Лечение пациентов со стабильной стенокардией: адекватна ли терапия
Бобров В.А., Давыдова И.В., Макаревский А.И.
Кафедра кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л.Шупика
Основными целями лечения больных со стабильной стенокардией, согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества, являются улучшение прогноза больного путем предупреждения развития инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной смерти, а так же минимизация или устранение клинических проявлений заболевания (21).
Достижения этих целей можно добиться сочетанным применением мер немедикаментозного воздействия, направленных на коррекцию имеющихся факторов риска, и медикаментозного лечения. Ксожалению, традиционно применяющиеся средства антиангинального действия не всегда устраняют симптомы и не гарантируют эффективной профилактики коронарных событий. С целью ее повышения используют комбинацию антиангинальных средств с различными механизмами действия, но и применение двух и даже трех препаратов не способно повысить эффективность терапии ни в два, ни в три раза. Альтернативой последнему в ряде случаев могут служить методы интервенционной кардиологии (баллонная ангиопластика, стентирование) и коронарной хирургии (шунтирование, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация). Если есть данные, что процедуры по реваскуляризации миокарда способны улучшить прогноз заболевания, то врач, независимо от клинических проявлений болезни, должен приложить все усилия, чтобы эти процедуры были выполнены. Если же уверенности в том, то процедуры реваскуляризации улучшат прогноз жизни больного нет, то следует предпочесть медикаментозную терапию. В том случае, если она не дает адекватного эффекта в отношении симптомов ИБС, то снова следует рассмотреть вопрос о возможности проведения реваскуляризации миокарда (28).
В реальной практике выполнение реваскуляризации миокарда не становится автоматически гарантией полного устранения стенокардии, а также не исключает возможности возобновления стенокардии.Основное преимущество чрескожных вмешательств на коронарных артериях - более эффективное уменьшение симптомов ишемии миокарда, но !!!... В течение 6 месяцев после реваскуляризации у 90% больных был хотя бы 1 приступ стенокардии в неделю, у 30% пациентов – несколько приступов стенокардии в неделю. (47). Высокая распространенность назначения антиангинальной терапии среди реваскуляризированых пациентов с ИБС была отмечена в нескольких крупных рандомизированных контролируемых исследованиях у больных со стабильной ИБС и сохраненной функцией левого желудочка. Так, в исследовании EUROPA55% больных имели в анамнезе более 1 реваскуляризационого вмешательства до рандомизации и исходно 62% больных получали бета-блокаторы (ББ), 31% - антагонисты кальция (АК), 43% - нитраты (46). В исследовании ACTION 45% больных перенесли реваскуляризацию миокарда до включения в исследование, исходно 80% больных получали ББ и 38% нитраты. В исследовании PEACE72% включенных больных имели в анамнезе реваскуляризацию миокарда, в то же время исходно 60% больных получали ББ, 36% - АК.
В исследование TIME были включены больные пожилого возраста, рандомизированные в группы инвазивной и консервативной терапии. (34). Исходно в группе больных, перенесших реваскуляризацию миокарда, 83,5% получали ББ, 51% - АК, 75% - длительно действующие нитраты и 39% - молсидомин. Через год наблюдения в группе больных после реваскуляризации миокарда количество антиангинальных препаратов уменьшилось в среднем лишь на 1 препарат.
В крупном исследовании RITA-IIу больных со стабильной ИБС сравнивались результаты медикаментозной и инвазивной стратегий: приблизительно у 40% больных после реваскуляризации сохранялись симптомы стенокардии в течение первых 4 лет после рандомизации и этот процент составлял более 50% после пятого года наблюдения. Через 5 лет 70% больных в этой группе получали не менее 1 антиангинального препарата, а 31% - два и более антиангинальных препарата (39).
К сожалению, как мы видим, возобновление стенокардии после первоначально успешной реваскуляризации миокарда отмечается не так редко и может увеличивать смертность и частоту развития осложнений у таких больных.
Почему же возобновляются приступы стенокардии после реваскуляризации миокарда?
У больных, которым была проведена реваскуляризация миокарда, отмечаются типичные приступы стенокардии, причем во время выполнения нагрузочной пробы признаки ишемии миокарда могут как обнаруживаться, так и отсутствовать. Причинами возобновления стенокардии после ЧВКА могут быть как структурные, так и функциональ- ные изменения коронарных артерий.
