес	Основные результаты по сравнению с группой плацебо
Карведилол	USСР (1996)	n=1094, II–IV ФК с ФВ ЛЖ <35%	6	↓ смертности на 65% ↓ внезапной смерти на 56%
	СОРЕRNIСUS (2001)	n=2289, IV ФК с ФВ ЛЖ <25%	21	↓ смертности на 35%
Метопролол сукцинат (форма СR/XL)	МЕRІТ-НF (1999)	n=3991, II–IV ФК с ФВ ЛЖ < 40 %	21	↓ смертности на 38% ↓ внезапной смерти на 41%
Бисопролол	СІВІS-ІІ (1999)	n=2647, III–IV ФК с ФВ ЛЖ <35%	15	↓ смертности на 35% ↓ внезапной смерти на 44%
Небиволол	SENIORS (2004)	n=2128, II–III ФК, возраст >70 лет	21	↓ комбинированного показателя кардиоваскулярной смерти и госпитализаций на 14%

Кроме увеличения продолжительности жизни пациентов с ХСН и снижения риска их повторных госпитализаций, указанные блокаторы  β-адренорецепторов способны улучшать при длительном применении клиническое состояние больных (снижать ФК заболевания), уменьшать дилатацию и повышать ФВ ЛЖ.

 Данные метаанализа показали, что по расчетному показателю «количество летальных случаев, предотвращенных среди 1000 больных, получавших лечение в течение года», карведилол существенно опережает бисопролол и метопролол CR/XL, а по способности улучшать ФВ ЛЖ — метопролол CR/XL. Такое преимущество карведилола связывают с неселективным характером β-адреноблокады и наличием у него  дополнительных фармакологических свойств (см. ниже). Кроме того, карведилол можно рассматривать как  β-блокатор  выбора у больных с ФВ ЛЖ ≤25%, поскольку  является единственным представителем этого класса препаратов, продемонстрировавшим в специально спланированном большом исследовании (СОРЕRNIСUS, 2001) способность улучшать прогноз жизни этой категории пациентов (Руководство по кардиологии/под ред. В.Н. Коваленко. – К.: Морион,2008 «Мотивы для применения блокаторов β- адренорецепторов»стр 1324.:)

СОМЕТявилось первым прямым сравнительным исследованием двух бета-блокаторов у больных ХСН.  Оно было запланировано, чтобы установить, превосходит ли карведилол метопролол в плане выживаемости пациентов с ХСН. Хотя оба эти препарата относятся к классу бета-блокаторов, они обладают различными свойствами: в частности, карведилол блокирует не только 1- рецепторы, но и 2- и альфа1-рецепторы, а также проявляет целый ряд дополнительных свойств. Альфа1-блокирующая активность вызывает расширение периферических кровеносных сосудов, и поэтому карведилол считают также вазодилатирующим бета-блокатором. Это свойство дает уникальные преимущества в плане достижения гемодинамического равновесия при артериальной гипертензии, ХСН и ишемической болезни сердца. Кроме того, карведилол обладает антиоксидантными и антипролиферативными свойствами, которые еще больше отличают его от других бета-блокаторов.

У больных ХСН, которые получали лечение неселективным бета-блокатором карведилолом, отмечалось высоко достоверное улучшение выживаемости (17%, p=0.0017), по сравнению с выживаемостью пациентов, получавших β₁-селективный бета-блокатор метопролол. "Результаты исследования COMET дают четкие доказательства лучшей выживаемости больных ХСН при лечении карведилолом, по сравнению с выживаемостью при лечении метопрололом, и позволяют предполагать, что карведилол удлиняет жизнь больных на 1.4 года, по сравнению с метопрололом", прокомментировал профессор Филипп Пул-Вильсон, председатель Комитета по исследованию COMET. "Улучшение выживаемости при лечении карведилолом означает возможность спасти ежегодно тысячи жизней. Полученные результаты сильно повлияют на клиническую практику".

Среди представленных на фармацевтическом рынке Украины  карведилолов следует обратить внимание на Кардиостад – карведилол немецкого производства  «STADA». Появление на рынке нового карведилола европейского производства позволяет расширить возможности качественого лечения пациентов с ХСН, повысит приверженность пациентов к лечению, благодаря приемлемым фармакоэкономическим показателям и удобной форме выпуска.

При выборе препарата для лечения ХСН, следует обращать внимание не только на фукциональный класс ХСН, но и наличие сопутствующей патологии, профиль безопасности того или иного препарата.

Среди кардиоселективных β1-блокаторов, одобренных к применению при  ХСН, бисопролол имеет определенные клинико- фармакологические преимущества:  два пути элиминации - почечную экскрецию и печеночный метаболизм, что обеспечивает большую безопасность применения у больных с сопутствующими поражениями печени и почек, пожилых больных , а также низкую вероятность лекарственного взаимодействия (с барбитуратами, циметидином, рифампицином); доказанную в в клинических исследованиях безопасность в отношении органов дыхания (СhatterjeSS// JCardiovascPharmacol1986) и обмена веществ (Heinemann I., Heise T., Ampudia J., et al. Four week administration of an ACE inhibitor and a cardioselective beta-blocker in healthy volunteers: no influence on insulin sensitivity // Europ. Heart J. 1995; 25: 595–600).

Появление на фармацевтическом рынке  нового генерического бисопролола  компании  «STADA» - Бисостада, биоэквивалентного оригинальному бисопрололу,  позволяет  с уверенностью рекомендовать его для широкого использования в практике лечения ХСН.

Несмотря на то, что существуют результаты исследований, продемонстрировавших возможность применения бета-блокаторов первыми при ХСН (перед назначением ИАПФ), в последних рекомендациях ЕОК по лечению больных с ХСН указывается, что β-адреноблокаторы должны добавляться вторым или третьим (после диуретиков) препаратом к ИАПФ.

 В таблице 9 представлена титрационная схема β-адреноблокаторов при ХСН.

Противопоказания к назначению β-блокаторов

1. Бронхиальная астма (ХОЗЛ не являются противопоказанием).
2. АВ – блокада II – III ст, синдром слабости синусового узла (при отсутствии постоянного водителя ритма).
3. Синусовая брадикардия (< 50/мин).               Инициация терапии β-блокаторами

1. Больной должен быть на оптимальной дозе ИАПФ.
2. Пациент должен быть стабилен (нет необходимости в увеличении дозы диуретиков)

Таблица 9

Схема титрования β-адрено-блокаторов при ХСН

Препарат	Начальная доза, мг	Схема титрования общей суточной дозы, мг									Целевая доза, мг
		Неделя лечения
		1	2	3	4	5	6	7	8-11	12-15
Метопролола-сукцинат	12,5/50	25	25	50	50	100	100	200			200
Бисопролол (БИСОСТАД)	1,25	1,25	2,5	3,75	5	5	5	5	7,5	10	10
Карведилол (КАРДИОСТАД) (дважды в сутки)	3,125	6,25	6,25	12,5	12,5	25	25	50			50
Небиволол	1,25	1,25	1,25	2,5	2,5	5,0	5,0	10,0			10

 

Тактика при возникновении побочных реакций на β-блокаторы.

