Лікування артеріальної гіпертензії (АГ) залишається однієї з найбільш актуальних проблем сучасної кардіології. Це пов'язане з високою поширеністю АГ в Україні, а також з ураженням органів-мішеней і тих ускладнень, які наздоганяють хворого при віддобуності як сучасної медикаментозної терапії, так і прихильності хворого до лікування. [1,2,3, 4,5].
Сьогодні в арсеналі лікаря є досить великий список лікарських засобів, з яких ми можемо вибирати, той препарат, який буде найбільш ефективним саме для цього хворого, але крім того, не тільки не виявить побічної дії на інші органі й системи, але, навпаки буде демонструвати додаткову лікувальну дію. Чому сьогодні перед лікарем стоїть таке завдання? Думаю, що із мною погодяться колеги, що немає такого хворого, у якого була б діагностована тільки одна нозологія, на жаль, на прийом приходить пацієнт із «букетом» хвороб, які, що цілком природно, він прагне лікувати всі одночасно. У підсумку лікар виявляється перед досить складним вибором, як лікувати хворого з поліорганною патологією, щоб провести максимально ефективне лікування основного захворювання, але, одночасно, надати можливу медичну допомогу у відношенні пред»явлених скарг по супутніх патологіях.
У світлі сказаного дозвольте поділитися досвідом лікування хворого високого кардіологічного ризику з поліорганною патологією.
Розбір клінічного випадку
На прийом звернувся хворий А., 56 років, 92 кг, ріст 184 див, індекс маси тіла 28, обсяг талії 89.
Скарги: Хворий пред'являв скарги на біль у потиличній області до вечора, запаморочення, задишку при фізичному навантаженні, кашель ранками.
Анамнез хвороби: З анамнезу хвороби відомо, що хворий страждає на підвищений АТ протягом 5 років. Максимальний АТ 220/120 мм рт.ст. Хворий систематично не лікувався. Рівень зниження АТ, який хворий зміг досягти при самолікуванні — 160/100 мм рт.ст.
Анамнез життя: Відомо, що батько тричі переніс інсульт, помер у віці 70 років, мати страждає артеріальну гіпертензію, у сестри в анамнезі — транзиторна ішемічна атака.
Матеріально-побутові умови задовільні. Вживання алкоголю помірне. Хворий викурює 20 сигарет на добу.
Об'єктивні дані: Шкірні покриви чисті. Кістково-м'язева система без патології. Соr — діяльність ритмічна, тони звучні, шумів немає. Пульс — 86 ударів на хвилину. Офісний АТ 180/100 мм рт.ст. Pulm — подих везикулярний із твердим відтінком, одиничні сухі хрипи. Частота дихальних рухів — 20 у хвилину. Пальпація живота безболісна. Печінка у края реберної дуги. Симптом поколачування негативний по обидва боки. Сечовипускання безболісне. Набряків немає.
Дані додаткових методів обстеження:
Електрокардіограма (Мал1): вольтаж збережений, ритм синусовий правильний, блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, зубець Т у III, AVF (-).
Добове моніторування АТ: (Мал.2) Рівень максимального систолічного АТ досягав 190 мм рт.ст., а діастолічного – 123 мм рт.ст. Середнє добове - 145/90 мм рт ст.
Загальний аналіз крові ( Мал.3). У загальному аналізі крові спостерігався лейкоцитоз, на тлі щодо нормальної швидкості осідання еритроцитів.
Загальний аналіз сечі (Мал. 4). У загальному аналізі сечі спостерігається лейкоцитурія і сліди білка. В аналізі сечі по Зимницькому (мал.5) спостерігається ізогіпостенурія. Аналіз сечі на метанефрини без патології.
