Науковці стверджують, що новий підхід комбінацій в одній таблетці, яка містить три або чотири антигіпертензивні препарати, є перспективним методом лікування пацієнтів з підвищеним артеріальним тиском (АТ).

Ця багатокомпонентна стратегія — використання трьохкомпонентних комбінацій з ультранизькими дозами як початкового лікування та чотирикомпонентних комбінацій у повних дозах для лікування резистентної гіпертензії — показала вражаючу здатність знижувати АТ у кількох нових дослідженнях.

Дослідження стратегій лікування, які включають ультранизьку чверть дози трьох препаратів для зниження АТ з подальшим підвищенням до половинної дози трьохкомпонентної комбінації і, зрештою, до повної дози  в одній таблетці, були представлені на Конгресі Європейського товариства кардіологів (ESC) 2024 року. Інша стратегія передбачає використання чотирикомпонентної комбінації для пацієнтів із резистентною гіпертензією.

Трикомпонентна таблетка містить телмісартан (блокатор рецепторів ангіотензину), амлодипін (блокатор кальцієвих каналів) і індапамід (діуретик). Три препарати використовуються в трьох дозах: чверть, половина та стандартна доза.

Дослідники заявляють, що ідея полягає в тому, щоб почати лікування з невеликої кількості трьох основних класів препаратів замість повної дози одного препарату, а потім збільшувати дози трьохкомпонентної комбінації, коли це потрібно, щоб досягти цільового рівня АТ. Використання трьох різних механізмів із самого початку охоплює всі напрямки й покращує зниження АТ, використовуючи дуже малі дози кожного препарату. Це зовсім новий підхід, який може змінити лікування АГ.

Вже існують трикомпонентні антигіпертензивні формули в  одній таблетці, але всі складові препарати використовуються у стандартних дозах. Такі комбінації були розроблені для покращення прихильності до лікування у пацієнтів з неконтрольованим АТ, яким потрібні більше двох препаратів у повних дозах.

Науковці представили два дослідження, які оцінювали трикомпонентну комбінацію. Одне з них показало, що чверть дози значно знижує АТ краще за плацебо у пацієнтів із помірно підвищеним АТ. Друге дослідження продемонструвало, що половинні та стандартні дози трьох препаратів були ефективнішими для зниження АТ, ніж двокомпонентні комбінації в тих самих дозах.

Дослідження VERONICA

Потрійну комбінацію оцінювали в дослідженні VERONICA, яке показало, що серед темношкірих дорослих у Нігерії з неконтрольованою гіпертензією АТ був нижчим, а контроль АТ кращим при використанні низькодозованої потрійної таблетки, порівняно зі стандартним лікуванням. При цьому переносимість препарату була хорошою.

У дослідженні VERONICA, результати якого були нещодавно опубліковані в журналі JAMA, взяли участь 300 пацієнтів з середнім вихідним АТ 151/97 мм рт. ст. вдома та 156/97 мм рт. ст. у клініці. Пацієнтів випадковим чином розподілили на групи, що отримували або потрійну комбіновану таблетку, або стандартну терапію.

Пацієнти з групи потрійної комбінації почали лікування з четвертинної дози таблетки, а потім, за потреби, переходили на половинну або стандартну дозу.

У групі стандартної терапії пацієнти починали з амлодипіну (5 мг), який збільшували щомісяця до досягнення цільового АТ < 140/90 мм рт. ст. Наступні етапи лікування включали комбінацію амлодипіну (5 мг) з лозартаном (50 мг), потім амлодипіну (10 мг) з лозартаном (100 мг), потім амлодипіну (10 мг), лозартану (100 мг) з гідрохлоротіазидом (25 мг), і, нарешті, пацієнтів направляли до спеціалістів, якщо цільовий рівень АТ не досягався.

Через 6 місяців середній домашній систолічний АТ у групі потрійної комбінації був на 31 мм рт. ст. нижчим, порівняно зі зниженням на 26 мм рт. ст. у групі стандартної терапії (скоригована різниця −5,8 мм рт. ст.; P < 0,001).

У групі потрійної комбінації більше пацієнтів досягли контролю АТ в клініці (визначеного як АТ < 140/90 мм рт. ст.) — 82% проти 72%, а також контролю домашнього АТ (< 130/80 мм рт. ст.) — 62% проти 28%.

Жоден із пацієнтів не припинив лікування через побічні ефекти, а побічні ефекти, що представляють особливий інтерес, спостерігалися лише у 2% та 3% пацієнтів відповідно у групах потрійної комбінації та стандартної терапії.

Проте через 6 місяців у більшої кількості пацієнтів у групі потрійної комбінації було зафіксовано рівень калію в сироватці < 3,5 ммоль/л (34% проти 18%), хоча рівень калію < 3,0 ммоль/л спостерігався рідше в обох групах (10% проти 5%).

Дослідники зазначають, що гіпокаліємія може бути наслідком низького споживання калію з їжею в Африці, тому слід оцінити можливість спільного застосування з калієм збагаченої солі.

Зазвичай у клінічній практиці починають із одного препарату, тиск знижується трохи, і на цьому все закінчується. Але це зазвичай недостатньо для досягнення цільового рівня. Завдяки нашому підходу, що передбачає використання трьох препаратів у низьких дозах з самого початку, можна досягти контролю АТ  набагато швидше з допомогою однієї таблетки.

Низькі дози потрійної комбінованої таблетки також повинні мати більш сприятливий профіль побічних ефектів і менше взаємодій препаратів, оскільки такі проблеми частіше спостерігаються при високих дозах препаратів.

QUADRO: Комбінація чотирьох препаратів при резистентній гіпертензії

Дослідження QUADRO показало, що одна таблетка, яка містить периндоприл, індапамід, амлодипін і бісопролол, є кращою для зниження АТ, ніж потрійна комбінація периндоприлу, індапаміду і амлодипіну.

Основною кінцевою точкою дослідження QUADRO було зниження систолічного АТ в положенні сидячи на 8 мм рт. ст. через 16 тижнів при використанні  комбінації чотирьох препаратів порівняно з потрійною комбінацією. Крім того, середній амбулаторний 24-годинний систолічний АТ був на 7,5 мм рт. ст. нижчим при застосуванні комбінації чотирьох препаратів.

Це було перше дослідження, яке оцінило ефективність однієї таблетки, що містить чотири препарати, у пацієнтів із резистентною гіпертензією — важким для лікування станом, що вимагає великої кількості таблеток і недостатньо безпечних та практичних варіантів лікування.

Проте питання вибору четвертого препарату залишається предметом дискусії. Дослідження PATHWAY показало, що спіронолактон є найефективнішим четвертим препаратом, проте він може спричиняти побічні ефекти, такі як гінекомастія та гіперкаліємія.

Ці дослідження демонструють, що на різних етапах лікування гіпертензії або резистентної гіпертензії комбіновані таблетки мають переваги перед стандартною практикою зниження артеріального тиску, що призводить до покращення результатів.

Проте, щоб цей підхід став корисним, ці комбінації в одній таблетці мають бути доступними і дешевими у всьому світі, особливо в країнах з низьким і середнім рівнем доходу, де проблема гіпертензії є особливо серйозною.

Літературні посилання знаходяться в редакції Webcardio.org