Симптомная гипотония (головокружение)

1. Объяснить пациенту, что в скором времени симптом уменьшится.
2. Рассмотреть возможность снижения доз других препаратов с гипотензивным эффектом (за исключением ИАПФ/антагонистов альдостерона).
3. Если побочный эффект выражен в значительной степени, необходимо уменьшите дозу или отменить препарат.
4. Асимптомная гипотония не требует коррекции терапии

Декомпенсация сердечной недостаточности

Если побочный эффект выражен в слабой или умеренной степени, то:

1. Необходимо провести коррекцию базисной терапии (увеличить дозу диуретиков);

2. Провести следующий шаг титрации через 2-4 недели.

Если побочный эффект выражен в тяжелой степени, то:

1. Необходимо уменьшить дозу β-блокаторов вдвое или отменить;

2. Рассмотреть возможность госпитализации пациента в клинику с целью дальнейшей титрации препарата.

      Брадикардия или атриовентрикулярная блокада                       

Если побочный эффект выражен в слабой или умеренной степени, то:

1. Необходимо уменьшить дозу бета-блокатора;

2. Провести коррекцию сопутствующей терапии (сердечные гликозиды, кордарон)

            Если побочный эффект выражен в тяжелой степени, то:

1. Временно отменить препарат;
2. Провести симптоматическую терапию

            Тактика при временном прекращении терапии

Если прием бета-блокатора прекращен на протяжении:

1. менее 3 дней – возобновить терапию в предыдущей дозе;
2. от 3-7 дней – возобновить терапию в половинной дозе от предыдущей с последующей титрацией;
3. более 7 дней – терапию возобновляют в начальной дозе и титруют по общепринятой схеме.

В таблице 10 приведены данные дифференцированного применения наиболее часто-назначаемых b-адреноблокаторов (бисопролол(Бисостад) и карведилол(Кардиостад), с учетом их различных фармакологических свойств.

 

Таблица 10.

Дифференцированное применение b-блокаторов в зависимости от фармакологических свойств

Клиническая ситуация	Карведилол (Кардиостад)*	Бисопролол (Бисостад)
ХСН IV ФК	Предпочтительно	+
Склонность к брадикардии	+	-
Склонность к тахикардии	-	+
Склонность к ортостазу	-	+
Артериальная гипертензия	+	-
ХОЗЛ	-	+

 

 

Антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ

 

Показаниями к применению антагонистов рецепторов ангиотензина ІІ (сартанов) является:

1. Непереносимость или противопоказания к ИАПФ
2. Пациенты с ФВ < 40 %, у которых не достигается стабилизация состояния при использовании ИАПФ и b-блокаторов (применение антагонистов альдостерона

– противопоказано).

            В таблице 11 приведены дозы антагонистов рецепторов ангиотензина II, рекомендованные к применению при ХСН.

Таблица 11

Дозы антагонистов рецепторов агниотезина II при лечении больных с ХСН

Препарат	Начальная доза, мг	Целевая доза, мг
Валсартан	40	160 / максимально переносимая
Кандесартан	4-8	32 / максимально переносимая

 

            Противопоказания к назначению АРА II:

1. Ангионевротический отек в анамнезе.
2. Терапия ИАПФ+ антагонисты альдостерона
3. Сывороточный уровень калия > 5.0 ммоль/л
4. Сывороточный уровень креатинина > 220 мкмоль/л (> 2,5 мг/дл).

Инициация терапии

До назначения АРА II– проверить функцию почек и сывороточный уровень К+.

• Через 2-4 нед рассмотреть возможность увеличения дозы.
• Не повышать дозу при значимом снижении функции почек и/или гиперкалиемии
• Повторно проверить функцию почек и сывороточный уровень калия           
  через 1 и 4 нед после увеличения дозы.
• При отсутствии побочных реакций попытаться достичь целевой дозы.
• Повторно проверить функцию почек и сывороточный уровень калия           
  через 1, 3 и 6 мес после достижения поддерживающей дозы и через 6 мес в дальнейшем

 

Тактика при побочных реакциях на АРА II

Ухудшение функции почек

Отмена нефротоксичных лекарственных средств, в том числе НПВП

При повышении уровня креатинина на 50% от исходного уровня

(или = 265 мкмоль/л, 3 мг/дл) – уменьшение дозы АРА II.

При повышении уровня креатинина > 265 мкмоль/л (3 мг/дл), но < 310 мкмоль/л

(3,5 мг/дл) – уменьшение дозы АРА II на 50 %.

Повышение уровня креатинина > 310 мкмоль/л (3,5 мг/дл) – отмена АРА II.

Гиперкалиемия

Отмена калий-содержащих лекарственных средств или калий-сберегающих диуретиков.

Повышение сывороточного уровня калия > 5,5 ммоль/л – уменьшение дозы АРА II на 50 %.

При повышении сывороточного уровня калия > 6,0 ммоль/л – отмена АРА II.

Симптомная гипотония (головокружение)

1. Убедить пациента, что в скором времени симптом исчезнет.
2. Рассмотреть возможность уменьшения доз других препаратов с гипотензивным эффектом.
3. Асимптомная гипотония не требует коррекции терапии.

Антагонисты альдостерона

Антагонисты альдостерона (АА) рекомендуется назначать с целью снижения частоты госпитализации и смертности дополнительно к терапии ИАПФ или АРА II.

Кому следует назначать АА?

• Пациентам с ФВ ЛЖ ≤ 30 %.
• Больным с выраженной ХСН (III-IVФК).
• Дополнительно к стандартной терапии (оптимальная доза ИАПФ или АРА II, но не ИАПФ+ АРА II).

В таблице 11 приведены дозы АА, рекомендованных к применению при ХСН.

Таблица 11

Дозы антагонистов альдостерона при лечении больных с ХСН

Препарат	Начальная доза, мг	Целевая доза, мг
Спиронолактон	25	50 / максимально переносимая
Эплеренон	25	50 / максимально переносимая

 

            Противопоказания к назначению АА:

1. Сывороточный уровень калия > 5.0 ммоль/л.
2. Сывороточный уровень креатинина > 220 мкмоль/л (> 2,5 мг/дл).
3. Сопутствующая терапия калий-сберегающими диуретиками или калий-содержащими препаратами.
4. Комбинированная терапия ИАПФ и сартанами.