У біохімічному аналізі крові (Мал. 6) сечовина, креатинін, загальний холестерин, тригліцериди і ліпопротеіди низької щільності підвищені. Підвищення глюкози крові — 7,8 ммоль/л у першому аналізі, 7,1 ммоль/л — у другому. Глікозильований гемоглобін 6,7 %. при нормі в даній лабораторії 6,2 %. (Мал.7). Огляд окуліста: ангіопатія сітківки ока. На сцинциографії нирок було виявлене зниження секреторно-екскреторної функції правої нирки. Обсяг клубочкової фільтрації правої нирки знижений на 25 % щодо лівої нирки. Розрахункова швидкість клубочкової фільтрації по формулі Cocroft-Gault (1976) 55 мол/хв.
Враховуючи зміни на ЕКГ для виключення або підтвердження ІХС хворому необхідно провести навантажувальне тестування, для чого була проведена велоергометрія: максимальна ЧСС досягнута, внаслідок втоми пацієнта (біль у ногах). Толерантність до фіз.навантаження - у нормі. Реакція АТ – гіпертонічна. Реституція – норма. Проба на ІХС – негативна.
Враховуючи стійку резистентність виявленої артеріальної гіпертензії, можна думати про вроджену або атеросклеротичного генезу патологію судин нирок, внаслідок чого хворому була проведена мультиспіральна комп'ютерна томографія аорти та черевної порожнини з контрастуванням. Були виявлені аномалії розвитку як нирок так і судин нирок : додаткові артерії, неповне подвоєння мисково-сечовідного сегмента обох нирок.
Який діагноз слід поставити даному хворому? Насамперед необхідно диференціювати симптоматичну АГ внаслідок ниркового захворювання з есенційною АГ.
З однієї сторони можна думати про симптоматичну АГ, внаслідок наявності слідів білка, лейкоцитурії, лейкоцитозу в крові, ізогіпостенурія, зниження швидкості клубочкової фільтрації, зниження секреторно-екскреторної функції правої нирки на сцинциографії, а також вродженої патології нирок по даним мультиспіральної КТ із контрастуванням.
Крім того, двічі підвищений рівень глюкози крові й глікозильованого гемоглобіну дозволяє поставити діагноз цукровий діабет, тип 2, стадія компенсації й думати про ураження нирок внаслідок цукрового діабету. У хворого немає підвищеного індексу маси тіла, тому не ідеться про метаболічний синдромі в цьому випадку.
На жаль, у класифікації МКБ 10 віддобуня така градація як артеріальна гіпертензія, тобто дана ситуація, коли у хворого є поліорганна патологія й потрібно враховувати поразки всіх органів і систем.
Але враховуючи всі фактори ризику (паління, гіперхолестеринемія, батько тричі переніс інсульт і внаслідок чого вмер, мати й сестра страждають на АГ, а, головне той факт, що підвищення рівня АТ з'явилось все-таки раніше, чим запальний процес у нирках і цукровий діабет, а також найбільш імовірний негативний прогноз можливий у хворого внаслідок інсульту, був поставлений діагноз: Гіпертонічна хвороба ІІI ступеня, ІІI стадії, дуже високого ризику (4). Гіпертрофія лівого шлуночка, серцева недостатність І ст., NYHA II функціональний клас зі збереженої систолічною функцією, цукровий діабет 2-го типу в стадії компенсації. Хронічна хвороба нирок 2-ї стадії, аномалія розвитку нирок, ХНН І ступеню. ХОЗЛ, хронічний обструктивний бронхіт у стадії ремісії, ДН І ступені.
Чому ми поставили III ступінь ГБ? Враховуючи, що у хворого рівень АТ 190/123 мм рт. ст., констатується III ступінь підвищення АТ. А III стадія ГБ, визначення якої ґрунтується на поразці органів-мішеней, була поставлена внаслідок наявності необоротного процесу – хронічної ниркової недостатності.
Які рекомендації для лікування пацієнтів високого кардіоваскулярного ризику із супутньої поліорганною патологією?
Насамперед необхідно провести корекцію АТ до цільового рівня 130/80 мм рт.ст., враховуючи ХНН, протеінурію, цукровий діабет, що вимагає саме таких твердих меж відповідно до рекомендацій ESC/ESH.
