Долженко М.М., Поташев С.В., Фролов А.І., Лизогуб С.В.

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Інститут кардіології АМН України ім. Н.Д. Стражеско

Інфекційний ендокардит (ІЕ) є значимим чинником ризику високої захворюваності і смертності. Ефективне лікування ендокардиту вимагає підтримки високої сироваткової концентрації активного антибіотика і хірургічного лікування ускладнень, пов'язаних з порушенням функції клапанів або інфекції, викликаної резистентною до антибіотиків флорою.

Яка етіологія розвитку інфекційного ендокардиту?

Відомо, що до відкриття антибіотиків основну етіологічну роль ( до 90% випадків захворювання) відіграли стрептококи (Streptococcus viridans). З початку впровадження в клінічну практику антибіотиків, збільшуєтьяс число інвазивних діагностичних і лікувальних маніпуляцій, інтенсивно розвивається кардіохірургія, і разом з тим одержує більш широке поширення споживання наркотиків. Все це добутєво підвищило етіологічну роль стафілококів і грамнегативних мікроорганізмів. Тривале ( у ряді випадків - необґрунтоване) лікування антибіотиками, глюкокортикостероідами і цитостатиками, більш широке застосування парентерального харчування призвели в останні роки до наростання частоти грибкового ІЕ. Розвиток і вдосконалення мікробіологічних і серологічних методів дослідження дозволили виявити ряд рідких збудників ІЕ (рікетсії, хламідії, легіонели, бруцели)[28].

Таким чином, сучасний ІЕ являє собою поліетіологічне захворювання, виникнення і розвиток якого може бути обумовлений збудниками, що становлять надзвичайно великий перелік, поповнюваний практично щорічно. Теоретично всі відомі бактерії можуть викликати ІЕ. Найбільш частими збудниками є стрептококи, стафілококи, ентерококки, рідше - грамнегативні бактерії, значення деяких мікроорганізмів обмежене описом у літературі окремих казуїстичних випадків. У той же час прослідковуються певні закономірності в частоті зустрічі тих або інших мікроорганізмів у різних категорій хворих ІЕ.

Роль стрептокока в розвитку інфекційного ендокардиту.

У цей час провідним етіологічним агентом ІЕ власних клапанів у хворих, що не вживають наркотики, як і раніше залишаються стрептококи. Серед них превалюють S. viridans, на частку яких доводиться близько 45% від загального числа збудників захворювання. Ці мікроорганізми відносяться до a-гемолітичних стрептококів і не підлягають типуванню по Lancefield. Вони є нормальними мешканцями порожнини рота і попадають у кровоток при травмі даної області, хірургічних втручаннях або стоматологічних маніпуляціях, частіше при екстракції зубів. Описані випадки ІЕ у хворих, повністю позбавлених зубів, представник зеленючого стрептококу,

S. Bovis, що живе в шлунково-кишковому тракті, в останні роки здобуває все більше значення в розвитку ІЕ, будучи причиною останнього більш ніж в 10% випадків, особливо на тлі запальних і онкологічних захворювань товстого кишечнику [29].

Ентерококи фігурують у якості збудників ІЕ в 6 - 10 % випадків, в окремих серіях спостережень частота їх виділення досягає 18% [3]. Даний збудник найбільш часто виділяють у хворих, що зазнали маніпуляцій на урогенітальному тракті.

S. pneumoniae і β-гемолітичні стрептококи різних серогруп викликають ІЕ досить рідко (< 3% випадків)[30].

Друге місце в загальній структурі збудників ІЕ займають коагулазопозитивні (S. aureus) і коагулазонегативні (S. epidermidis і ін.) стафілококи. Однак дані мікроорганізми є провідною причиною ІЕ у наркоманів ( головним чином S. aureus) і при ураженні клапанних протезів (переважно S. epidermidis).

Особливості етіології інфекційного ендокардиту в сучасних умовах

До кінця ХХ століття в етіології ІЕ добутєво підвищілась значимість грамнегативних бактерій, частота виявлення яких в 1960-х роках не перевищувала 1,7% [4]. Ці збудники виділяються переважно у наркоманів, особливо при ураженні клапанних протезів, а також при повторних ІЕ, спочатку викликаних іншим агентом. В останні роки істотна увага приділяється групі повільно зростаючих грамнегативних паличок, що вимагають особливих умов культивування, поєднуваних абревіатурою НАСІК. Висока специфічність бактеріємії, обумовленої одним із представників зазначеної групи, для ІЕ одержала відбиття в діагностичних критеріях захворювання. Грибковий ендокардит частіше зустрічається в наркоманів, пацієнтів зі штучними клапанами серця і хворих із зниженим імунітетом. Основні збудники - представники штамів Candida і Aspergillus. Відзначене, що при ІЕ в наркоманів превалює С. parapsilosis і C. tropicans, а у хворих, що не вживають наркотики –

C. albicans і Aspergillus spp. Останні також виділяються частіше при ІЕ клапанних протезів (32 і 27% відповідно) [5]. Серед хворих із грибковим ІЕ, що розвивається на тлі тривалого лікування антибіотиками або іншими препаратами, що вводяться внутрішньовенно, C. albicans фігурувала в якості етіологічного агента в 52% випадків. [6].