 

Особенности назначения АА при ХСН

Инициация терапии

• До назначения – проверить функцию почек и сывороточный уровень калия
• Повторно проверить функцию почек и сывороточный уровень калия           
  через 1 и 4 нед после начала терапии

Повышение дозы

• Расмотреть возможность увеличения дозы через 4-8 нед.
• Не повышать дозу при значимом снижении функции почек и/или гиперкалиемии
• Повторно проверить функцию почек и сывороточный уровень калия            через 1 и 4 нед после увеличения дозы.
• При отсутствии ПР попытаться достичь целавой дозы.
• Повторно проверить функцию почек и сывороточный уровень калия            через 1, 2, 3 и 6 мес после достижения поддерживающей дозы и через 6 мес в дальнейшем

 

Тактика при побочных реакциях на антагонисты альдостерона

Ухудшение функции почек

1. Повышение уровня креатинина > 220 мкмоль/л (2,5 мг/дл), но < 310 мкмоль/л (3,5 мг/дл) – уменьшение дозы антагонистов альдостерона до 25 мг через день.

2. Повышение уровня креатинина > 310 мкмоль/л (3,5 мг/дл) – отмена АА.

Гиперкалийэмия

1. Повышение сывороточного уровня калия > 5,5 ммоль/л – уменьшение дозы антагонистов альдостерона до 25 мг через день.
2. Повышение сывороточного уровня калия > 6,0 ммоль/л – отмена антагонистов альдостерона.

Болезненность молочных желез и/или их увеличение

1. Отмена антагонистов альдостерона.

 Диуретики

Положительное действие диуретиков при СН основано на способности препаратов этой группы угнетать реадсорбцию натрия и/или воды в канальцах почек и усиливать диурез. Благодаря снижению объема циркулирующей крови под влиянием мочегонных препаратов уменьшается пред- и постнагрузка и происходит гемодинамическая разгрузка сердца.Несмотря на очевидную целесообразность применения диуретиков, наблюдаемый выраженный клинический эффект и широкое использование, эта группа препаратов также имеет правила назначения:

1. Назначать диуретики следует только при наличии клинических признаков задержки жидкости.

2. Диуретики не следует применять в качестве монотерапии даже в случае умеренно выраженной СН из-за усиления нейрогуморальной активации под влиянием данной терапии, так как они обладают рядом побочных эффектов, оказывающих неблагоприятное влияние на течение СН.

            Лечение диуретиками больных с застойной СН включает 2 фазы:

            1-я – фаза активной диуретической терапии или форсированного диуреза (устранение клинических признаков легочного застоя и задержки жидкости в организме, ортопноэ, периферических отеков, гепатомегалии, гидроторакса, асцита), при этом количество выделяемой мочи на 600-800 мл должно превышать количество потребляемой жидкости.

            2-я – фаза поддерживающей диуретической терапии (сохранение достигнутого эуволемического состояния). Терапия проводится путем ежедневного приема минимальной поддерживающей дозы диуретика. Применение ударных доз 1-2 раза в неделю нецелесообразно, так как увеличивает риск развития побочных эффектов.

Контроль эффективности терапии мочегонными средствами следует осуществлять не только на основании измерения диуреза и сопоставления его с количеством принятой жидкости, а и путем взвешивания больного. Доза мочегонного считается оптимальной, если ежедневная потеря массы тела составляет от 0,5 до 1 кг в 1-ю фазу заболевания, а во 2-ю фазу масса тела стабилизируется.

При недостаточном диуретическом эффекте целесообразно увеличить дозу, пересмотреть режим приема препаратов или путь введения (внутривенное введение), или использовать комбинацию мочегонных средств с различным механизмом действия. При развитии резистентности к диуретикам следует использовать препараты, улучшающие почечный кровоток, например негликозидные инотропные средства. Следует помнить, что диуретики оказывают неблагоприятные побочные эффекты: электролитные и метаболические нарушения (снижение уровня калия и магния, кальция, гиперурекимия, гипергликемия, дислипопротеидемия, метаболический алкалоз, азотемия). Мочегонные препараты влияют на нейрогуморальные показатели: увеличивают активность ренина плазмы крови, повышают уровень ангиотензина ІІ в плазме крови, изменяют концентрацию альдостерона, снижают концентрацию катехоламинов в плазме крови.

Диуретики начинают назначать с низких доз, постепенно увеличивая, пока не будет получен достаточный диуретический эффект. Предпочтение отдают петлевым диуретикам. Тиазидные диуретики целесообразно применять пациентам с СН и АГ. При комбинированной терапии наиболее часто используют комбинацию фуросемида и гидрохлоротиазида или фуросемида и антагониста альдостерона спиронолактона (верошпирон). В качестве тройной терапии может использоваться фуросемид + гипотиазид + верошпирон.

            В таблице 12 приведенны названия диуретиков и дозы, рекомендованные к назначению при ХСН.

Таблица 12

Дозы диуретических лекарственных средств, применяемых при лечении больных с ХСН

Препарат	Начальная доза, мг	Целевая доза, мг
Петлевые диуретики
Фуросемид	20-40	40-240
Буметанид	0,5-1,0	1-5
Торасемид (трифас)	5-10	10-20
Тиазиды
Гидрохлортиазид	25	25-100
Индапамид (Энзикс)	2,5	2,5-5
Калий-сберегающие
Спиринолактон/эплеренон	12,5-25 (50 без ИАПФ/АРА)	50 (100-200 без ИАПФ/АРА)
Амилорид	2,5 (5 без ИАПФ/АРА)	20 (40 без ИАПФ/АРА)
Триамтерен	25 (50 без ИАПФ/АРА)	100 (200 без ИАПФ/АРА)

 

Так как  тиазидные диуретики целесообразно применять пациентам с СН и АГ,  а также необходимо назначение иАПФ такой категории пациентов, врачу приходиться выбирать комбинированный препарат.

Удобен  с этой точки зрения препарат Энзикс (Энзикс, Энзикс Дуо форте)- единственная нефиксированная комбинация эналаприла и индапамида. ПрепаратЭнзикс выпускается концерном Hemofarmи содержит на одном блистере раздельно таблетки индапамида и эналаприла (см таблицу). Это позволяет тонко индивидуализировать лечение, при необходимости варьировать дозы препаратов, в случае предположения побочных эффектов отменить одно из действующиж веществ,  а не отменять препарат в целом.

                                                 Состав препаратов Энзикс

Название препарата	Ингибитор АПФ	Диуретик
Энзикс	Эналаприл 10 мг №15	Индапамид 2,5 мг №15
Энзикс дуо	Эналаприл 10 мг №30	Индапамид 2,5 мг №15
Энзикс дуо форте	Эналаприл 20 мг №30	Индапамид 2,5 мг №15

 

   

            В таблице 13 приведены практические рекомендации по применению диуретиков у больных с ХСН.