Структурные изменения включают: развитие рестеноза в стентированном участке артерии, прогрессирование атеросклеротического поражения коронарных артерий или неполную реваскуляризацию. Ранняя непроходимость шунта обычно бывает следствием осложнений, связанных с вмешательством, и отмечается примерно в 15% случаев. Поздняя несостоятельность шунтов обычно обусловлена дегенеративными изменениями в тканях шунтов.
К функциональным причинам относят: дисфункцию микрососудистого коронарного русла, спазм эпикардиальных артерий и спазм коронарной артерии в участке, примыкающем к стенту. Но функциональные причины рецидива стенокардии после реваскуляризации установить значительно труднее(29,40).
Почему сохраняется боль?
В 1977 г. B.Bulkelyи G.Hutchins,изучив состояние миокарда у 58 больных, подвергнутых коронарному шунтированию (все пациенты погибли в сроки,не позднее чем через 1 месяц после оперативного вмешательства) впервые сообщили о «парадоксе повреждения миокарда», имевшего место, несмотря на успешное выполнение реваскуляризации миокарда. (Bulkely B., Hutchins G.Myocardial consequences of coronary artery bypass graft surgery.The paradox of necrosis in arias of revascularization. Circulation.1977;56:906-13.) Этот парадокс получил название «ишемическое реперфузионное повреждение».
Возникшая ишемия приводит к метаболическим нарушениям,таким как метаболический ацидоз, нарушению ионного гомеостаза (изменения внутриклеточного содержания ионовNa+, Ca++ в кардиомиоците), образуются свободные радикалы.Активация внутриклеточных липаз, разрушающихмембрану, ведет к гибели кардиомиоцитов и возникновению воспалительной реакции. При этом образуются 3 группы веществ, определяющих возникновение боли (кинины, простагландины, гистамин). Важная роль принадлежит так же центральной сенсибилизации - увеличению возбуди- мости нейронов спинного мозга. Изменение порога болевой чувствительности не позволяет пациенту вовремя уменьшить физическую активность, что ведет к усугублению ишемии и возникновению аритмий (36), а также к отсроченному обращению за медицинской помощью. Благодаря анализу проведенных в последние годы исследований, появилось новое пониманиеишемии как сущности проявлений ИБС.Так, известный ученый P.A.Poole-Wilsonсчитает,что ишемия - «…это результат нарушения энергообеспечения миокарда и нарушение равновесия между использованием АТФ и кровоснабжением, а не только дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой ». Кроме того, была выдвинута гипотеза о влиянии ишемии миокарда на прогноз больных со стабильным течением ИБС (35).
Реперфузионные осложнения, возникающие при проведении хирургических вмешательств на коронарных сосудах при тяжелой ИБС, по-прежнему серьезно ухудшают прогноз этого наиболее современного и перспективного вида лечения. В настоящее время число лиц, перенесших оперативное восстановление коронарного кровотока, ежегодно составляет несколько миллионов человек. Функциональное восстановление миокарда после операции не происходит сразу же. Известно, что в начальный период восстановления коронарного кровотока после длительного существования тяжелой ишемии миокарда могут возникать повреждения коронарных сосудов, серьезные аритмии, новые очаги некроза сердечной мышцы, состояние “оглушенности” миокарда и синдром постишемической сократительной дисфункции с низким сердечным выбросом. Эти осложнения носят название “реперфузионный синдром” (10). Период послеоперационного снижения сократительной способности миокарда сохраняется у многих больных в течение нескольких часов и даже дней после восстановления коронарного кровотока.
К настоящему времени накоплено достаточно данных, которые позволяют предположить, что не только воздействие на состояние атеросклеротической бляшки с помощью антиагрегантов, статинов и иАПФ приводит к улучшению прогноза, но и влияние на ишемию миокарда также может стать эффективным подходом к снижению риска развития неблагоприятных исходов у таких больных (1). Так, при лечении больного с ИБС одним из важных факторов улучшения прогноза следует считать не столько выбор определенного метода лечения, сколько максимальное снижение распространенности и выраженности ишемии или полное её устране- ние (2,32).