Серед інших збудників ІЕ особливого згадування заслуговують грампозитивні палички роду Corynebacterium (дифтероіди), що входять до складу нормальної мікрофлори шкіри і порожнини рота. Вони частіше є причиною як раннього, так і пізнього ІЕ клапанних протезів (8,9 і 3,2% відповідно) [7].

У якості, що рідко зустрічаються етіологічних факторів ІЕ вказуються рікетсії (Coxiella burnetii), бруцели, хламідії і легіонели. Оскільки виділення перерахованих мікроорганізмів вимагає особливих умов культивування, можливих тільки в добре оснащених мікробіологічних лабораторіях, дана інфекція може бути ідентифікована за допомогою серологічних тестів.

В останні роки наростає число повідомлень про ІЕ полімікробної етіології, який розвивається переважно в наркоманів, що вводять наркотики внутрішньовенно

( близько 60% випадків). Частіше виділяються наступні мікробні асоціації: S. aureus + S. b-hemoliticus, Haemophilus spp. + S. viridans, S. aureus + Pseudomonas spp. [8]. Описаний випадок ІЕ, коли в 17-літнього наркомана в якості етіологічних агентів фігурувало 8 (!) збудників, виділених з гемокультури і клапанних вегетацій, отриманих під час кардіохірургічної операції [9].

Які особливості патогенезу інфекційного ендокардиту в сучасному світі?

Виникнення і розвиток ІЕ обумовлено трьома групами факторів, що привертають увагу. Перша важлива ланка патогенезу - ушкодження ендотелія серцевих клапанів і пМал.тінкового ендокарда, що є результатом:

а) запальних і дегенеративних процесів,

б) порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки на тлі вроджених або набутих вад серця і розвитку турбулентних струмів крові (“інжектор”-феномен),

в) травматизації кінцем підключичного катетера або внаслідок “бомбардування” ендокарда більшою кількістю дрібних пухирців повітря, що виникають під час струмінних внутрішньовенних введень будь-яких лікарських препаратів ( при формуванні ІЕ правого серця) [10].

У вогнищах травмованого ендотелія або турбулентного кровотока формуються асептичні вегетації, що складаються із тромбоцитів і фібрину (абактеріальний тромботичний ендокардит), що є своєрідним “ложем” для ІЕ.

Наступний найважливіший патогенетичний компонент ІЕ - транзиторна бактеріеємія, що розвивається при ушкодженні шкіри і/або слизових оболонок під впливом різних агентів, що травмують, у тому числі при різних медичних маніпуляціях, а також без видимих причин. Інтенсивність мікробної інвазії в кровоток залежить від обсягу травми, часу експозиції і щільності мікроорганізмів у зоні ушкодження. При бактеріємії на поверхні тромботичних накладень відбувається адгезія мікроорганізмів з утвором покриваючого шару із тромбоцитів і фібрину. Як наслідок створюється тижоступна для проникнення фагоцитів “зона локального агранулоцитоза”, що забезпечує виживання і подальше розмноження мікроорганізмів. У процесі триваючої бактеріальної колонізації і наростання тромбоцитарно-фібринового матрикса формуються бородавчасті розростання - інфекційні вегетації, що викликають деструкцію серцевих клапанів і розвиток емболій.

Однак далеко не всяка бактеріємія призводить до розвитку ІЕ навіть при наявності морфологічного субстрату у вигляді асептичного тромбендокардита. Не мало важливою умовою для цього є здатність мікроорганізмів до адгезії, більшою мірою властива грампозитивним кокам (особливо S. viridans) і набагато менш властива грамнегативним бактеріям. Даним фактом деякою мірою може бути пояснений дисонанс між високою частотою розвитку бактеріємії, викликаної грамнегативною флорою ( зокрема, при інфекціях шкіри і м'яких тканин або маніпуляціях на урогенитальному тракті), і її низькою питомою вагою в етіологічній структурі ІЕ.

Роль макроорганізму в розвитку інфекційного ендокардиту

Не менш значимим аспектом реалізації бактеріємії в ІЕ є ослаблення природніх захисних сил макроорганізму, обумовлене супутніми захворюваннями, імуносупресією, віком пацієнтів. Так, в осіб з нормально функціонуючою імунною системою тривалість бактеріємії, що виникає при різних медичних маніпуляціях, становить 15 - 30 хв [11]. У той же час експериментальні дані свідчать про те, що від моменту інвазії мікробів у кровоток до їхньої фіксації на стулках серцевих клапанів проходить не менше 6 год, а до утворення тромбоцитарно-фібринового шару, що покриває адгезовані бактерії, - від 18 до 24 год [12].

Надалі в ході природнього плину захворювання ( при віддобуності або неадекватності терапії) персистируюча бактеріємія веде до стимуляції гуморального і клітинного імунітету, запускаючи імунопатологічний механізми запалення. На даній стадії провідна патогенетична роль приділяється формуванню і наростанню рівнів циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), що містять бактеріальні антигени, з наступним відкладанням у тканинах і органах-мішенях (нирки, судини, міокард, синовіальні і серозні оболонки) і розвитком екстракардіальних або системних проявів захворювання. Поряд із цим на даній стадії виявляються різноманітні серологічні порушення - гіперімуноглобулінемія, кріоглобулінемія, зниження концентрації компонентів комплементу, поява ревматоідних факторів.

