Статья № 49. Шипулін В.П., Долженко М.М.

Кафедра факультетської терапії №1 Національного медичного університету ім. А.А.Прочаніна

Кафедра кардіології і функціональної діагностики НМАПО ім. П.Л.Шупика

Сучасні досягнення теоретичної і клінічної медицини висунули принципово новий підхід до діагностики і лікування багатьох захворювань, обумовлених порушеннями ліпідного метаболізму. Це атеросклероз артерій, жовчокам'яна хвороба, поліпи і дискінезії жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, хронічний панкреатит, жировий гепатоз, ангіогенні кохлеовестибулопатії, діабетичні ангіопатії, синдром порушеного травлення і ін. Усі вони розглядаються сьогодні з позиції ліпідного дистрес-синдрому (ЛСД).

Патологічні процеси при ЛДС, основу яких становлять порушення ліпідного обміну, не обмежуються органом-мішенню (артерії, печінки, жовчний міхур і т.д.), а мають загальні етіопатогенетичні закономірності, що не залежать від нозології. Зміни метаболізму при ЛДС носять системний характер і супроводжуються порушеннями різних функцій печінки, яка є головним органом мішенню. Основну роль у розвитку морфофункціональной патології печінки відіграє її ретикулоендотеліальна система, що діє в тісній метаболітичній кооперації з гепатоцитами й мікрофлорою шлунково-кишкового тракту. Найбільш важливою ланкою патогенезу ЛДС є порушення ентерогепатичної циркуляції ЖК - природного механізму холестеринового гомеостазу.

Прийшов час, коли необхідно зробити синтез інформації лікарям багатьох спеціальностей: терапевтами, гастроентерологами, кардіологами, хірургами, ангіологами, ендокринолагами, оториноларгинологами, неврапотолагами, гінеколагами, а також фахівцями з ультразвукової й радіонуклідної діагностики.

На V з'їзді гастроентерологів Росії (Москва, 2005),було наголошено, що "порушення ліпідного обміну й ліпідної дистрес-синдром є ведучими в патогенезі різних захворювань органів шлунково-кишкового тракту; при проведенні консервативної терапії необхідно дотримуватись принципів лікування ліпідного дистрес-синдрому Савельєва", відбулося офіційне визнання ЛДС як актуальної міждисциплінарної проблеми.

Ця подія підвела остаточну рису під тривалими суперечками із приводу лікування тих або інших гастроентерологічних захворювань. Накопичений досвід однозначно свідчить: щоб перемогти хворобу, потрібно поєднувати знання й зусилля лікарів різних спеціальностей. Час і досвід переконують, що на сучасному етапі розвитку науки необхідно поєднувати знання лікарів різних спеціальностей, щоб з'явилися принципово нові погляди на етіологію й патогенез різних захворювань і, як наслідок, неординарні методи їх лікування, які можуть виникнути тільки на стику різних наук і спеціальностей.

Особливе значення набуває ЛДС у хворих із хронічними дифузійними захворюваннями печінки (ХДЗП).

Що таке ліпідний дистрес-синдром?

Під ліпідним дистрес-синдромом (ЛДС) розуміють системну патологічну реакцію організму на основі порушень ліпідного обміну у вигляді патобіохімічних і патоморфологічних процесів, що виходять за рамки органа-мішені, що сприяє виникненню нових або прогресуванню вже наявних захворювань.

Патогенез ліпідного дистрес-синдрому

ЛДС формується на тлі порушень ліпідного метаболізму – дисліпопротеінемії. Основою холестеринового гомеостазу є ентерогепатична циркуляція ЖК. Первинні жовчні кислоти (ЖК) синтезуються в гепатоцитах з холестерину й надходять у жовч у складі конъюгата із гліцином і таурином. У тонкій кишці під впливом численних травних ферментів відбувається де кон'югація ЖК. Утворюються їх солі, що беруть участь в утворі міцелл, необхідних для всмоктування жирів. Після всмоктування жирів ЖК залишаються в порожнині тонкої кишки й по механізму зворотного зв'язку абсорбуються в подвздошній кишці в кров ( близько 85-89%) . Щоб всмокталися ЖК із кров'ю по воротній вені транспортуються в печінку й знову включаються до складу жовчі. Інші 10-15% ЖК виводяться в основному в складі калу. Ця втрата ЖК заповнюється їхнім синтезом у гепатоцитах, для чого використовується холестерин.