Это положение подтверждается результатамиисследования TIBBS, в котором было показано, что у больных ИБС со 100% ликвидацией ишемических эпизодов такие осложнения как инфаркт миокарда, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, смерть наблюдались в 17,5%, тогда как при не 100% ликвидации эпизодов ишемии указанные осложнения встречались в 32,3% (p=0,008). Аналогичные данные были получены и в российской части многоцентрового исследования АТР (4). Подтверждение гипотезы о том, что уменьшение ишемии миокарда может стать эффективным подходом к снижению риска развития неблагоприятных исходов у больных ИБС было получено в исследовании ElKadyи соавт.(2005). Цель данного исследования: оценить долгосрочные эффекты применения оптимальной консервативной терапии, усиленной противоишемическим агентом (Предуктал МR) по сравнению с применением только стандартной терапии (18). Была обнаружена статистически высокодостоверная разница между числом выживших за 2-х летний период наблюдения пациентов в группе, получавшей дополнительно Предуктал МR(выжило 92% больных) по сравнению с группой больных, получавших только стандартную терапию (выжило только 62% больных).
В исследовании CASS(174 пациента после выполнения аорто-коронарного шунтирования) выживаемость в течение 12 лет после реваскуляризации снижалась при сохранении после операции ишемии миокарда, причем как при наличии ее клинических проявлений , так и в их отсутствии. Результаты исследования подтвердили гипотезу о связи сохраняющейся ишемии миокарда с неблагоприятными исходами у больных со стабильным течением ИБС (48).
Влияние ишемии миокарда на прогноз больных со стабильным течением ИБС так же ярко продемонстрировано в дополнительной части исследования COURAGE(16). Целью исследования было сравнение изменений распространенности и выраженности ишемии миокарда в группе больных с применением чрескожных вмешательств на коронарных артериях (ЧВКА) в дополнение к оптимальной консервативной терапии (ОКТ) по сравнению с группой изолированного применения медикаментозного лечения (ОКТ). Кроме того, оценивали силу связи между распространенностью и выраженностью ишемии миокарда и риском развития неблагоприятных клинических исходов у больных обеих групп. В исследование вошло 314 пациентов с ИБС; для оценки распростра-ненности и выраженности ишемии миокарда использовали методперфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭТ) во время выполнения нагрузочных проб.
Было обнаружено, что в случае уменьшения ишемии у большинства больных (как получавших только ОКТ-оптимальную консервативную терапию, - так и тех,у кого сочетались ОКТ и ЧВКА) через 6-18 месяцев наблюдения стенокардия отсутствовала. Независимо от типа вмешательства, выраженность остаточной ишемии по данным повторной оценки перфузии с помощью ОФЭТ была пропорциональна риску смерти или развития несмертельного ИМ. Комбинированный показатель общей смертности или частоты развития несмертельного ИМ уменьшался вдвое при статистически значимом уменьшении ишемии. При оценке связи между остаточной ишемией миокарда и частотой неблагоприятных клинических исходов выявлено, что смертность варьировала от 0 - в отсутствии остаточной ишемии, до 39% - при сохранении ишемии. Однако,учитывая небольшое число включенных в эту часть исследования больных, результаты подобного анализа могут быть лишь основанием для выдвижения гипотез.
Можно ли противостоять гибели крдиомиоцитов, возникающей во время восстановления коронарного кровотока?
Достаточно длительное время антиишемическая эффективность метаболической терапии отрицалась и лечение ИБС рассматривалось только с точки зрения улучшения гемодинамики. Однако препараты, влияющие на гемодинамические параметры, преимущественно эффективны, когда речь идет о профилактике приступов стенокардии, но фактически не защищают клетку миокарда от метаболических изменений, составляю-щих основу прогрессирования патологического процесса (7,8). Отсюда вытекает целесообразность нового подхода – миокардиальной цитопротек-ции – предохранения КМЦ от последствий ишемии.
Наиболее полное определение миокардиальной цитопротекции предоставил известный итальянский ученый, Президент Европейского Общества кардиологов профессор Роберто Феррари «…в отличие от другой терапии по защите миокарда, метаболическая(или кардиоцитопротекторная) терапия – это то лечение, которое путем прямого влияния на кардиомиоцит способствует его выживаемости в условиях ишемии (гипоксии)» (6).
Ишемия миокарда (ИМ) представляет собой метаболическое повреждение, характеризующееся нарушением ионного гомеостаза, прогрессирующим снижением содержания высокоэнергетических фосфатов, накоплением потенциально токсических продуктов метаболизма, таких как лактат, ионы Н+, свободные кислородные радикалы, а также ионов натрия и кальция, что приводит к морфологическому повреждению и в конечном итоге к гибели клетки.