Безсумнівної уваги заслуговують встановлені тижавно факти наростання рівнів прозапальних цитокінів (інтерлейкінів -1,-6, -8) і особливо розчинних форм рецепторів фактора некрозу пухлини, прозапальна активність якого поряд з індукцією гострофазової відповіді, також може відігравати провідну роль у розвитку системних проявів ІЕ [13].

З погляду патоморфології основою хвороби є поліпозно-виразковий ендокардит, що характеризується наявністю великих вегетацій на клапанних стулках, пМал.тінкового ендокардита з поширенням на інтиму аорти і великих судин. У багатьох органах розвиваються проміжні запальні процеси, васкуліти, крововиливи, інфаркти, обумовлені тромбоемболечним синдромом. Внаслідок септичних емболій vasa vasorum або безпосереднього проникнення інфекції в судинну стінку можливе формування мікотичних аневризм різної локалізації.

Особливості клінічної картини інфекційного ендокардиту

В цей час є загальновизнаним виділення гострого і підгострого варіантів плину ІЕ.

Гострий ІЕ частіше викликається високовірулентною мікрофлорою, виникає переважно на незмінених клапанах, протікає з яскраво вираженою клінічною картиною сепсису, швидким (іноді протягом декількох днів) формуванням деструкції і перфорації клапанних стулок, множинними тромбоемболіями, серцевою тижостатністю, що прогресує, і при віддобуності екстреного кардіохірургічного лікування часто закінчується летальним результатом.

При підгострому ІЕ клінічна картина розвертається поступово, протягом 2-6 тиж і відрізняється різноманітністю ступенем, виразності симптомів. Дана форма, як правило, розвивається у хворих з попередньою серцевою патологією і характеризується більш сприятливим прогнозом.

Необхідно відзначити, що сучасна клініко-патогенетична концепція ІЕ, що визнається абсолютною більшістю авторів, передбачає тільки односпрямованість розвитку патологічних процесів вбік їх збільшення ( при віддобуності лікування) без який-небудь хронізацій і тим більше самокупування. Отже, застосування терміна “хронічний плин ІЕ”, що фігурував у ранніх роботах, у цей час є необґрунтованим.

Клінічна симптоматика ІЕ розвивається, як правило, через 2 тиж з моменту виникнення бактеріємії. Одним із частих і найбільш ранніх симптомів захворювання є лихоманка (у більшості випадків неправильного типу), що супроводжується ознобом різної виразності. У той же час температура тіла може бути субфебрильною (і навіть нормальною) у літніх і виснажених пацієнтів, при застійній недостатності кровообігу, печінковій і/або нирковій недостатності. Характерна значна пітливість, швидка стомлюваність, що прогресує, слабість, анорексія, швидка втрата маси тіла ( до 10 - 15 кг).

“Периферичні” симптоми ІЕ, описані при класичній клінічній картині, у цей час зустрічаються значно рідше, в основному при тривалому і важкому перебігу хвороби в літніх пацієнтів. Однак геморагічні висипання на шкірі, слизовій і перехідній складці коньюнктиви (симптом Лукіна), вузлові щільні, хворобливі, гіперемовані утвори в підшкірній клітковині пальців кистей або на тенорі долоні (вузлики Ослера), дрібні еритематозні висипання на долонях і підошвах (ушкодження Джейнуея), а також овальні із блідим центром геморагічні висипання на очному дні (плями Рота), незважаючи на їхню низьку зустрічальність ( від 5 до 25%), як і раніше зберігають свою діагностичну значимість і входять до складу малих клінічних критеріїв.

Симптоми ураження опорно-рухового апарата зустрічаються приблизно в 40% випадків, нерідко будучи початковими ознаками, а іноді і випереджаючи на кілька місяців дійсну картину ІЕ. Характерні розповсюджені міалгії і артралгії (рідше моно- або олігоартрит) з переважним ураженням плечових, колінних і (іноді) дрібних суглобів кистей і стоп. Приблизно в 10% випадків зустрічаються міозити, тендиніти і ентезопатії. Можливий розвиток септичних артритів різної локалізації. Спостерігається інтенсивний болючий синдром у нижньому відділі спини, обумовлений розвитком метастатичного бактеріального дісцита або хребцевого остеомієліта.

Який провідний клінічний синдром інфекційного ендокардиту?

Провідний клінічний синдром захворювання - ендокардит зі швидким (приблизно 3 тиж) формуванням клапанної регургітації, переважно аортальної. Останнім часом спостерігається почастішання локалізації процесу і на інших клапанах серця. За зведеними даними, середня частота первинного ураження аортального клапана при ІЕ становить 36 - 45%, мітрального - 30 - 36%, мітрального і аортального одночасно - 10 - 15%, трікуспідального - 6%, клапана легеневої артерії - 2-3%, іншої локалізації - 10-15% [14, 15, 16, 21]. Необхідно помітити, що при клінічному дослідженні особлива увага приділяється не тільки однократно зафіксованій аускультативній картині, але і її динаміці. Зокрема, у дебюті ураження спочатку не зміненого аортального клапана може бути вислуханий систолічний шум по лівому краю грудини, імовірно, обумовлений стенозуванням устя аорти за рахунок вегетацій на напівмісяцевих клапанах. Надалі з'являється ніжний протодіастолічний шум в V крапці з посиленням при нахилі тіла хворого вперед; у міру збільшення клапанної деструкції інтенсивність і тривалість шуму наростає, відзначається ослаблення II тону на аорті і зниження діастолічного артеріального тиску. Про первинне ураження мітрального клапана в рамках ІЕ може свідчити верхівковий систолічний шум, що швидко наростає по інтенсивності і поширеності з одночасним ослабленням 1 тону. Особливості плину правосерцевого ІЕ будуть описані далі.

