Статья № 96. Хроническая сердечная недостаточность: алгоритм рациональной фармакотерапии.часть 1.

Бобров В.А.,Давыдова И.В. Кафедра кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л.Шупика

Ключевые слова: сердечная недостаточность, диагностические критерии, лечение

Сердечная недостаточность (СН) является одной из наиболее важных проблем здра-воохранения всех развитых стран мира, так как у 1,5-2% населения имеются ее признаки. Проблема распространенности хронической СН (ХСН) во многом определяется увеличением продолжительности жизни людей, то есть «старением» населения планеты. В странах Западной Европы ХСН встречается у 2,9-3,9% населения. Показатель распространенности СН зависит от возраста пациента и увеличивается с каждым десятилетием жизни. В возрастной группе 25-34 года он составляет 0,02 на 1000 населения, от 45 до 54 лет – 2,1, а от 75 до 84 лет – 54 случая на 1000 населения.

На сегодняшний день своевременное и адекватное применение фармакотерапии у больных с ХСН приводит, наряду с улучшением качества жизни, к снижению смертности. Согласно рекомендациям по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, разработанным Европейским обществом кардиологов, Ассоциацией сер-дечной недостаточности и Европейским обществом медицины интенсивной помощи (2008), лечение больных СН должно проводиться в таких направлениях:

1. Мероприятия, направленные на предупреждение развития новых повреждений миокарда: отказ от курения, уменьшение массы тела у больных с ожирением, контроль АГ, гиперлипидемии и СД, отказ от приема алкоголя.

2. Мероприятия по стабилизации баланса жидкости: пациенты должны ограничить суточное потребление соли до умеренного уровня (менее 3 г) и ежедневно контролировать массу тела, чтобы своевременно обнаружить задержку жидкости.

3. Мероприятия по улучшению физического состояния: пациенты с СН не должны ограничивать свою физическую активность, их следует приобщить к выполнению умерен-ных физических нагрузок с целью предупреждения и торможения ухудшения функциональ-ной активности.

4. Мероприятия для определенной категории больных: – контроль частоты желудочковых сокращений у больных с фибрилляцией предсердий и другими суправентрикулярными тахикардиями; – антикоагулянтная терапия у больных с фибрилляцией предсердий или эпизодами тромбо-эмболии в анамнезе (возможно, и у пациентов высокого риска); – коронарная реваскуляризация пациентов со стенокардией, особенно с жизнеспособным гибернирующим миокардом.

5. Исключение факторов, способствующих прогрессированию заболевания, в том чис-ле и приема некоторых лекарственных средств. Медикаментозное лечение больных СН не может быть курсовым, а предполагает по-жизненный прием препаратов.

Врачу необходимо выбрать наиболее эффективное и хорошо переносимое лекарственное средство среди различных классов препаратов. Более того, и среди одного класса, например, В-блокаторов, ингибиторов АПФ, имеются различия по до-полнительным фармакологическим эффектам.

Основными группами лекарственных средств, используемых при лечении больных с ХСН со сниженной систолической функцией левого желудочка, являются следующие: 1) Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл). 2) β-блокаторы (бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат, небиволол). 3) Антагонисты рецепторов альдостерона (спиронолактон, эплеренон). 4) Антагнисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) (кандесартан, валсартан). 5) Комбинация гидралазина с изосорбидом-динитратом. 6) Сердечные гликозиды (дигоксин). 7) Диуретики.

Все лекарственные средства применяются согласно классификации и рейтинговой оценке пользы или эффективности, а также уровня доказательности (табл. 1).

   Классификация и рейтинговая оценка пользы или эффективности рекомендованной
процедуры и/или метода лечения, а также уровни доказательности

Согласно данной классификации, группы лекарственных средств назначаются по следующему алгоритму в зависимости от функционального класса ХСН (табл. 2).