Для адекватного поддержания сократительной функции миокард нуждается в постоянном надежном и достаточном снабжении энергией. В основе энергообеспечения миокарда лежит окислительное фосфорилирование двух основных субстратов: свободных жирных кислот (СЖК) и глюкозы. Кроме того, в качестве источников образования энергии в кардиомиоцитах (КМЦ) могут быть использованы лактат, кетоновые тела, аминокислоты [9, 33].
Одним из возможных механизмов поддержания жизнеспособности миокарда в условиях нарушенного кровоснабжения может быть блокирование захвата и окисления СЖК, что позволяет осуществлять более полноценную аэробную утилизацию глюкозы, которая возможна даже при ограниченном поступлении кислорода [36].
Фармакологические препараты, понижающие содержание в крови и поступление в КМЦ СЖК или угнетающие их окисление, способствуют переносу в митохондрии пирувата с участием пируватдегидрогеназы, значительно уменьшают выраженность функциональных нарушений и угрозу гибели миокарда, вызванную его ишемией [20].
Триметазидин (Предуктал MR).
Одним из препаратов метаболического действия является миокардиальный цитопротектор триметазидин (Предуктал,«Servier», Франция), ). Поскольку Предуктал влияет непосредственно на метаболизм миокарда, обеспечивая оптимальный синтез энергии в условиях ишемии, он является патогенетическим лечением ИБС.
Предуктал, антиангинальный эффект которого связан не с гемодинамическим действием, а с непосредственным влиянием на кардиомиоциты, что способствует их выживаемости в условиях ишемии, может быть назначен в любой комбинации с традиционными препаратами для лечения стенокардии. (11,17).Дополнительное назначение Предуктала ведет к повышению эффективности терапии при сохранении её переносимости, что было убедительно продемонстрировано в ряде международных, многоцентровых, двойных слепых, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований (13,14,43,44).
Так, добавление триметазидина к монотерапии изосорбида динитратом позволяло эффективно устранять ишемию миокарда, рефрактерную по отношению к нитропрепаратам. Препарат активно влиял на энергетический метаболизм ишемизированного миокарда, причем - наиболее эффективно в условиях нарушенного углеводного обмена (30). Отсутствие какой-либо гемодинамической активности значительно улучшает профиль переносимости триметазидина и позволяет считать его идеальным препаратом выбора для лечения пожилых пациентов, предрасположенных к развитию побочных эффектов на фоне традиционной антиангинальной терапии [11]. В последние годы разработана новая лекарственная форма триметазидина медленного высвобождения – Предуктал MR , что позволяет при двукратном его приеме по 35 мг постоянно поддерживать достаточно высокую концентрацию в крови в течение суток с пиками в утренние и дневные часы, когда наиболее высок риск развития приступов стенокардии (12,30,37).
Предуктал МR единственный препарат с метаболическим механизмом действия, который включен в национальные, европейские и американские рекомендации по диагностике и лечению ИБС в качестве антиангиального средства, устраняющего приступы стенокардии и улучшающего качество жизни этих больных.
В Украинских рекомендациях по диагностике и лечению стенокардии(2007 г.) Предуктал МR рекомендован пациентам с I по IV функциональный класс стабильной стенокардии. Таким образом, Предуктал MR необходимо назначать с самого начала лечения пациентов с ИБС в дополнение к традиционным лекарственным средствам. Европейские рекомендации (2006 г.) также подтверждают доказанную антиангинальную эффективность Предуктала МR и рекомендуют его использование у пациентов с ИБC.
Итак,исходя из понимания механизмов развития ишемического реперфузионного повреждения,а также результатов экспериментальных исследований имеются достаточно веские основания назначать Предуктал МR больным ИБС перед реваскуляризацией миокарда.
Имеет ли эта концепция подтверждение в рандомизированных клинических исследованиях?
Еще в 1995 г. Fabiani и соавт. показали, что у лиц, получавших 60 мг триметазидина в течение 3 нед до проведения аортокоронарного шунтирования, наблюдалось снижение уровня повреждения миокардиальных клеток во время ишемии-реперфузии под воздействием триметазидина (19). Это свидетельствует о специфическом защитном эффекте препарата (20,24). В открытом контролируемом РКИ L.Polonskiи соавт., включившем 44 пациента с однососудистым поражением, Предуктал назначался по крайней мере за 4 дня до выполнения транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА). Авторы установили,что применение триметазидина обеспечивает достоверно меньшую элевацию сегмента ST при проведении ТБКА. Кроме того,у пациентов,получавших Предуктал,отмечено достоверное увеличение времени лт раздувания баллона до появления стенокардии и, соответственно, уменьшение времени от сдувания баллона до исчезновения боли.