Нерідко розвивається міокардит, що супроводжується дилатацією порожнин серця, глухістю тонів і прогресуванням недостатності кровообігу. Приблизно в 10% зустрічається ефемерний фібринозний перикардит. В окремих випадках при прориві міокардіального абсцесу можливий гнійний перикардит. Слід зазначити, що наростання застійної недостатності кровообігу в літніх пацієнтів може бути одним з непрямих симптомів, що розвивається ІЕ.

Як реагують внутрішні органі на бактеріємію?

Ураження нирок протікає по типу осередкового або дифузійного гломерулонефрита, у частини хворих виникають тромбоемболічні інфаркти. В 10-30% випадках розвивається ниркова недостатність різного ступеня виразності, в 3%

( при тривалому перебігу хвороби) - амілоідоз.

Нерідко відзначається збільшена печінка. Більш ніж у половини хворих спостерігається спленомегалія, її ступінь звичайно корелює із тривалістю хвороби. Однак раннє встановлення діагнозу і призначення відповідного лікування ведуть до зниження частоти розвитку даного симптому,[18].

Ураження центральної нервової системи (ЦНС) або периферичної нервової системи зустрічається в 20-40% хворих ІЕ і є провідним синдромом у клінічній картині захворювання в 15% випадків [19]. Неврологічна патологія при ІЕ відрізняється достатньою різноманітністю. Найбільш характерний розвиток ішемічного інсульту, обумовленого тромбоемболією у руслі середньої мозкової артерії, що становить 90% усіх випадків ураження ЦНС. Даний синдром може розвиватися на всіх стадіях хвороби ( у тому числі під час і після закінчення лікування), однак найбільш часто він зустрічається протягом перших 2 тиж від початку антибактеріальної терапії. В 2-10% хворих спостерігається геморагічний інсульт, обумовлений розривом мікотичних аневризм мозкових судин. В окремих випадках розвивається гнійний менінгіт або емболічні абсцеси мозку. У літніх пацієнтів можлива поява симптомів токсичної енцефалопатії різного ступеня виразності аж до розвитку галюцинацій і делірію [20, 21].

Які спостерігаються зміни лабораторних даних у хворих з інфекційним ендокардитом?

Основні зміни лабораторних показників: анемія, зрушення лейкоцитарної формули вліво при нормальній (частіше) або зменшеній кількості лейкоцитів, тромбоцитопенія, різке збільшенння ШОЕ, гіпопротеінемія, гіпергаммаглобулінемія, поява С-реактивного білка, позитивний ревматоідний фактор, високий рівень циркулюючих імунних комплексів, антинуклеарний фактор у низьких титрах, протеінурія, гематурія.

Велике значення для діагностики і вибору лікування мають дані дослідження крові на гемокультуру з наступним визначенням чутливості виділеного збудника до антибіотиків. При дотриманні відповідних правил взяття проб крові і застосуванні сучасних методів мікробіологічного дослідження частота виділення збудника, за даними закордонних авторів [22, 23], становить 95% і більше.

Чому виходять негативні результати проби на гемокультуру?

Основними причинами одержання негативних результатів посівів крові або неправильної їхньої інтерпретації можуть бути: попередня антибіотикотерапія, недотримання правил взяття зразків крові і їх транспортування, недостатньо якісна техніка мікробіологічного дослідження, особливості збудника.

Призначення антимікробних препаратів хворим з передбачуваним ІЕ до моменту взяття крові для дослідження на гемокультуру знижує частоту виділення збудників до 35-40%. При короткостроковій або неадекватній первинній антибактеріальній терапії гемокультура може стати позитивною через кілька днів після скасування антибіотиків (якщо дозволяє стан хворого). У випадках попереднього тривалого лікування бактерицидними антибіотиками у високих дозах негативна гемокультура зберігається протягом декількох тижнів.

Взяття крові для дослідження на гемокультуру проводиться за допомогою пункції периферичних вен з дотриманням правил асептики і антисептики щоб уникнути контамінації проб (взяття крові із судинних катетерів недоцільно). Посів виконують одночасно в 2 флакона з аеробними і анаеробними умовами з розрахунку 10 мл крові на 50 мл середовища, при віддобуності інших рекомендацій фірми-виготовлювача. Взяті зразки необхідно негайно доставити в лабораторію або помістити для короткочасного зберігання в термостат при температурі, рівної 37°С. Немаловажливе значення надається своєчасному інформуванню персоналу мікробіологічної лабораторії про передбачуваний діагноз ІЕ.

Слід зазначити, що при не лікованому ІЕ бактеріемія має місце практично завжди, тому вибір певного часу для забору крові (підвищення температури тіла хворого), як і багаторазовість посівів, не мають під собою достатніх підстав. Також не відзначено істотних відмінностей по частоті виділення збудника з артеріальної або венозної крові.