Який клас препаратів слід вибрати в цьому випадку?
По-перше, лікування такого хворого вимагає комбінованої антигіпертензивної терапії. Відповідно до поновлених рекомендацій ESC/ESH сьогодні ми комбінуємо 4 класу антигіпертензивних препаратів: тіазидові діуретики, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензина II, блокатори кальцієвих каналів. Які комбінації препаратів доцільні в цьому випадку? Чи можливо призначення тіазидових діуретиків з інгібіторами АПФ або блокаторами рецепторів ангіотензина II, діуретиків із блокаторами кальцієвих каналів ? Враховуючи наявність цукрового діабету 2-го типу й ураження нирок, застосування тіазидових діуретиків даному хворому не показане, тому що їхні комплекси з білками плазми при застосуванні у високих дозах можуть перешкоджати утилізації глюкози в тканинах, при цьому підвищується рівень загального холестерину й ЛПНЩ у крові, зростають рівень глікемії й інсулинорезистентності [Brenner B. The Kidney, 2004, p. 2469-2494].
Враховуючи нефропротективні властивості інгібіторів АПФ, а також згідно з рекомендаціями Британського суспільства по лікуванню гіпертензії ( при віці молодше 55 років лікування проводиться інгібіторами АПФ, старше 55 — антагоністами кальцію й діуретиками), пацієнтові показані інгібітори АПФ і антагоністи кальцію. Крім того, відповідно до даних метааналіза Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration [6] враховуючи ризик інсульту в даного хворого (сімейний анамнез), хворому саме показане приймання антагоністів кальцію.
Який препарат із групи антагоністів кальцію слід призначити в цьому випадку?
Багатоцентрове відкрите проспективне дослідження “ФАУСТ” (Felodip All Ukrainian Study), присвячене вивченню антигіпертензивній ефективності й переносимості фелодипіна у хворих з м'якою й помірною АГ, яке проводилося з використанням фелодипіна пролонгованої дії (фелодіп, фірма ««Теvа Pharmaceutical Industries Ltd.», Ізраїль), показало, що застосування фелодипіна пролонгованого дії в дозі 5–10 мг/добу у хворих з м'якою й помірною артеріальною гіпертензією забезпечує достовірне зниження АТ, як офісного – на 35/19 мм рт. ст., так і середньодобового – на 22,8/11 мм рт. ст. При використанні фелодипіна в якості монотерапії цільового АТ досягали в 94 % хворих за даними офісного виміру й 62,8 % – по даним добового моніторування, за даними якого під впливом лікування фелодипіном вірогідно знижувалися показники варіабельності систолічного й діастолічного АТ, а також індексів часу й навантаження тиском, як середньодобового, так і середньоденного й средньонічного АТ.
Слід зазначити дослідження HOT, у якому брали участь близько 20 тис. пацієнтів і фелодипін використовували в якості основного препарату. У даному дослідженні вивчали вплив зниження АТ на розвиток серцево-судинних захворювань, а також на смертність пацієнтів внаслідок АГ. Наприкінці дослідження 78 % хворих продовжували приймати фелодипін у якості основної терапії в комбінації з інгібітором АПФ (41 %) або β-адреноблокатором (28 %). Під впливом терапії АТ знижувався в середньому на 26–30/20–24 мм рт. ст. [7,8 ]. Результати дослідження НОТ показало, що ефективність лікування АГ може бути досягнута при використанні фелодипіна в якості основного антигіпертензивного препарату. Установлені гарна ефективність і переносимість фелодипіна, незалежно від віку й супутніх захворювань. Частота виникнення серцево-судинних захворювань під час лікування, що включає фелодипін, була набагато нижче, чим у попередніх проспективних дослідженнях із застосуванням діуретика або β-адреноблокатора, завдяки достовірному зниженню АТ в дослідженні НОТ. Фелодипін доказано знижує ризик кардіоваскулярних ускладнень, що також дуже важливо для нашого пацієнта. Ризик цереброваскулярних ускладнень знижується на 27 %, інсульту — на 27 %, всіх коронарних подій — на 32 %. Дослідження HOT показало, що застосування фелодипіна знизило ризик васкулярних ускладнень на 30 %, а в пацієнтів із цукровим діабетом — на 51 %. [7, 8 ].