Таблица 13

Рекомендации при терапии больных ХСН диуретиками

Клиническа ситуация	Тактика
Гипокалийэмия / гипомагнийэмия	повышение дозы ИАПФ/АРА  добавление АА  применение калий-магний препаратов
Гипонатрийэмия	ограничение приема жидкости  отмена тиазидов или петлевых диуретиков (если возможно)  в/в инотропная поддержка  применение антагонистов вазопрессина (толваптан)  Ультрафильтрация
Гипеурикэмия/подагра	аллопуринол  при симптомной подагре – колхицин  избегать назначения НПВС
Резистентность к диуретикам	оценить комплайнс и объем употребляемой жидкости  увеличить дозу диуретиков.  перейти с фуросемида на буметанид или торасемид.  добавить АА.  комбинировать петлевые диуретики с гидрохлортиазидом.  применять петлевые диуретики дважды в сутки или натощак   в.в инфузии петлевых диуретиков
ХПН	контроль гипонатрийэмии/дегидратации  не применять другие нефротоксичные агенты (НПВС, триметоприм)  отмена АА.  отмена тиазидов  уменьшение дозы ИАПФ/АРА  Ультрафильтрация

 

            Комбинированное применение гидралазина и изосорбида динитрита (Г-ИСДН)

 

            Комбинацию Г-ИСДНможно приминять с целью снижения госпитализации.

Кому следует назначать Г-ИСДН?

• При непереносимости ЦАПФ/АРА II, как альтернативу им.
• Дополнительно к ИАПФ при непереносимости АА и бета-блокаторов или при симптомах ХСН, резистентных к комплексной терапии ИАПФ, бета-блокаторами и АА.

В таблице 14 приведены дозы компонентов комбинации Г-ИСДН.

Таблица 14

Дозы компонентов комбинации Г-ИСДН, применяемые при ХСН

Препарат	Начальная доза, мг	Целевая доза, мг
Гидралазин	37,5	75 / максимальнопереносимая
Изосорбид-динитрат	20	40 / максимальнопереносимая

 

Противопоказания к назначению Г-ИСДН

1. Симптомная гипотония.
2. Волчаночный синдром.
3. Тяжелая почечная недостаточность.

 

Особенности назначения Г-ИСДНпри ХСН.

Повышение дозы

• Расмотреть возможность увеличения дозы через 2-4 нед. Не повышать дозу при симптомной гипотонии.
• При отсутствии ПР попытаться достичь целевойдозы.

Тактика при побочных реакциях на Г-ИСДН

Симптомная гипотония (головокружение)

1. Убедить пациента, что в скором времени симптом исчезнет.

2. Рассмотреть возможность уменьшения доз других препаратов с гипотензивным эффектом (за исключением ИАПФ/АРА/-блокатор/АА).

3. Асимптомная гипотония не требует коррекции терапии.

Артралгии, миалгии, сыпь, серозит или лихорадка

1. Заподозрить волчаночный синдром
2.  Проверить антинуклеарные АТ.
3. Отменить гидралазин.

Сердечные гликозиды

В рекомендациях указано, что на сегодняшний день только дигоксин разрешен к применению для лечения дольных с ХСН из всей группы сердечных гликозидов.

У больных с ХСН при синусовом ритме и ФВ ≤ 40 % применение дигоксина может улучшить качество жизни уменьшить частоту госпитализаций по причине декомпенсации ХСН, но не влияет на выживаемость.

Показания к назначению дигоксина:

1. Симптомные больные (NYHAII-IV) с ФВ < 40 % с синусовым ритмом в дополнении к терапии: ИАПФ, b-блокатор и АРА или АА.
2. Фибрилляция предсердий: ЧСС в покое > 80/мин, ЧСС при нагрузке > 110-120/мин.

В таблице 15 приведены дозы дигоксина, рекомендуемые к назначению у больных с ХСН.

Таблица 15

Дозы дигоксина,применяемые при ХСН

Группа больных	Начальная доза, мг	Целевая доза, мг
Зрелый возраст без ренальной дисфункции	0,25	0,25
Пожилой возраст/ ренальная дисфукнция	0,0625 - 0,125	0,0625 - 0,125

 

Антикоагулянты (антагонисты витамина К)

Применение варфарина приводит к снижению тромбоэмболических осложнений,
  включая инсульт.

Показания к назначению антикоагулянтов:

1. ХСН в сочетании с пароксизмальной, персистирующей или постоянной формой фибрилляции предсердий.
2. ХСН с синусовым ритмом при верифицированном внутрисердечном тромбе или данных об системной эмболии (класс рекомендаций IC).

Варфарин эффективней снижает риск инсульта в сравнении антитромбоцитарными препаратами. На сегодняшний день нет доказательств, что антитромбоцитарные препараты снижают атеросклеротический риск у больных с ХСН.

Статины

Статины снижают кардиоваскулярную госпитализацию у пожилых больных с симптомной ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ на фоне ИБС.Ценность назначения статинов у больных ХСН не ишемической этиологии не установлена.

При неэффективности медикаментозной терапии с использованием всех групп препаратов и прогрессировании признаков СН или высоком риске внезапной смерти необходимо рассмотреть вопрос об использовании инвазивных и хирургических методов лечения СН: кардиальной ресинхронизирующей терапии, имплантации дефибриллятора-кардиовертера или пейсмекера, хирургического вмешательства на клапанах сердца или кардиопластики (операция Батиста), а может быть и трансплантации.

Критериями качества лечения являются:

1. Устранение или уменьшение выраженности субъективных симптомов СН – одышки, сердцебиения, утомляемости.

2. Повышение фракции выброса.

3. Устранение признаков задержки жидкости в организме.

4. Улучшение качества жизни.

5. Увеличение промежутков между госпитализациями.

Больные с выраженной СН (II-III) подлежат диспансерному наблюдению с осмотрами не реже чем раз в 2 мес или чаще (при наличии необходимости).

Прогноз больных с тяжелым течением СН неблагоприятный. В течение 2- летнего периода наблюдения летальность составляет около трети пациентов (37% – мужчины, 33% – женщины). При IV функциональном классе ежегодная летальность – 50%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На сегодняшний день, своевременное и адекватное применение фармакотерапии у больных с ХСН приводит, наряду с улучшением качетсва жизни, к снижении смертности.

ИАПФ является обязательнымипрепаратами,начиная с I ФКХСН и их назначение является непременнойпроцедурой на всех этапах прогрессии болезни.При необходимости терапия может начинаться и с АРАII, при непереносимости ИАПФ. Кроме этого АРА могут использоваться вместес ИАПФ, хотя всегда предпочтительна комбинация одногоиз блокаторов ренин-ангиотензин альдостероновой системы(ИАПФ или АРА) с бета-адрено-блокаторами.

Бета–блокаторы при I ФК ХСН назначается в первую очередь у больных после перенесенного инфаркта миокарда. Со II ФК ХСН назначение бета–блокаторов является обязательным. К числу рекомендуемых препаратов относится бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат и небиволол.

Спиронолактон является обязательным препаратом у больных с ХСН III–IV ФК, хотя у больных.

Показанием к началу терапии диуретиками являются очевидные признаки застоя, как правило, начиная со II ФК.