При наявності у хворого, у якого гостро протікає ІЕ (виражені явища інтоксикації, швидко прогресуюча клапанна регургітація, наростання застійної недостатності кровообігу) слід виконати трикратний посів крові, взятої з різних вен, з інтервалом 0,5-1 год, а потім починати емпіричну антибіотикотерапію. У випадках підгострого ІЕ, коли стан хворого дозволяє відкласти антибактеріальну терапію, роблять трикратний посів крові протягом 24 ч. Якщо після 48 - 72- годинної інкубації ріст мікрофлори в пробах крові віддобуній, слід виконати повторні 2 - 3-кратні посіви. При подальшій віддобуності бактеріального росту доцільна консультація клінічного мікробіолога з метою вибору оптимальної методики дослідження (тривале культивування, застосування збагачених живильних середовищ т.д.), а також виконання специфічних серологічних реакцій. Останнє нерідко подає коштовну інформацію для діагностики ІЕ, викликаного хламідіями, рікетсіями, бруцелами [28].

Які найбільш чутливі і специфічні методи діагностики інфекційного ендокардиту?

З інструментальних методів дослідження найбільш інформативним є ехокардіографія (ЕхоКГ), що дозволяє виявити вегетації на клапанах і хордах, перфорації або розриви стулок клапанів, розриви хорд, міокардіальні абсцеси, а також оцінити ступінь і динаміку клапанної регургітації. Діагностична здатність трансторакальної двомірної ЕхоКГ із викоМал.танням допплерогріфії при ІЕ становить 80%. Застосування черезстравохідної ЕхоКГ підвищує чутливість даного методу для діагностики ІЕ до 90-94%, оскільки при цьому усувається перешкода для ультразвукового сигналу у вигляді ребер, підшкірного жирового шару, повітря в легенях, а також забезпечується безпосередня близькість від досліджуваної ділянки, що дає можливість поліпшити якість візуалізації при викоМал.танні високочастотних датчиків. На відміну від трансторакальної поліпроекційна черезчтравохідна ЕхоКГ дозволяє розпізнавати вегетації розмірами 1-1,5 мм, з більшим ступенем вирогідності діагностувати абсцеси міокарда і ураження клапанних протезів [21, 24].

Слід зазначити, що при розгорнутій клінічній картині ІЕ і відповідних даних лабораторних досліджень віддобуність достовірних ЕхоКГ-ознак ІЕ (особливо у хворих із набутими пороками серця і клапанними протезами) не є приводом для виключення даного діагнозу. У подібних ситуаціях доцільне повторне ЕхоКГ-дослідження через 7-10 днів.

Клінічний випадок. Пацієнт К., 1952 р.р., 10.04.2006 г. самостійно звернувся за консультативною допомогою в Інститут кардіології АМН України ім. Н.Д. Стражеско у зв'язку з відчуттями перебоїв у роботі серця. При огляді хворого були виявлені скарги на виражену загальну слабість, пітливість, постійну субфебрильну температуру, що підвищується до вечора до фебрильних цифр, різке прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження, сильну задишку в спокої, яка підсилювалась при найменшому фізичному навантаженні. Вищеописані скарги виникли незабаром після перенесеної ГРВІ і постійно наростали протягом місяця, антибіотикотерапія азітроміцином, призначена дільничним лікарем, ефекту не дала. Враховуючи тяжкість стану пацієнта на тлі порушення ритму серця, пацієнт був госпіталізований у відділ аритмій серця Інституту кардіології АМН України ім. Н.Д. Стражеско.

Раніше пацієнт ніколи обстежений не був, подібних скарг не пред'являв і за медичною допомогою не звертався. З анамнезу життя відомо, що пацієнт протягом близько 2 років страждає м'якою артеріальною гіпертензією, належить до соціально благополучних верств населення, відомих факторів ризику бактеріемії не має. Шкідливі звички: паління.

Об'єктивно: загальний стан пацієнта середньої важкості. Температура тіла на момент первинного огляду - 37,2оС. Артеріальний тиск 120/70 мм рт. ст. Звертала на себе увага блідість, пітливість, неминуща тахікардія 150-160 ударів на хвилину, аускультативно – тони серця приглушені, вислуховувався грубий систолічний шум з максимальною звучністю на верхівці і крапці Ерба. У легенях – дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт м'який, при пальпації безболісний. Печінка у краю реберної дуги, безболісна при пальпації. Симптом поколочування безболісний по обидва боки. Сечовипускання вільне. Набряків нижніх кінцівок не виявлено. Зір, слух – збережені.

На ЕКГ реєструвалась тахісистолічна форма фібриляції передсердь із частотою 150 ударів у хвилину, ознаки перевантаження лівих відділів.

Дані розгорнутого аналізу крові виявили анемію I ступені, незначне зрушення лейкоцитарної формули вліво і високу ШОЄ – 30 мм у годину. Біохімічний аналіз крові, за винятком високої концентрації С-реактивного білка, специфічних змін не виявив.

З метою визначення морфологічного субстрату даних порушень пацієнтові 10.04.2006 г. було призначене проведення допплеровскої ЕхоКГ, яка виявила наступні порушення:

1) Помірна концентрична гіпертрофія лівого шлуночка (ЛШ), індекс маси міокарда ЛШ = 128 г/м2.