У даного хворого є патологія нирок. У лікуванні хворих з даною патологією необхідно керуватися рекомендаціями NKF (2004), а також Американської національної нефрологічної асоціації (05.2004), у яких визначені основні положення по лікуванню гіпертензії в пацієнтів із ХЗН [9,10]. Дані рекомендації розроблені для пацієнтів з 1-4 стадією ХЗН, тобто для ШКФ більш 15 мол/хв (креатинін крові менш 0,528 ммоль/л згідно з наказом МЗ України №65/462 від 30.09.03.) [11]. У відповідності до даних рекомендацій цільовим АТ для всіх ступенів ХЗН є 130/80 мм рт.ст., при наявності протеінурії більш 1 г/л – 125/75 мм рт ст. Відносно фармакотерапії інгібітори АПФ або блокатори рецептора ангіотензина 2 є препаратами, яким віддається перевага в лікуванні як діабетичної нефропатії так і недіабетичних уражень нирок у комбінації із протеінурією. Діуретики слід призначати більшості пацієнтам.
У якого блокатора кальцієвих каналів є найбільша доказова база у відношенні нефропротекції?
Відомо, що лише три представники із групи антагоністів кальцію (дилтіазем, фелодипін, лерканідипін) призначаються при хронічній хворобі нирок (ХХН). Відомо, що серед відмітних позитивних ефектів фелодипіна можна виділити високу вазоселективність, м'який діуретичний ефект (що не приводить до появи периферичних набряків при його тривалому застосуванні), і насамперед ефективне зниження й діастолічного, і систолічного АТ. Крім того, фелодипін сповільнено знижує протеінурію, сповільнює падіння швидкості клубочкової фільтрації, що було доведено в тривалому рандомізованому проспективному багатоцентровому порівняльному дослідженні Nephros Study (2001) по комбінованому застосуванню фелодипіна й раміприла в пациєнтів з діабетичною й не діабетичною нефропатією, включаючи пацієнтів з неконтрольованою гіпертензією й діастолічним АТ вище 95 мм рт ст. Дана комбінація препаратів незважаючи на середнє зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) за рік без лікування – 10-12 мол/мін, сповільнювала даний процес, зменшувала протеінурію. [ 12].
У своїй роботі J.K. Madsen і співавт. довели, що приймання 5 мг фелодипіна протягом 4 тижнів навіть збільшує швидкість клубочковой фільтрації.[13]
Відомо, що при прогресування ХХН у фелодипін не викликає гіперкаліємію, крім того позитивний вплив фелодипіна на другу капілярну мережу є підставою для його призначення при ХХН і ХНН із метою ренопротекції. Незважаючи на те, що фелодипін на 70% виводиться нирками, його дозування значно не корегується при ХНН зі ШКФ більше 60мл/хв і в літніх. [14].
Однак у пацієнта також є хронічна обструктивна хвороба легенів (ХОХЛ) можливо й внаслідок паління. Найбільш доцільне призначення блокаторів кальцієвих каналів при сполученній патології АГ і ХОХЛ. Крім високої ефективності в зниженні АТ, ця група препаратів має позитивні ефекти на регуляцію тонусу гладких м'язів бронхів, має ефект інгібування дегрануляції гладких клітин і потенціонування дилатаційного ефекту b–агоністів. За даними дослідження D. Sajkov і співавт. відомо, що фелодипін збільшує доставку кисню вже на 2-й тиждень на 34 %. Загальний легеневий опір у таких пацієнтів знижується на 39 %. Частота розвитку побічних ефектів, пов'язаних з вазодилатацією, у фелодипіна нижче, чим в амлодипіна.[15].