                          Алгоритм лечения больных ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента Первым исследованием, доказавшим способность ИАПФ снижать смертность боль-ных с самой тяжелой ХСН (IV ФК), было CONSENSUS [3. Продемонстрировано, что ИАПФ эналаприл в дозе до 40 мг/сут при добавлении к традиционной терапии гликозидами и мочегонными препаратами снижал риск смерти (по сравнению с плацебо) у пациентов с тяжелой ХСН на 40% после 6 месяцев и на 31% после 12 месяцев лечения (4). После года наблюдения по этическим соображениям исследование было остановлено, и все больные были переведены на лечение ИАПФ. В 1999 г провели повторный анализ результатов 10-летнего снижения риска смерти под влиянием ИАПФ, который составил 30%. Было подсчи-тано, что эналаприл продлевал жизнь больных с тяжелой ХСН в 1,5 раза (5) Многочисленные исследования с ИАПФ подтвердили способность этой группы препаратов не только улучшать клиническое состояние, но и продлевать жизнь пациен¬тов с разразличными стадиями ХСН. В 1995 г. R. Garg и S. Yusuf сумми¬ровали имеющиеся данные в виде мета-анализа 32 контролирован¬ных исследований, включивших более 7000 пациентов. Было показано, что применение ИАПФ достоверно снижало на 23% риск смерти больных с ХСН [10]. Причем, положи¬тельное влияние ИАПФ на прогноз и выживаемость боль¬ных с ХСН проявляется уже в первые месяцы лечения: сни¬жение риска смерти в первые 3 месяца терапии составляет 44% (6).В проведенном мета-анализе были зафиксированы и другие по¬ложительные эффекты ИАПФ. Смертность от прогрессирующей ХСН снижается на 31%, сумма смертей и госпитализаций – на 35%. Даже летальность, не связанная напрямую с ХСН, имеет тенденцию, хотя и недостоверную, к снижению. Так, риск смерти от нару¬шений ритма сердца снижался на 9%, а летальность от острого инфаркта миокарда – на 18% (7) Основываясь на принципах медицины доказательств, к ос¬новным препаратам для лечения ХСН с полным правом могут быть отнесены лишь те ИАПФ, которые были проверены в длительных контролируемых исследованиях выживаемости больных с ХСН.

Эффективность (положительное воздействие на симптомы, качество жизни, прогноз больных с ХСН) и безопасность были доказаны для следующих ИАПФ – каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл,  лизиноприл.

    В таблице 3 приведены основные иссле­дования, доказывающие эффект ИАПФ у больных с различными стадиями ХСН. Хотя процент снижения смертности при лечении ИАПФ тем выше, чем тяжелее исходно больные, он сохраняется у пациентов с начальными стадиями ХСН. В классическом исследовании SOLVD prevention эналаприл не только снижал риск смерти больных с I ФК ХСН (на 8 %), но и на 57 % замедлял прогрессирование декомпенсации  (8)

Эффективность ИАПФ по снижению риска смерти при ХСН

ИАПФ следует назначать в обязательном порядке всем пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка независимо от функционального класса (за исключением случаев противопоказаний и непереносимости). С точки зрения рациональной фармакотерапии следует обратить внимание на не-которые фармакологические особенности иАПФ. В целом ряде исследований было показано, что применение аспирина, индометацина и других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) снижает анти-гипертензивное действие иАПФ, уменьшает их положительное влияние на гемодинамику и ухудшает прогноз заболевания. Наиболее убедительные доказательства отрицательного взаимодействия иАПФ и аспи-рина были получены в ретроспективном анализе результатов исследования HOPE (12) . Аналогичные данные были получены в многоцентровом исследовании SOLVD: отмечено уменьшение кардиопротективного действия эналаприла у больных с ХСН при совместном его применении с аспирином (13) Предполагают, что НПВС и пролекарственные формы иАПФ, в частности эналаприла малеат, могут конкурировать в процессе печеночного метаболизма (оба препарата проходят стадию гидролиза под действием неспецифических эстераз, активность которых не зависит от возраста, пола и не может быть увеличена приемом повторных доз препарата) (14). Известно, что Лизиноприл не требует дополнительной активации путем биотрансформа-ции молекулы в печени, не взаимодействует с алкоголем и лекарственными веществами, метаболизирующимися в печени. Лизиноприл не связывается с белками плазмы крови (кроме ангиотензинпревращающего фермента) и не изменяет фармакокинетику других препаратов, поэтому может применяться в составе комбинированной терапии одновременно с сердечными гликозидами, антикоагулянтами, антиаритмическими средствами и др. Исходя из вышеперечисленных данных, можно сделать вывод, что лечение лизиноприлом сопровождается меньшим риском аспирин-индуцированного снижения эффективности иАПФ , что делает предпочтительным применение лизиноприла при необходимости прове-дения комбинированной терапии иАПФ с аспирином с точки зрения рациональной фарма-котерапии. Необходимо стремиться к достижению целевых доз препаратов, которые соответст-вуют дозам, применяемым в многоцентровых исследованиях, и доказали существенное влияние на выживаемость и другие прогностические показатели. Поддерживающая доза ИАПФ должна совпадать с целевой, а если в силу различных причин ее достичь не удалось, то с максимально приближенной к ней.

В таблице 4 приведены начальные и целевые дозы ИАПФ, рекомендуемые при ХСН.

Дозы ИАПФ, используемые для лечения хронической сердечной недостаточности

В таблице 5 приведены данные дифференцированного применения наиболее часто-назначаемых ИАПФ, с учетом их различных фармакологических свойств.

Дифференцированное применение ИАПФ в зависимости от их фармакологических свойств (15)