2) Помірне зниження глобальної скоротності ЛШ, ФВ = 48 – 50% (дослідження проводилось на тлі фібриляції передсердь із частотою скорочень шлуночків 160 ударів у хвилину). Фракція викиду визначалась по Симпсону у дві взаємоперпендикулярних проекціях і не відбивала дійсного абсолютного зниження ударного об’єму серця через значиму мітральну регургітацію. Внаслідок важких гемодинамічних порушень із об'ємним перевантаженням лівих відділів, у пацієнта відзначався чітко рестриктивний тип діастолічного наповнення ЛШ (IVRT = 30 мсек.).

3) Важка дилятація лівого передсердя (ЛП); поперечний розмір 5,5 см.

4) Ознаки об'ємного перевантаження правого шлуночка внаслідок легеневої гіпертензії (розрахунковий систолічний тиск у легеневому стовбурі 40 мм рт. ст.) (Мал. 1).

5) Важкий пролапс задньої стулки мітрального клапана (МК) у сегменті Р2, що перевищує 1,1 см – патологічно рухливий або « що молотить» МК. У всіх проекціях у межах патологічно рухливого сегмента в порожнині ЛП добре візуалізувався фрагмент хорди клапана. Дані морфологічні зміни призвели до розвитку в пацієнта гострої важкої мітральної регургітації, яка і обумовила розвиток описаних гемодинамічних змін і привела до розвитку важкого клінічного стану пацієнта. При колірному допплеровському картуванні (КДК) регургітація мала вигляд незначної по площі ексценричної, спрямованої протилежно пролабованій стулки, струменя, що постійно хаотично міняє свій напрямок. Однак, незважаючи на невелику площу, наявність проксимального потоку з більшим радіусом (PISA) і достатня швидкість потоку при постійнохвильовому допплері дозволили розцінити ступінь як важку (Мал. 1).

Клінічний діагноз. Первинний інфекційний ендокардит мітрального клапана вірусної етіології, активна фаза, важка мітральна недостатність III ст. Постійна форма фібриляції передсердь (тахісистолічна форма). СН II А, III ф.к. NYHA, систолічний варіант.

Призначена медикаментозна терапія: метопролола сукцинат 50 мг у добу, дигоксін 0,0025 мг у добу – на ритм і частоту серцевих скорочень не вплинула. Хворий одержував антикоагулянтну і антитромбоцитарну терапію.

Враховуючи активність процесу, пацієнт був переведений в Інститут серцево-судинної хірургії АМН України ім. Н.М. Амосова для визначення тактики лікування. Діагноз інфекційного ендокардиту був підтверджений, у зв'язку із чим хворому почала проводитись масивна парентеральна антибіотикотерапія за схемою (Цефтріаксон 2 г/добу. в/в + гентаміцин 3 мг/кг/добу. в/в), що призвело до негайного купування симптомів інтоксикації і нормалізації температури. Це дало можливість до ухвалення рішення про хірургічне втручання з метою негайного купування гострих кардіальних проявів. Враховуючи ранній початок антибіотикотерапії, результати заборів крові на гемокультуру були негативними.

Пацієнт був прооперований через 2 тижні після звернення за медичною допомогою. Враховуючи ранні зміни МК без ознак деструкції, пацієнтові після торакотомії в умовах штучного кровообігу була виконана квадратна резекція сегмента Р2 задньої стулки з наступною пластикою стулки та фіброзного кільця. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Відновлення синусового ритму відбулося спонтанно через 7 днів після операції. По завершенню повного курсу антибіотикотерапії пацієнт був виписаний з нормальними показниками температури тіла, ШОЕ та результатом повторного забору крові на гемокультуру.

Повторна ЕхоКГ через 3 місяця, 12.07.2006, виявила наступні зміни: регрес гіпертрофії ЛШ (індекс маси міокарда ЛШ = 90 г/м2 ) зі скороченням його порожнини на 7 мм і реверсією рестриктивного типу діастолічної дисфункції; скорочення порожнини ЛП до 4,5 див; відсутність ознак легеневої гіпертензії (розрахунковий систолічний тиск у легеневому стовбурі 25 мм рт. ст.). У результаті пластики МК в області сегмента Р2 чітко визуалізується яскравий ехогенний шов в області резектованого сегмента з невеликим обмеженням рухливості задньої стулки. При цьому патологічних струмів на МК не фіксувалость (Мал.. 2).

Через 2 року пацієнт звернувся із скаргами на субфебрильну температуру тіла, задишку, слабкість, почуття перебоїв в області серця. Відомо, що за тиждень до того хворому ургентно було зроблене видалення зуба, внаслідок розвиненого гострого болю. На ХМ ЕКГ на тлі синусової аритмії спостерігається часта шлуночкова екстрасистолія, більше 10 екстрасистол на годину. Дані ЕхоКГ зберігались колишніми. Хворому була призначена антибіотикотерапія (Цефтріаксон 1 г/добу. в/м ). Симптоми інтоксикації були куповані.

Обговорення.

Відомо, що в 2008 році Американський коледж кардіології (American College of Cardiology — ACC) і Американська кардіологічна асоціація (American Heart Association — AHA) випустили оновлену версію рекомендацій із профілактики інфекційного ендокардиту в пацієнтів із клапанними пороками серця [31 ].