Який ще препарат у цьому випадку можна вибрати для комбінованої терапії? Звичайно, даному пацієнтові показаний інгібітор АПФ. Був призначений спірапріл (Квадропріл фірма «Теvа Pharmaceutical Industries Ltd.», Ізраїль). Чому Квадропріл? Препарат має властивість сповільнювати прогресування ниркової недостатності й зменшує прояв мікроальбумінурії у хворих з АГ і ХХН,, а також ЦД, крім того, має подвійний збалансований тип виведення: печінка й нирки — 50 на 50 % [16,17].
Враховуючи, що пацієнт А. відноситься до групи високого кардіо- і цереброваскулярного ризику, призначення статинів є обов'язковим.
Відповідно до рекомендацій Європейського суспільства по гіпертензії і Європейського суспільства кардіологів, пацієнтам високого кардіологічного ризику рекомендується призначення статинів і антитромботичних препаратів. Крім того, даний пацієнт потребує як гіпоглікемічну,так і антибактеріальну терапію із приводу захворювання нирок.
Представлені дані, свідчать про ефективність і гарну переносимість препаратів компанії «Теvа Pharmaceutical Industries Ltd.», Ізраїль. Препарати рекомендовані для широкого застосування в кардіологічній практиці.
Література
1. Амосова Е.Н. Клінічна кардіологія. - Том 1. - К.: Книга Плюс, 1998. - 710 с.
2. Свіщенко Е.П., Коваленко В.Н. Артеріальна гіпертензія, практичне керівництво. - К.: Моріон, 2001. - 527 с.
3. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія. - К.: Моріон. - 2001. - 176 з
4. Hansson L., Hedner T. Hypertension Manual 2000. - Layout Bohlin Production AB, 2000. - 128 p.
5. Hypertension Primer. The essentials of high blood pressure. From the council on high blood pressure research American Heart Association, 1999. - 47
6. BPLTTC. Arch Intern Med. 2005;165:1410-9.]
7. Jonsson B., Hansson L., Stalhammar N.O. Health economics in the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study: costs and cost-effectiveness of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension // J. Intern. Med. - 2003. - Vol. 253. - P. 472-480.
8. Francischetti A., Ono H., Frohlich E.D. Renoprotective effects of felodipine and/or enalapril in spontaneously hypertensive rats with and without L-NAME // Hypertension. - 1998. - Vol. 31. - P. 795-801.
9. Johnson C.A. et al. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease in Adults: Part I // Am Pham Physician. - Sept.1, 2004. - V. 70, N 5. - P. 869-876.
10. Johnson C.A. et al. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease in Adults: Part II// Am Pham Physician. - Sept.15, 2004. - V. 70, N 6. - P. 1091-1097
11. Наказ АМН України й МОЗ України "Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю" від 30 вересня 2003 долі № 65/462.
12. Hans Herlitz,, Kevin Harris, Teut Risler, at all The effects of an ACE inhibitor and a calcium antagonist on the progression of renal disease: the Nephros Study // Nephrol Dial Transplant (2001) 16: 2158-2165
13. J. K. Madsen. H. Zachariae and E. B. Pedersen Effects of the calcium antagonist felodipine on renal haemodynamies, tubular sodium handling, and blood pressure in cyclosporin-treated dermatological patients//Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 480-484
14. Herlitz H., 1992; Van Ree et al, 1994
15. Sajkov D, Mcevoy RD, Cowie RJ Felodipine improves pulmonary hemodinamics
16. in chronic obstructive pulmonary disease. Chest, vol 103, 1354-61, 1993
17. Leonetti G., Cuspidi C. // Drugs 49 (4): 516-535, 1995
18. Norgaard et al.Blood Pressure 2, 301-308 (1994)
19.