В самое крупное РКИ, посвященное изучению протективных эффектов триметазидина в отношении повреждения миокарда после ТБКА, L.Bonelloи соавт. включили 266 больных стабильной стенокардией и однососудистым поражением коронарных артерий.Установлено, что по сравнению с контрольной группой однократный прием Предуктала перед выполнением ТБКА обеспечивает достоверное снижение уровня тропонина Iво все сроки после чрескожного коронарного вмешательства ( ).
К заключению о защитном воздействии триметазидина пришли в 2000 г. Тunerir и соавт., обнаружившие снижение реперфузионных повреждений миокарда у 30 больных, получавших триметазидин до проведения им аортокоронарного шунтирования (12).
В2001 г. висследованииLIST (Limitation of Infarct Size with Trimetazidine) проф. Р.G.Steg исоавт. (42) изучили результаты внутривенной инфузии триметазидина до пероральной терапии препаратом после проведения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики у 94 больных с острым инфарктом миокарда. Это было рандомизированное двойное слепое плацебо-конролируемое многоцентровое исследование. В качестве группы сравнения они использовали 50 больных, подвергшихся подобному вмешательству без применения триметазидина. По данным исследователей, у лиц, получавших триметазидин, уменьшение ишемизации миокарда протекало более интенсивно и реперфузионный синдром был менее выражен, чем у больных контрольной группы.
Основной вывод, который можно сделать по результам РКИ, в которых Предуктал назначался больным ИБС перед выполнением процедур по реваскуляризации миокарда, заключается в том, что применение препарата значительно уменьшает повреждение миокарда, вызванное этими вмешательствами.
Нужна ли противоишемическая терапия после выполнения реваскуляризации миокарда?
Во время проведения баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий возможно возникновение ишемии миокарда как следствия проводимой лечебной манипуляции, приводящей к развитию различных осложнений как в интраоперационном, так и послеоперационном периоде (49). При этом известно, что препараты цитопротекторного действия, за счет уменьшения продукции свободных радикалов, способны уменьшать ишемическое и реперфузионное повреждение миокарда во время проведения хирургической реваскуляризации миокарда.
Повысить анти-ишемическую эффективность медикаментозной терапии пациентов, перенесших реваскуляризацию, способен Предуктал MR. Доказательством этого факта является вторичный анализ данных 3–месячного, рандомизированногое плацебо-контролируемого исследования TRIMPOLIIс участием пациентов, перенесших реваскуляризацию, у которых сохраняются приступы стенокардии, несмотря на монотерапию метопрололом. Добавление Предуктала MRобеспечивало выраженный антиангинальный и анти-ишемический эффект , улучшая результаты теста с физической нагрузкой по сравнению с монотерапией (45).
Интересные данные были получены A. Labrouи соавт. при оценке влияния терапии с Предукталом на повреждения миокарда, связанные с процедурой ЧВКА, а также на функцию сердца через 1-3 месяца после процедуры. Согласно дизайна этого исследования, пациенты начинали прием Предуктала дополнительно к традиционной терапии за 15 дней до процедуры и продолжали его все 3 месяца наблюдения. У пациентов контролировали уровень тропонина I, МВ-КФК как маркеры повреждения миокарда, а также параметры ЭхоКГ для оценки сократительной функции сердца. Терапия с Предукталом позволила не только получить достоверное улучшение как региональной сократимости, так и улучшение функции сердца в целом у коронарных пациентов, прошедших реваскуляризацию миокарда, но и минимизировать повреждения миокарда, связанные с самой процедурой ЧВКА. (26).
Итак, нужна ли противоишемическая терапия после выполнения реваскуляризации миокарда? Ответ: несомненно, да, особенно если у пациента с ИБС после проведения реваскуляризации миокарда сохраняются приступы стенокардии или имеет место систолическая дисфункция левого желудочка.
Нужна ли противоишемическая терапия при бессимптомной ишемии миокарда?