Нове керівництво засновано на виданих в 2006 р. рекомендаціях з ведення пацієнтів із клапанними пороками серця і керівництві Американської кардіологічної асоціації по профілактиці інфекційного ендокардиту ( 2007 р.). Внесені зміни були засновані на доказовій базі клінічних досліджень, представлених в 2005 р. і 2006 р. на щорічних конференціях ACC/AHA/ESC. Групою експертів AHA був проведений огляд літератури в області бактеріємії і ІЕ, викликаного медичними маніпуляціями, а також даних про чутливість основних збудників ІЕ і досліджень профілактики даного захворювання на тваринних моделях, а також відомостей, отриманих у ході ретро- і проспективних досліджень.

Пацієнти групи високого ризику відносно розвитку інфекційного ендокардиту визначаються як особи, що мають супутню серцеву патологію, пов'язану з найбільшим ризиком розвитку несприятливого результату ІЕ [31 ]. До них відносяться:

1. Пацієнти із протезованим клапаном серця або особи, яким застосовувався протезний матеріал для відновлення клапана серця;

2. Особи з ІЕ в анамнезі;

3. Пацієнти з вродженим пороком серця, не корегованим пороком серця «синього» типу;

4. Особи, порок серця яким був повністю усунутий з використанням протезного матеріалу або обладнання при відкритій операції на серце, або при внутрішньовенному доступі, якщо з моменту операції пройшло менше 6 місяців;

5. Пацієнти з усунутим вродженим пороком серця із залишковими дефектами в місці локалізації протезного матеріалу або обладнання, або поруч із ним, оскільки ці дефекти пригнічують ендотелізацію;

6. Особи, що мають клапанний порок з регургітацією, викликаною структурними аномаліями клапана, після операції трансплантації на серце.

Відповідно до останніх оновлень 2008 р., що стосуються пацієнтів із клапанними пороками серця, антибіотикопрофілактика (АБ профілактика) у пацієнтів високого ризику, яким проводяться стоматологічні втручання, зараз відноситься до класу рекомендацій IIа, а не I, як було раніше [31]. Основні зміни рекомендацій наступні:

1. Призначення антибіотиків при стоматологічних процедурах може запобігти лише незначній кількості випадків ІЕ.

2. Призначення антибактеріальної профілактики при стоматологічних процедурах обґрунтоване (клас рекомендацій IIа) пацієнтам із супутніми захворюваннями серця, які відносяться до групи високого ризику несприятливого результату ІЕ, а саме: пацієнтам із протезованими клапанами серця, з перенесеним ІЕ в анамнезі, а також особам з вродженим пороком серця.

3. Таким пацієнтам профілактика показана при виконанні стоматологічних процедур на яснах або тканинах навколо зуба, а також при проведенні маніпуляцій, що приводять до порушення цілісності слизової оболонки ротової порожнини.

Рутинне проведення АБ профілактики не рекомендується:

Пацієнтам зі стенозом аорти, мітральним стенозом або пролапсом мітрального клапана, а також підліткам і особам молодого віку з дійсними клапанними пороками.

1. Пацієнтам з фізіологічними шумами серця або пацієнтам з відхиленнями на ехокардіограмі без явних патологічних шумів.

2. При виконанні рутинних анестезіологічних ін'єкцій при проколі неінфікованої тканини, при виконанні рентгенологічного дослідження зуба, при установці, видаленні або корекції положення ортодонтичного обладнання, видаленні зубів або протезування, а також при кровотечі внаслідок травми губ або слизової оболонки ротової порожнини.

3. При проведенні медичних маніпуляцій на органах дихальної системи, за винятком тонзілектомії та аденоідектомії.

4. Пацієнтам, що зазнають медичних процедур на органах сечостатевої системи або шлунково-кишкового тракту, включаючи трансезофагеальну ехокардіографію, діагностичну езофагогастродуоденоскопію або колоноскопію ( за винятком пацієнтів високого ризику з інфекціями ЖКТ або СВШ, яким необхідне призначення антибіотиків для запобігання раньової інфекції або сепсису).

5. Призначення антибіотиків для профілактики ІЕ не рекомендується пацієнтам, у яких виконуються різного роду процедури на органах сечостатевої системи або ЖКТ, оскільки ризик виникнення пов'язаних з використанням антибіотиків небажаних лікарських реакцій і ефектів перевищує потенційну користь від антибактеріальної терапії.

Представлений вище клінічний випадок: розвинена токсикотемія після видалення зуба у хворого раннє прооперованого із приводу інфекційного ендокардиту, свідчить про те, що все-таки інфекційний ендокардит частіше виникає не тільки в результаті бактеріємії, пов'язаної з повсякденною активністю, а і внаслідок проведення стоматологічних процедур. Попередня антибіотикопрофілактика азитроміцином 500 мг за 1 годину до видалення зуба в даного хворого запобігло б розвитку клінічних симптомів ІЕ та було б досить ефективно для виправдання ризику виникнення небажаних явищ. На жаль, тільки підтримка оптимального здоров'я і гігієни ротової порожнини не можуть знизити рівень бактеріємії, що виникає внаслідок повсякденної активності, а антибіотикопрофілактика в таких хворих є більш ефективним заходом для зниження ризику ІЕ при стоматологічних процедурах.

Література:

1 Weinstein L., Schlesinger J.J. Pathoanatomic, pathophysiogic and clinical correlation in endocarditis.// N Engl J Med 1974; 291: 832-6.