Сердечные гликозиды (дигоксин) даже у больных I ФК болезни являются обязательными при наличии у пациента фибрилляции предсердий тахисистолической формы. Синусовый ритм при сочетании с низкой фракцией выброса и у больных с упорной ХСН III–IV ФК являются показанием к началу терапии данным препаратом.

При фибрилляции предсердий назначение антикоагулянтов является обязательной процедурой независимо от ФК болезни. Антиагреганты не могут адекватно заменить антикоагулянты впредотвращении риска тромбоэмболических осложнений.
Основные многоцентровые исследования, проведенные для оценки эффективности применения β-блокаторов при ХСН 

В норвежском исследовании эффективности тимолола (по 10 мг два раза в день) после инфаркта миокарда (The Norwegian Multicenter Study Group, 1981), в которое вошли также больные с проявлениями ХСН в анамнезе, было отмечено достоверное снижение показателей общей смертности (на 39,3%), частоты внезапной смерти (на 44,6%) и частоты развития повторных инфарктов миокарда (на 28,4%) на фоне приема данного препарата по сравнению с группой плацебо [The Norwegian Multicenter Study Group: Timolol-induced reduction in mortality and reinfarction in patients surviving acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med. – 1981. – Vol.304. – P.801].

В аналогичном по структуре исследовании (1983 г.) с использованием у больных перенесших инфаркт миокарда пиндолола (вискена), обладающего внутренней симпатомиметической активностью, положительных результатов не было получено. Более того, при изучении эффективности b-блокатора ксамотерола у больных с ХСН обнаружили, что смертность на фоне его применения существенно возросла.

Интересными оказались результаты исследования BHAT (Beta  Blocker  Heart  Attack Trial), в котором больные с ХСН в стадии компенсации принимали диуретики и дигоксин. Изучалась эффективность назначения больным после инфаркта миокарда пропранолола в суточной дозе 180-240 мг на протяжении в среднем 25 мес. Выявлено, что больные без признаков ХСН на момент рандомизации не только хорошо переносили лечение
b-блокаторами, но на фоне этого лечения значительно снизилась частота внезапной смерти (на 47%) и показатель общей смертности (на 27%). Среди пациентов без ХСН в анамнезе частота внезапной смерти снизилась на 13% [Wilson A.C., Kostis J.B. The prognostic significance of very low frequency ventricular ectopic activity in survivors of acute myo-cardial infarction. The BHAT Study Group // Chest. – 1992. – Vol. 102. – P.732.].

Существенное уменьшение частоты внезапной смерти под влиянием терапии пропранололом было зарегистрировано норвежскими учеными среди больных, перенесших инфаркт миокарда, у которых в остром периоде заболевания наблюдались угрожающие жизни аритмии или признаки левожелудочковой недостаточности (без развития отека легких или кардиогенного шока). На фоне стабилизации клинического состояния, при отсутствии проявлений ХСН, этим больным назначали 40 мг пропранолола 4 раза в день. В результате – частота внезапной смерти уменьшилась в данной группе на 52%.

Окончательно польза применения b-блокаторов при сердечной недостаточности была доказана в 1999 году, когда были опубликованы результаты крупных исследований препаратов этой группы. В двух из них изучались кардиоселективные b-блокаторы – метопролол и бисопролол.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании МЕRIТ-НF (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure) [The MERIT-HF Study Group. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure // JAMA. – 2000. Vol. 283. – P. 1295-1302.] у 3991 больного хронической сердечной недостаточностью II-IVфункционального класса и фракцией выброса левого желудочка менее 40% изучалась эффективность метопролола. Практически все пациенты получали также диуретики и ингибиторы АПФ. Лечение метопрололом начинали с дозы 12,5-25 мг один раз в сутки, которую постепенно увеличивали в течение 8 недель до целевой дозы – 200 мг один раз в сутки (к концу исследования 87% больных получали препарат в дозе 100 мг и более, 64% – в дозе 200 мг). Исследование было завершено раньше запланированного срока по рекомендации независимого комитета, учитывая явное преимущество мeтопролола перед плацебо. Средняя длительность наблюдения составила 1 год. Главным результатом этого исследования является достоверное снижение смертности от любых причин с 11,0 до 7,2% (относительный риск 0,66; р=0,00009). Кроме того, в группе метопролола наблюдалось достоверное снижение относительного риска внезапной смерти (на 41%, р=0,0002) и смерти от прогрессирующей сердечной недостаточности (на 49%, р=0,0023). Таким образом, это исследование показало, что добавление метопролола к стандартной терапии сердечной недостаточности приводит к достоверному улучшению выживаемости и снижению риска внезапной смерти и смерти от прогрессирующей сердечной недостаточности.

Сходные результаты были получены в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании СIВIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) [The CIBIS II Scientific Committee. Design of the cardiac insuffi-ciency bisoprolol study II. // Fundam. Clin. Pharmacol. – 1997. – Vol. 11. – P. 138-142.], в котором изучалась эффективность бисопролола у 2647 больных сердечной недостаточностью III-IV функционального класса и фракцией выброса левого желудочка менее 35%. Практически все больные получали ингибиторы АПФ и диуретики. Бисопролол назначали в дозе 1,25 мг/сут, которую постепенно увеличивали до 10 мг/сут с учетом переносимости. Это исследование также было завершено раньше времени в связи с явным преимуществом бисопролола перед плацебо. Средняя длительность наблюдения составила 1,3 года. В группе бисопролола отмечено снижение смертности от любых причин с 17,3 до 11,8% (относительный риск 0,66, р<0,0001). Кроме того, терапия b-адреноблокатором привела к снижению относительного риска внезапной смерти (на 44%, р=0,0011), смерти от сердечной недостаточности и госпитализаций по поводу ее прогрессирования.

Полученные результаты позволили однозначно рекомендовать кардиоселективные бета-блокаторы бисопролол и метопролол (форма с замедленным высвобождением препарата) к применению в терапии больных с ХСН дополнительно к иАПФ.

Еще одним b-адреноблокатором, эффективность которого активно изучается при сердечной недостаточности, является карведилол. В отличие от метопролола и бисопролола, он оказывает неселективное действие на b₁и b₂-адренорецепторы и одновременно дает a-адреноблокирующий эффект, т.е. обладает вазодилатирующими свойствами. В нескольких сравнительно небольших плацебо-контролируемых исследованиях продемонстрировано благоприятное влияние карведилола на течение сердечной недостаточности. По данным мета-анализа 4 исследований, проводившихся в США, при лечении карведилолом риск смерти снизился на 65% (р=0,0001).

Карведилол является эффективным средством при тяжелом течении сердечной недостаточности, улучшает состояние больных, уменьшает количество госпитализаций, повышает сократительную функцию миокарда, а также суммарный показатель качества жизни.