Ліпідний склад крові завжди змінюється при наявності глибоких мікро екологічних порушень у кишечнику. Мікроорганізми шлункового кишкового тракту втручаються в холестериновий метаболізм, впливаючи безпосередньо на ферментні системи клітин хазяїна, що беруть участь у рециркуляції ЖК і синтезуючи ендогенний холестерин.

Посилене розмноження бактерій у тонкій кишці приводить до підвищеної де кон'югації зв'язаних ЖК із утвором їх токсичних ендогенних солей, що порушують мікроциркуляцію в стінці кишки, що приводить до всмоктування практично всього пулу ЖК. Зменшується їхній синтез у гепатоцитах, підвищується вмісти холестерину в плазмі крові, що обумовлене відсутністю потреби для його використання в синтезі ЖК. Порушується природний механізм холестеринового гомеостазу ентерогепатичної циркуляції ЖК, формується дисліпопротеінемія.

При зміні ентерогепатичної циркуляції ЖК у печінку із кров'ю надходить велика кількість ендотоксину, що продукується грамнегативною мікрофлорою. Для його зв'язування спочатку використовуються антиатерогенні ліпопротеиди високої щільності (ЛПВЩ). Збереження підвищеної ендотоксемії приводить до депресії ретикулоендотеліальної системи печінки й гепатоцитів, активізації численних цитокінових каскадів і системи пероксидації крові, придушенню антиоксидатного захисту організму. Збільшується число гуморальних і клітинних( наприклад, ендотелій судин ) мішеней ендоксина. У крові збільшується кількість модифікованих форм ліпопротеідів низкою щільності (ЛПНЩ), що володіють значним атерогенним потенціалом. Створюються реальні дисметаболічні умови для реалізації холестеринової агресії в органах-мішенях і формування ЛДС.

Порушення ентерогепатичної циркуляції ЖК при ЛДС не обмежується тільки змінами метаболізму холестерину. Недостатній вступ ЖК у товсту кишку сприяє численним дисметаболічним процесам. Це відбивається на мікробній трансформації холестерину в стероідні гормони й утилізовані форми. У товстій кишці в умовах дисбіоза знижується синтез летучих жирних речовин – головного компонента водноелектролітного, кислотно-лужного й енергетичного балансу організму людину.

Діагностика ліпідного дистрес-синдрому

Діагностика ЛДС включає визначення порушень ліпідного гомеостазу й патології в органах-мішенях. Із цією метою визначають: зміст загального холестерину (ЗХС) плазми крові, тригліцеридів (ТГ), ліпопротеінів високої щільності (ЛПВЩ) і ліпопротеінів низкою щільності (ЛПНЩ), індекс атерогенності, рівні сироваткових ферментів, глюкози й глікозильованого гемоглобіна, активності перекісного окиснення ліпідів і антиоксидантної системи крові і т.д.

Абсолютні значення загального холестерину й тригліцеридів плазми крові при лікуванні ЛДС мають другорядне значення, важливим вважаються вміст атерогенних ЛННЩ, антиатерогенних ЛНВЩ і їх співвідношення (коефіцієнт атерогенності), а також кількість перекисів.

Радіонуклеідні дослідження печінки включають: сцинтіграфію (дослідження ретикулоендотеліальної системи печінки), гепатобілісцинтіграфію ( радіонуклеідне дослідження жовчосекреторної і жовчоекскреторної функцій гепатоцитів, моторно-евакуаторної здатності жовчного міхура, функціонування позапечінкових жовчних шляхів).

Гепатобілісцинтіграфія дозволяє встановити характер і ступінь порушень синтезу жовчі в гепатоцитах, її виведення з печінки й спланувати основні напрямки відновлення ентерогепатичної циркуляції ЖК.

Активність ретикулоендотеліальної системи печінки відбиває її здатність катаболізувати модифіковані форми ЛПНЩ і завжди взаємозалежна з мікроекологічними порушеннями в товстій кишці й кількістю ендотоксину грамонегативної мікрофлори в крові й калі.