2. Roberts R.B. Streptococcal endocarditis. Infective endocarditis. E.d. D. Kaye. New York, Raven Press. 1992; 191-208.

3. Kaye D. Changes in the spectrum, diagnosis and management of bacterial and fungal endocarditis.// Med Clin North America 1973; 57: 941-57.

4. Pelletier L.L., Petersdorf R.G. Infective endocarditis: a review of 125 cases from the University of Washington Hospitals, 1963-1972.// Medicine 1977; 56: 287-313.

5. Mcleod R., Remington J.S. Fungal endocarditis. Infective endocarditis. Ed. S.H. Rahimtola. New York, Grune&Stratton. 1978; 211-90.

6. Rubinstein E., Noriga E.R. Simberkorf M.S. et al. Fungal endocarditis: analysis of 24 cases and review of the literature.// Medicine 1975; 54: 331-34.

7. Vanlosterhaut B., Surmount J., Vandeven J. et al. Corynebacterium jeikeium (group JK diphtheroids) endocarditis. A report of five cases.// Diagn Microbiol Infect Dis 1989; 12: 265-8.

8. Baddour L.M., Meyer J., Henry B. Polimicrobial infective endocarditis in the 1980s. Rev Infect Dis 1991; 13 (5): 963-70.

9. Man M.W., Shafran S.D. Polymicrobial endocarditis with eight pathogens in an intravenous drug abuser. Scand J Infect Dis 1990; 22 (6): 735-7.

10. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н., Матвєєв С.А. і ін. Інфекційний ендокардит правих камер серця.// Клин. мед. 1992; 1: 37-40.

11. Everett E.D., Hirschmann J.V. Transient bacteremia and endocarditis prophylaxis: a review.// Medicine (Baltimore) 1977; 56: 61-77.

12. Durack D.T., Beeson P.B. Experimental bacterial endocarditis: Colonization of a sterile vegetation.// Br J Exp Pathol 1972; 53: 44-9.

13. Brown M., Griffin G.E. Immune responses in endocarditis. Heart 1998; 79 (1): 1-2.

14. Wells A.U., Fowler C.C., Ellispegler R.B. et al. Endocarditis in the 80s in a general hospital in Auckland, New Zealand.// Quart J Med 1990; 76 (279): 753-62.

15. Tornos M.P., Olona M., Permanyer-Miralda G. et al. Is the clinical spectrum and prognosis of native valve infective endocarditis in non-addicts changing?// Eur Heart J 1995; 16: 1686-91.

16. Verhel H.A., van den Brink R.B.A., van Vreeland T. et al. Effects of changes in management of active infective endocarditis on outcome in a 25-year period.// Am J Cardiol 1993; 72: 682-7.

17. Hogevik H., Olaison L., Andersson R. et al. Epidemiologic aspects of infective endocarditis in an urban population: a5-year prospective study.// Medicine 1995; 74 (6): 324-39.

18. Terpening M.S., Buggy B.P., Kauffman C.A. Infective endocarditis: clinical pictures in young and elderly patients. Am J Med 1987; 83: 626-34.

19. Franciloli P. Central nervous system complications of infective endocarditis. In: Scheld W.M., Whiteley R.J., Durack D.T. eds. Infections of central nervous system. New York; Raven Press. 1991; 515-59.

20. Bush L.M., Johnson C.C. Clinical syndrome and diagnosis. Infective endocarditis. Ed. D. Kaye. New York, Raven Press. 1992; 99-115.

21. Bayer A.S., Bolger A.F., Taubert K.A. et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998; 98: 2936-48.

22. Hoen B., Selton-Suty C., Lacassin F. et al. Infective endocarditis in patients with negative blood cultures; analysis of 88 cases from a one-year nationwide survey in France. Clin Infect Dis 1995; 20: 501-6.

23. Tunkel A.K., Kaye D. Endocarditis with negative blood cultures. N Enge J Med 1992; 326: 1215-17.

24. Sokil A.B. Cardiac imaging in infective endocarditis. Infective endocarditis. Ed. D. Kaye. New York, Raven Press. 1992;

25.Sheidt S. Valvular Heart Disease // Salzburg Weill Cornell Seminar. Cardiology. - VI.2005. - P. 17;

26. Horstkotte D., Follath F., Gutschik E., Lengyel M., Oto A., Pavie A., et al. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis. Executive Summary: The Task Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. EHJ 2004;25:267-76.

27.Фейгенбаум Х. Эхокардиография. М.: Видар, 1999.

28. Horstkotte D., Follath F., Gutschik E., Lengyel M., Oto A., Pavie A., et al. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis. Executive Summary: The Task Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. EHJ 2004;25:267-76.

29. Linares J., Garau J., Dominiquez C., et al. Antibiotic resistance and serotypes of Streptococcus pneumoniae from patients with community acquired pneumococcal disease. Antimicrob. Agents Chemother., 1983, 23: 545-547

30.Maskell J.P., Sefton A., Williams J.D., et al. A double-blind, placebo-controlled trial of azithromycin as an adjunct to non-surgical treatment of periodontitis ib adults. In: The 3rd International Conference on the Macrolides, Azalides and.Streptogramins. Lisbon, 1996: abstr. 6.05.

31.Nishimura R.A., Carabello B.A., Faxon D.P., Freed M.D., Lytle B.W., O'Gara P.T., O'Rourke R.A., Shah P.M. ACC/AHA 2008 Guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008; 52(8): 676-85