E. Eichhorn et al. (1998) изучали влияние сочетанного использования карведилола и дигоксина на заболеваемость и смертность у 1509 больных с ХСН. На фоне терапии карведилолом отмечалось снижение смертности и частоты госпитализации больных, причем этот эффект был наиболее выражен при сочетании карведилола с дигоксином.

У большинства больных с ХСН имеет место применение иАПФ, а терапия b-блокаторами оказывает дополнительное влияние на сердце, ослабляя нейрогормональную активацию. В связи с этим было проведено рандомизированое плацебо-контролируемое исследование ВЕST (Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial), в рамках которого проводилось фармакогенетическое субисследование генетического полиморфизма генов АПФ, ангиотензиногена, рецептора ангиотензина II, b₁, b₂рецепторов и эндотелина более чем у 1000 больных. Результаты данного исследования будут изложены ниже [The BEST Study Group. Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial // Europ. J. Heart Failure. – 2000. – Vol. 2. – P. 107-112.].

Следует отметить, что эффективность b-блокаторов в основном изучалась у больных сердечной недостаточностью II-III функционального класса. Возможная польза их применения при тяжелой сердечной недостаточности (IV функционального класса) была целью исследования СОРЕRNICUS (Саrvedilol Рrospeсtive Randomized Cumulative Survival Trial), в котором более 2200 больных получали терапию карведилолом или плацебо. В марте 2000 года компания "F. Ноffmann-Lа Roсhе", являющаяся производителем карведилола, сообщила о досрочном прекращении этого исследования, так как промежуточный анализ его результатов продемонстрировал явное превосходство препарата над плацебо в отношении снижения смертности больных. Результаты исследования СОРЕRNICUS свидетельствуют о том, что карведилол, по-видимому, по крайней мере не уступает кардиоселективным b-блокаторам по эффективности в лечении сердечной недостаточности; b-адреноблокаторы полезны больным не только легкой или умеренной, но и тяжелой сердечной недостаточностью [Singh B.N. CIBIS, MERIT-HF, and COPERNICUS trial outcomes: do they complete the chapter on beta-ad renergic blockers as antiarrhytmic and amifibrillatorv drugs? // J. Cardiovasc. Phar-macol. Ther. – 2001. – Vol. 6. – P. 107-110.].

Согласно суммарным результатам испытаний, количество больных с ХСН, которых необходимо лечить в течении года, чтобы избежать одного смертельного исхода (NNT), с помощью иАПФ составляет 74, этот же показатель равен 29, если в терапию включается b-блокатор, и равен 21 при одновременном назначении больным препаратов обоих классов.

Следует отметить, что существуют также исследования, в которых не было доказано превосходство бета-блокаторов при терапии хронической сердечной недостаточности.

Вышеупомянутое исследование BEST планировалось прекратить в июне 2000 года, однако оно было завершено досрочно в июле 1999 года в связи с отсутствием значимых отличий по конечным точкам в группе b-блокатора и в группе плацебо. В исследование было рандомизировано 2708 больных с ХСН. В качестве исследуемого препарата применяли неселективный гидрофильный бета-блокатор с неселективной внутренней симпатомиметической активностью (к b₁- и к b₂-адренорецепторам) – буциндолол.  Данный препарат, за счет блокады пресинаптических b₂-адренорецепторов, тормозит высвобождение норадреналина в синапсах, обладает вазодилатирующими свойствами. 70% больных, которые включены в исследование BEST были лицами европеоидной расы; 23% – афро-американцы и 7% – азиаты или испанцы. 92% пациентов имели III ФК сердечной недостаточности, и 8% – IV ФК. В исследование включены 90 клинических центров США и Канады. Суммарно из группы b-блокатора умер 411 пациент против 499 больных в группе плацебо (p<0.05). Было показано, что применение буциндолола (в начальной дозе 6,25 мг с последующим титрованием до 50-100 мг) привело к снижению общей смертности на 8,5%, смертности от заболеваний ССС – на 12,5%. При этом, применение препарата не влияло на снижение случаев общей госпитализации и снижало частоту случаев госпитализации в связи с патологией ССС – на 16,7%. Руководители проекта исследования BEST объясняют «фиаско» применения буциндолола при хронической сердечной недостаточности несколькими причинами:

• участие в исследовании большого числа пациентов не европеоидной расы (раннее было доказано, что афро-американцы, зачастую имеют более выраженное повреждение органов мишеней в связи с тяжелой артериальной гипертензией, которая плохо поддается коррекции);
• большой процент больных сердечной недостаточностью с III-IV ФК;
• полной блокадой буциндололом высвобождения норадреналина в синапсах, который необходим для  усиления инотропной функции миокарда.

Это исследование показало необходимость более глубокого изучения  эффективности и безопасности различных бета-блокаторов при хронической сердечной недостаточности.

Хорошо известно, что применение пре­паратов группы блокаторов бета-адренорецепторов у лиц, перенесших острый ин­фаркт миокарда, обеспечивает продление жизни, а также снижение риска повторно­го инфаркта и внезапной смерти. В насто­ящее время имеются данные об эффектив­ности бета-адреноблокатора третьего поко­ления карведилола в терапии пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда.

• Карведилол снижает показатель общей и сердечно-сосудистой смертности, а также обеспечивает снижение риска по­вторного инфаркта у больных с дисфунк­цией левого желудочка после первичного острого инфаркта миокарда (данные ис­следования CAPRICORN).
• Карведилол обусловливает снижение риска развития кардиальных событий по­сле перенесенного острого инфаркта мио­карда (поданным исследования CHAPS).
• Карведилол предотвращает прогрес­сирующее ремоделирование левого желу­дочка при левожелудочковой дисфункции после перенесенного острого инфаркта миокарда.

Исследование CAPRICORN - рандомизированное испытание с плаце­бо-контролем проводилось с участием 1959 пациентов с подтвержденным диа­гнозом острого инфаркта миокарда и ве­личиной фракции выброса левого желу­дочка> 40%. В рандомизированном по­рядке больным назначали либо карведилол(975 пациентам, начальная доза пре­парата- 6,25 мг2 раза в сутки при хоро­шей переноси мости с постепенным увели­чением дозы до25 мг2 раза в сутки), либо плацебо(984 пациентам) начиная с 3-21-го дня после подтвержденного инфаркта миокарда. Группы пациентов были сопос­тавимы: их средний возраст составил63 года, фракция выброса- 32%. Все боль­ные на протяжении как минимум48 часов до рандомизации по группам наблюдения получали ингибиторы ангиотензинпре-вращающего фермента. Во время прове­дения исследования98% пациентов полу­чали ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента,46% - реперфузионную терапию. Период наблюдения в среднем составил1,3 года, при этом74% больных принимали карведилол в дозе25 мг дваж­ды в сутки. В группе лиц, получавших карведилол наблюдалось снижение общей смертности на23% по сравнению с группой плацебо (12 и15% соответственно, р=0,03), а так­же снижение на29% общей смертности и частоты нефатального повторного ин­фаркта миокарда (р=0,002). У этих же па­циентов конечные величины общей смерт­ности, показателей госпитализации по по­воду сердечно-сосудистой патологии, час­тоты внезапной смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности имели тенденцию к снижению. Положительные эффекты карведилола дополняли влияние применяемых парал­лельно с ним ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента [The CAPRICORN Investigator // Lancet. – 2001. – Vol. 357. – P.1385-1390.].