Безболевая ишемия миокарда, как и болевая её форма, может приводить к тяжелым последствиям – внезапной смерти, инфаркту миокарда, тяжелым нарушениям функции сердца и сердечной недостаточности. Имеются данные о прогностической значимости бессимптомной ишемии миокарда у больных, перенесших коронарное шунтирование или чрескожное вмешательство на коронарных артериях, а также у больных ИБС и сопутствующим сахарным диабетом. Известно, что пациенты с сочетанием ИБС и сахарным диабетом – это пациенты высокого риска, нуждающиеся в наиболее тщательном подборе терапии (3). Диагностировать наличие безболевой ишемии можно путем Холтеровского мониторирования ЭКГ. Изменение частоты и длительности ишемии миокарда по данным мониторирования ЭКГ используется для оценки эффективности терапевтических вмешательств.
G. Rosanoи соавт. изучили путем ЭКГ мониторинга влияние терапии с и без Предуктала MRна частоту возникновения немой ишемии миокарда у пациентов с ИБС и диабетом. Было показано, что включение Предуктала MRведет к достоверному уменьшению как числа безболевых приступов ишемии, так и общей длительности безболевой ишемии миокарда,обеспечивая надежную защиту кардиомиоцита от ишемии на протяжении суток (37).
И еще один вопрос, который всегда волнует врача: когда пациенту назначить Предуктал MR и как долго его принимать? Ответ на этот вопрос был получен в недавно закончившемся исследовании METRO(ManagEmentofangina: aretrospectivecOhort). Авторы изучили независимые эффекты применения антиангинальной терапии на риск развития смерти пациентов со стабильной стенокардией, которые на фоне проводимой терапии перенесли инфаркт миокарда (ИМ). Полученные результаты свидетельствовали о том, что выживаемость больных после ИМ зависит от предыдущего лечения стабильной стенокардии. У пациентов, принимавших в составе антиангинальной терапии до развития ИМ Предуктал MR, риск смерти на протяжении 6 мес. достоверно был ниже (на 64%), тогда как использование только традиционных антиангинальных препаратов не обеспечивает подобного результата.
Итак, внастоящее время аортокоронарное шунтирование и коронарная ангиопластика становятся более доступными для больных ИБС, поэтому оптимизация медикаментозного лечения такой категории пациентов становится актуальной задачей. Ишемия миокарда, возникающая во время проведения баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий, не только приводит к ухудшению качества жизни, но может считаться фактором риска развития неблагоприятных клинических исходов, связанных с ИБС. Поэтому роль противоишемической терапии в лечении такого контингента больных может иметь большее значение для улучшения прогноза больных, чем считалось ранее. Традиционные подходы к лечению пациентов с ишемической болезнью сердца направлены на улучшение доставки кислорода к клеткам миокарда и снижение их потребности в нем. Блокаторы β-адренорецепторов, антагонисты кальция и нитраты оказывают антиангинальное действие посредством изменения гемодинамических параметров (силы и частоты сердечных сокращений, улучшения коронарного кровотока, уменьшения пред- и постнагрузки на сердце и т.д.). Эта группа препаратов хотя и может предупреждать приступы стенокардии, однако не способна полностью предотвратить возникновение эпизодов ишемии миокарда и защитить КМЦ от ишемических изменений [1]. Применение миокардиальной цитопротекции (Предуктал MR) позволяет повысить анти-ишемическую эффективность проводимой терапии, особенно с целью стабилизации состояния пациентов со стенокардией в случаях рефрактерности к проводимой терапии. Предуктал MRдолжен быть назначен как можно раньше перед планируемой процедурой реваскуляризации для ограничения реперфузионного повреждения, что проявляется в меньшей частоте осложнений в послеоперационном периоде. С целью достижения стабильного антиишемического эффекта и устойчивого улучшения контроля приступов стенокардии оправданным является длительное применение препарата в период после реваскуляризации. Такое благоприятное влияние на энергетический метаболизм сердца обеспечивает не только повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение систолической функции левого желудочка,но и приводит к меньшим затратам при лечении данной категории больных.
Проведенные исследования и доказательства были получены только с оригинальным триметазидином и триметазидином MR (Предуктал, «Сервье») .Это принципиально важное замечание,так как попытки получить доказательства терапевтической эквивалентносьт оригинальной и генерической форм препарата пока не дали положительного результата (22).