Діагностика дисбіоза товстої кишки при ЛДС передбачає мікробіологічні визначення видового складу мікроорганізмів у вмісті товстої кишки, мікробних метаболітів у ньому (рівні летучих жирних кислот) і копрологічне дослідження, що дозволяє оцінити функціонування численних ферментних систем травної системи в процесі "мікробного травлення", їхня роль у розвитку змін функцій гепатоцитів і ретикулоендотеліальної системи. Вміст ендотоксину грамнегативної мікрофлори у вмісті кишечнику й плазмі крові остаточно визначає вибір методу корекції дисбіоза.

Діагностика патології в органі-мішені – ультразвукові дослідження:

• Артерій (визначення щільності по гістограммі й оцінка еластичності артеріальної стінки дозволяє судити про величину ліпідної інфільтрації й морфологічній структурі);

• Печінки й жовчного міхура (жирова інфільтрація, ознаки холестероза стінки жовчного міхура, щільність стінки жовчного міхура й жовчі по гістограммам, визначення об'єктивних характеристик поліпів по гістограммам дозволяє встановити ступінь ліпідної інфільтрації органів гепатобіліарної системи);

• Підшлункової залози (розміри й щільність по гістограммам відбивають зміни органа);

• Вісцеральних артерій при хронічній хворобі органів травлення (визначення об'єктивних параметрів кровотока (швидкість, об'ємний кровоток) у печіночних, селезінкової й воротної венах натще й після стандартного харчового навантаження). Остаточний діагноз встановлюється при рентгеноконтрастному дослідженні вісцеральних артерій.

Лікування ліпідного дистрес-синдрому

Стратегія лікування ЛДС заснована на строгім дотриманні наступних принципів:

• В основі лікування лежить корекція порушень ліпідного

метаболізму ;

• Лікування дисліпопротеідемії завжди повинне бути тривалим (іноді довічним);

• Лікування дисліпопротеідемії завжди повинне бути безпечним для пацієнта;

• Лікування дисліпопротеідемії може бути самостійним і/або сполучається з яким-небудь втручанням на органі-мішені.

Лікувальні заходи включають:

• Відновлення нормального функціонування фізіологічного механізму регулювання ліпідного обміну в організмі – ентерогепатичної циркуляції ЖК;

• Відновлення порушеної метаболічної функції печінки;

• Усунення позапечінкових біліарних дисфункцій;

• Активізацію ретикулоендотеліальної системи печінки;

• Усунення дисбіоза товстої кишки

Корекція порушень ліпідного метаболізму

Фізіологічний метаболізм холестерину в організмі відновлюється за допомогою консервативної або хірургічної блокади ЭГЦЖК. Важливою умовою ефективності блокади є нормалізація процесів синтезу жовчі й печінки і її адекватного вступу в кишечник. Блокада ЭГЦЖК є безальтернативним методом лікування порушень ліпідного обміну по наступних причинах

1. Ентерогепатична циркуляція ЖК - єдиний природний механізм холестеринового гомеостазу, що забезпечує контроль змісту холестерину в плазмі крові в плині всього життя людину.

2. фармакологічне зниження концентрації холестерину в плазмі крові ефективно лише на початку лікування, тривале застосування ліків супроводжується численними метаболічними ускладненнями .

3. у процесі формування ЛДС головним органом-мішенню стає печінка, тому не можна розраховувати на її адекватну позитивну метаболічну відповідь із залученням порушених ферментних систем гепатоцитів при будь-якому фармакологічному лікуванні дисліпропротеідемії, необхідно відновлювати фізіологічні регуляторні функції.

При блокаді ентерогепатичної циркуляції ЖК зменшується їхнє перебування в печінково-кишковому кругообігу, стимулюється синтез ЖК у печінці, у зв'язку із чим різко підсилюється їхній утвір з холестерину, що надходить у печінку, тобто поступово знижується рівень загального холестерину й атерогенних ліпопротеідів у плазмі крові. Через певний час це сприяє вступу в кров холестерину з різних органів і тканинних депо, у т.ч. з артерій, жовчного міхура, печінки, підшлункової залози, що стає основою дехолестеринізації будь-якого органі-мішені. Процеси травлення за участю жовчі при блокаді ЭГЦЖК не порушуються, навпаки, значно інтенсифікуються.