1. На сегодняшний день широко применяется назначение прямых пероральных антикоагулянтов при таких патологиях как фибрилляция предсердий (#ФП) и венозные тромбоэмболические состояние. В будущем их назначение будет использоваться все чаще.
2. Кровотечения являются хорошо известным осложнением применения всех пероральных антикоагулянтов, включая и прямые. Однако оценка и ведение пациентов, у которых возникло кровотечение, может быть сложной задачей, особенно у лиц, постоянно принимающих прямые пероральные антикоагулянты. Это связано с дефицитом наличия специфических анализов крови.
3. Первым ключевым моментом в оценке тяжести кровотечения является ответ на следущие вопорсы: 1) имеет ли место критически важной локализации? 2) отмечается ли гемодинамическая нестабильность пациента? 3) является ли кровотечение очевидным с падением уровня гемоглобина ≥ 20 г/л или необходимостью трансфузии эритроцитарное массы 2 и более раз?
4. Прием прямых пероральных антикоагулянтов должен быть прекращен во всех случаях, кроме ситуации, когда кровотечение расценивается как не массивное (ответ “нет” на 3 вышеуказанных вопроса) и не требует госпитализации с целью проведения хирургического либо другого вмешательства с целью его остановки.
5. С целью оценки клинически значимого повышения уровня препарата, пациентам, принимающим дабигатран, следует провести оценку разбавленного времени образования тромбина, экариновый тест или экариновый хромогенный анализ. Нормальный показатель активированного частичного тромбопластинового времени может исключить наличие клинически значимого уровня #дабигатран'а.
6. С целью определения наличия клинически значимого уровня препарата у пациентов принимающих ингибиторы Ха фактора (#апиксабан, #эдоксабан, #ривароксабан) следует проводить хромогенный тест на анти-Ха активность. Нормальные показатели протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени не применяются для исключения наличия клинически значимого уровня ингибиторов Ха фактора.
7. Применение антидотов должно использоваться лишь у пациентов с жизнеугрожающим кровотечением либо массивным кровотечением критически важной локализации.
8. С целью ослабления действия антагонистов витамина (например, #варфарин’а) при массивных кровотечениях показано внутривенное введение витамина К в дозе 5-10 мг; при наличии немассивных кровотечений, которые, однако, требуют госпитализации пациента, возможно назначение 2-5 мг витамина К перорально или внутривенно.
9. У пациентов с массивным кровотечением, принимающих антагонисты витамина К или ингибиторы Ха фактора, рекомендовано применение 4-факторного концентрата протромбинового комплекса. В случае, если пациент принимает ингибиторы Ха фактора, рекомендована фиксированная доза 50 единиц/кг.
10.У пациентов с массивным кровотечением на фоне приема дабигатрана показано применение идаруцизумаба в дозе 5 г в/в или 4-факторного концентрата протромбинового комплекса, в случае отсутствия идаруцизумаба.
11.После купирования кровотечения, рекомендовано рассмотрение вопроса о сроках и целесообразности возобновления антикоагулянтной терапии. Следует отложить назначение антикоагулянтов в случае возникновения кровотечения критически значимой области, если у пациента высокий риск повторного кровотечения либо смерти вследствие кровотечения, невозможности точной локализации источника кровотечения, при наличии запланированных хирургических вмешательствах.
12.У пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями возобновление приема пероральных антикоагулянтов через 7+ дней ассоциировалось с лучшими исходами, включая улучшение выживаемости и снижение тромбоэмболического риска.
13.У пациентов с внутричерепными кровоизлияними возобновление пероральных антитромботических препаратов обычно откладывается примерно на 4 недели.
#anticoagulants, #warfarin, #apixaban, #rivaroxaban, #edoxaban, #Afib, #VTE
Литературные источники находятся в редакции www.WebCardio.org