Исследование CHAPS -двойное слепое рандомизированное исследование с ис­пользованием карведилола и плацебо среди151 больного с острым инфарктом миокарда. На протяжении24 часов загрудинного болевого синдрома больные получали2,5 мг карведилола или плацебо, вводимого внутривенно в течение15 минут. Через4 часа после инфузии им назначали6,25 мг препарата или плацебо per os и далее-6,25 мг дважды в сутки на протяжении двух дней. На третьи сутки дозу увеличи­вали до12,5 мг два раза в день и либо про­должали давать препарат в этом режиме, либо постепенно повышали дозу до25 мг дважды в сутки. Большинство пациентов (91%) получали12,5 мг препарата два раза в день. Тромболитическую терапию стрептокиназой проводили у95% больных и все без исключения получали ацетилсалициловую кислоту. Наблюдение продолжа­лось до6 месяцев. В данном исследовании доказана безо­пасность карведилола при существенном снижении при его приеме частоты карди­альных событий (кардиальная смерть, по­вторный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, проведение вмешательств по неотложной реваскуляризации, инсульт, желудочковая аритмия, дополнительная терапия кардиоваскулярной патологии) по сравне­нию с плацебо(18 на фоне приема препа­рата и31 - плацебо, р<0,02). В этом исследовании выделена под­группа из49 пациентов с дисфункцией ле­вого желудочка (фракция выброса <45%). У тех из них, кто принимал карве­дилол, через3 месяца зарегистрировано статистически достоверное уменьшение толщины стенки и массы левого желудоч­ка по сравнению с этими параметрами у лиц, получавших плацебо (р<0,02) (в группе плацебо наблюдалось увеличение обоих показателей) [The CHAPS Study Group // Circulation. –1997. – Vol. 96. – P.183-191.].

COMET - двойное слепое, рандомизированное исследование с параллельными группами, направленное на сравнение влияния карведилола и метопролола на риск летального исхода и госпитализаций у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [Poole-Wilson, P et al. Rationale and design of the carvedilol or metoprolol European trial in patients with chronic heart failure: COMET. European Journal of Heart Failure 2002;4:321-9.]. В исследование COMET вошли 3029 пациентов с ХСН легкой, средней и тяжелой формы (II-IV функциональный класс по NYHA) из 15 европейских стран (Австрии, Бельгии, Великобритании, Венгрии, Германии, Дании, Испании, Италии, Нидерландов, Норвегии, Португалии, Финляндии, Франции, Швейцарии и Швеции). Всех больных наблюдали в течение 46-74 месяцев. Общая база данных включала свыше 14 000 пациенто-лет. СОМЕТ- первое прямое сравнительное исследование двух бета-блокаторов у больных ХСН. Оно было запланировано, чтобы установить, превосходит ли карведилол метопролол в плане выживаемости пациентов с ХСН. Хотя оба эти препарата относятся к классу бета-блокаторов, они обладают различными свойствами: в частности, карведилол блокирует не только 1- рецепторы, но и 2- и 1-рецепторы, а также проявляет целый ряд дополнительных свойств. Альфа1-блокирующая активность вызывает расширение периферических кровеносных сосудов, и поэтому карведилол считают также вазодилатирующим бета-блокатором. Это свойство дает уникальные преимущества в плане достижения гемодинамического равновесия при артериальной гипертензии, ХСН и ишемической болезни сердца. Кроме того, карведилол обладает антиоксидантными и антипролиферативными свойствами, которые еще больше отличают его от других бета-блокаторов.

У больных ХСН, которые получали лечение неселективным бета-блокатором карведилолом, отмечалось высоко достоверное улучшение выживаемости (17%, p=0.0017), по сравнению с выживаемостью пациентов, получавших β₁-селективный бета-блокатор метопролол. "Результаты исследования COMET дают четкие доказательства лучшей выживаемости больных ХСН при лечении карведилолом, по сравнению с выживаемостью при лечении метопрололом, и позволяют предполагать, что карведилол удлиняет жизнь больных на 1.4 года, по сравнению с метопрололом", прокомментировал профессор Филипп Пул-Вильсон, председатель руководящего комитета исследования COMET. "Улучшение выживаемости при лечении карведилолом означает возможность спасти ежегодно тысячи жизней. Полученные результаты сильно повлияют на клиническую практику".

            Крупным испытанием, посвященным сопоставлению эффектов b–адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и их комбинаций является исследование CARMEN (Carvedilol ACE inhibitor Remodelling Mild heart failure EvaluatioN) [Remme W.J., Riegger G., Hildebrandt P. et al. Do patients necessarily have to start with an angiotensin converting enzyme inhibitor in the treatment of heart failure? Results of the CARMEN (Carvedilol ACE inhibitor Remodelling Mild heart failure EvaluatioN) Study. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41: suppl.A: 162A.].В это исследование были включены 479 больных с ХСН I–III ФК (более чем в 60% случаев имела место ХСН ишемической этиологии). Пациенты с ХСН были рандомизированы на три группы в зависимости от выбранного режима терапии: карведилола (титрование до 25 мг 2 раза в день, при массе тела > 85 кг – до 50 мг 2 раза в день), эналаприла (титрование до 10 мг 2 раза в день) и комбинации препаратов. Длительность терапии больных с ХСН составила 18 месяцев. В качестве первичной конечной точки была выбрана динамика индекса конечного систолического объема ЛЖ, а вторичными точками явились общая смертность, сочетание общей смертности и госпитализаций, оценка структуры и функции левого желудочка, а также динамика концентрации мозгового натрийуретическго пептида. Было установлено, что в отношении динамики индекса конечного систолического объема ЛЖ по сравнению с эналаприлом наиболее эффективной явилась комбинация карведилола и эналаприла (снижение на 5,4 мл/м2, p=0,0015). В группах больных с ХСН, принимавших только карведилол или только эналаприл, отмечалась лишь тенденция к снижению индекса конечного систолического объема ЛЖ, причем b–адреноблокатор выглядел предпочтительнее ингибитора АПФ. По такой вторичной конечной точке, как сочетание общей смертности и госпитализаций, достоверных различий между тремя режимами терапии обнаружено не было, что может быть расценено, как позитивная сторона назначения b–адреноблокатора карведилола без традиционной поддержки ингибитором АПФ. Конечно, небольшое количество пациентов с ХСН, включенных в эти исследования, использование в качестве первичной конечной точки параметров эхокардиографического контроля, а не таких показателей, как смертность и частота госпитализаций, даже несмотря на достаточно веские аргументы в пользу применения b–адреноблокаторов в качестве препаратов первой линии для лечения ХСН, являются ограничением для внедрения этого подхода в реальную клиническую практику.

SENIORS –международное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование сравнения небиволола с плацебо у лиц пожилого возраста (> 70 лет) с СН на фоне оптимальной стандартной терапии. В исследование было включено 2135 больных из 11 стран. Небиволол (или плацебо) назначались в начальной дозе 1,25 мг 1 раз в сутки. В случае хорошей переносимости доза постепенно повышалась до 2,5 мг, а затем 5 мг, постепенно достигая целевой дозы 10 мг 1 раз в сутки. По окончании периода титрации больные наблюдались в течение 3 лет (частота визитов 1 раз в 3 месяца). После завершения лечения больные наблюдались в течение 30 дней с целью оценки возможных реакций, связанных с отменой терапии. Первичная конечная точка исследования была комбинированной – частота летальных исходов и госпитализаций в связи с обострениями сердечно-сосудистых заболеваний. Такая точка была выбрана как показатель, отображающий воздействие небиволола на качество жизни пациентов в дополнение к способности препарата снижать общую смертность. Вторичными конечными точками являлись: снижение общей смертности, уменьшение частоты любых госпитализаций, снижение сердечно-сосудистой смертности, частоты кардиоваскулярных госпитализаций, комбинированное снижение сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций, оценка динамики функционального класса по NYHA. Средняя поддерживающая доза препарата в группе небиволола составила 7,7 мг, в группе плацебо — 8,5 мг. У 80 % больных небиволол удалось титровать до дозы Ћ 5 мг. При этом 68 % достигли целевой дозы — 10 мг.

Частота смертельных исходов или госпитализаций составила 31,1 % в группе небиволола и 35,3 % — в плацебо. Абсолютное уменьшение риска (4,2 %) предполагает, что для предупреждения одного события следует пролечить 24 больных в течение 21 месяца. При этом показатель снижения риска составил 14 % (р = 0,039). Кривые Каплан-Маера расходятся уже через 6 месяцев терапии и продолжают расходиться в течение всего периода наблюдения. Обращает внимание отсутствие статистически значимых различий воздействия небиволола внутри каждой подгруппы. Именно этот факт позволяет сделать вывод, что эффективность терапии не зависит от пола, возраста, фракции выброса. Из вторичных конечных точек исследования следует отметить статистически недостоверное снижение риска любых смертельных исходов на 12 % и сердечно-сосудистой смертности — на 16 %. Из показателей, достигших достоверности, обращает на себя внимание снижение комбинированного показателя сердечно-сосудистой смертности и кардиоваскулярных госпитализаций на 16 % (р = 0,027). По завершению исследования SENIORS был проведен дополнительный анализ ряда показателей, не запланированный вначале. Прежде всего, это было сделано с целью сравнить результаты SENIORS с данными предыдущих исследований по использованию бета-блокаторов в лечении СН. Эти исследования отличались от SENIORS тем, что в них участвовали более молодые больные и исключались пациенты с более высокими показателями ФВ. В связи с вышесказанным, была выделена группа больных, возраст которых был ниже медианы данного показателя в исследовании (75,2 года) с ФВ Ќ 35 % (342 пациента в группе небиволола и 342 — в группе плацебо). Уровень риска по главной конечной точке в этой группе составил 0,73 (95 % доверительный интервал (ДИ) 0,56–0,96). Другими словами, снижение риска главного показателя исследования составило 27 % и было статистически достоверным. Снижение риска любого летального события оставило 38 % (95 % ДИ 0,43–0,89). Эти данные сопоставимы с результатами проведенных раньше исследований и позволяют говорить о сопоставимой эффективности небиволола с другими бета-блокаторами, рекомендованными для лечения СН.

Исследование SENIORS доказало, что терапия небивололом при СН у больных пожилого возраста уменьшает комбинированный риск любого летального исхода и госпитализаций в связи с сердечно-сосудистой патологией. Положительный эффект проявляется уже через 6 месяцев терапии. В дальнейшем риск неблагоприятных исходов продолжает снижаться.

CIBISIII - многоцентровое, двойное открытое рандомизированное контролируемое исследование, включившее в себя 1010 пациентов со средним возрастом 72 года, которые страдали хронической сердечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести, при этом прежде не принимали ни β-блокаторов, ни ингибиторов АПФ. Две параллельные группы в течение шести месяцев получали монотерапию в одном случае - бисопрололом, а в другом - ингибитором АПФ. В дальнейшем все участники исследования получали комбинированную терапию в течение 6-24 месяцев. Конечный результат исследования принимал во внимание все случаи последующей смерти или госпитализации пациентов. Как известно, именно первые полгода терапии больного при хронической сердечной недостаточности являются критическими. Исследование убедительно показало равноценность использования в начале лечения, как β-блокатора бисопролола, так и ингибитора АПФ эналаприла. Однако в течение 1 года после исследования результат явно сместился в сторону β-блокатора. В группе, получавшей первичную монотерапию, была зафиксирована на 30% более низкая смертность, чем в параллельной группе [Willenheimer R., van Veldhuisen D.J., Silke B. et al. Effect on survival and hospitalization of initiating for chronic heart failure with bisoprolol followed by enalapril, as compared with the opposite sequence. Results of the Randomized Cardiac Insufficiecy Bisoprolol Study (CIBIS III). Circulation 2005; 112: 2426–2435].

  Лечение больных с ХСН требует больших средств, 1–2% общих затрат на здравоохранение; ⅔ этих средств приходится на стационарное лечение больных с ХСН ,чтосвидетельствует об актуальности ХСН как медико-социальной проблемы и обосновывает необходимостькачественного лечения большего числа  пациентов за счет реально доступного экономического подхода к терапии.

Частью решения этой проблемы является применение генерических препаратов с высокой биологической и клинической эквивалентностью по отношению к брендовым.

Среди европейских генерических образцов, представленных в Украине, заслуживают внимание препараты компании STADA(аббревиатура STADAобозначает «стандарт препаратов немецких аптек»)   Витоприл(лизиноприл), Кардиостад(карведилол), Бисостад(бисопролол). Препараты имеют приемлемые фармакоэкономические характеристики и доказанную биоэквивалентность оригинальным препаратам.

РЕЗЮМЕ

В статье, с учетом  принципов доказательной медицины, изложены современные подходы к диагностике и лечению больных с хронической сердечной недостаточностью. Актуальность хронической сердечной недостаточности для практического здравоохранения состоит в ее большой распространенности и однозначно неблагоприятном прогнозе.

При подготовке использовались рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, разработанные Европейским обществом кардиологов, Ассоциацией сердечной недостаточности и Европейским обществом медицины интенсивной помощи (2008).