Статья № 103. Артериальная гипертензия и поражение суставов: какому ингибитору АПФ отдать предпочтение?

Бобров В.А., Давыдова И.В., Медведенко О.И. Кафедра кардиологии и функциональной диагностикиНМАПО им. П.Л.Шупика

Ключевые слова: артериальная гипертензия, остеоартроз (артрит),нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Высокое артериальное давление (АД) является фактором риска многих патологических состояний и заболеваний сердечно-сосудистой системы, таких как атеросклероз, гипертро­фия левого желудочка,  сердечная недостаточность (СН), ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт мио­карда, цереброваскулярные заболевания и почечная недостаточность. Чем выше АД, тем больше риск мозгового инсульта (МИ) и ИБС. Особы с высоким АД имеют в 3-4 раза выше риск возникновения ИБС и в 7 раз выше риск МИ в сравнении с лицами с нормальным АД (9). 

Доказано, что своевременная коррекция даже незначительно повышенного АД позволяет снизить заболеваемость и смертность от болезней системы кровообращения. Профилактика и лечение артериальной гипертензии (АГ) уменьшает смертность от инсульта на60% и на50% - от ишемической болезни сердца (12).

Выбирая антигипертензивный препарат для дли­тельной терапии, следует учитывать не только его эф­фективность, но и наличие другой сопутствующей патологии, при которой использование тех или иных классов антигипертензивных препаратов предпочтительно или, наоборот, нежелательно. По возможности рекомендуется отдавать предпочте­ние таким антигипертензивным препаратам, которые не вызывают существенного ухудшения качества жиз­ни и которые можно принимать1 раз или в крайнем случае2 раза в день. Важное значение имеет также доступность антигипертензивного препарата (в первую очередь по стоимости) данному больному (1).

Одной из наиболее характерных и отличительных особенностей течения АГ у лиц старших возрастных групп является полиморбидность (2). Одновременное наличие нескольких заболеваний изменяет общую клиническую картину процесса, тем самым затрудняя диагностику и выбор оптимальных способов лечения. Пожилые люди с АГ часто страдают от хронической боли, обусловленной остеоартрозом (остеоартритом), они вынуждены принимать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые обладают противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим действием. НПВС – наиболее востребованная клинико-фармакологическая группа ЛС как в практике терапевтов, так и в самостоятельном использовании пациентами. В связи с тем, что НПВС способны вызывать повышение АД и прогрессирование сердечно-сосудистой патологии, их нежелательно использовать у пациентов с кардиальной патологией.Кроме того, “классические” НПВС, например, индометацин, снижают эффективность проводимой антигипертензивной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента            (ИАПФ), β- адреноблокаторами (БАБ), диуретиками.                                              

Стратегией индивидуализации назначения лекарственных средств (ЛС) при полиморбидной патологии является минимизация количества препаратов, подбор оптимальных комбинаций с потенцирующим положительным эффектом на орган и/или параметр-мишень для коррекции каждой из нозологий, профилактика взаимоусиления побочных эффектов. Однако необходимость лечения основного и сопутствующих заболеваний с учетом полиморбидности, вызывает ряд проблем  фармакотерапии. Зачастую именно сопутствующая патология становится решающим фактором в выборе не только группы антигипертензивных средств, но и конкретного препарата для лечения повышенного АД в пожилом возрасте. Данные “доказательной медицины” практически отсутствуют, потому что пациенты с тяжелой сопутствующей патологией исключаются из многоцентровых исследований.

Целью настоящего исследованияявилось сравнительное изучение антигипертензивного эффекта лизиноприла (Витоприл компании «STADA»,Германия)  и эналаприла у больных с АГ,страдающих от хронической боли,обусловленной остеоартрозом (остеоартритом) и  вынужденных принимать НПВС.
             Целью настоящего исследования явилась оценка переносимости и эффективности прапарата лизиноприл (Витоприл компании «STADA»,Германия) по сравнению  с препаратом эналаприлом в лечении больных АГ I-IIст., страдающих от хронической боли,обусловленной остеоартрозом (остеоартритом) и  вынужденных принимать НПВС.

Объект и методы исследования.

Согласно протокола все пациенты были разделены на две группы по 30 человек в каждой. Больные 1-й (основной) группы принимали лизиноприл (Витоприл) по 10 мг один раз в сутки , 2-й – эналаприл по 5-10 мг два раза в сутки. В тех случаях, когда не достигались целевые уровни снижения АД, больным удваивали дозу назначенных препартов, а потом,при необходимости, применялась комбинированная терапия с другими антигипертензивными средствами.

        Средний возраст пациентов 1-й группы составлял 56,2±6,12 года, 2-й –55,9±4,87 года соответственно. Следовательно, по возрастному составу обследуемые пациенты существенно не отличались. Общая характеристика больных, привлеченных в исследование, представлена в табл.1

Табл.1  Распределение обследованных больных по возрасту и полу в абсолютных числах и в % (в скобках)
Группы   больных		Пол		Возраст (лет)
		Женщины	Мужчины	45-50	51-60	61-70
Основная группа (n=30)		21 (70%)	9 (30%)	4 (13,3%)	23 (76,7% )	3 (10%)
Контрольная группа (n=30)		22 (73,3%)	8 (26,7%)	5 (16,7%)	21 (70% )	4 (13,3%)
Всего (n=60)		43 (71,7%)	17 (28,3%)	9 (15%)	44 (73,3%)	7 (11,7%)
Примечания:	Указано абсолютное количество больных. В скобках– процент к общему количеству лиц в группе.

 

 Как видно из таблицы 1, большую часть обследуемых (73,3 %) в обеих группах составляли пациенты в возрасте 51-60 лет (76,7% - в 1-й группе, 70%  во 2-й). По полу включенные в исследование пациенты распределились следующим образом: 43 человека (71,7 %) составили женщины ( 70%- в 1-й группе, 73,3%- во 2-й) , 17 (28,3 %) – мужчины.

Обследованные больные недостаточно эф­фективно лечились по поводу АГ на амбулаторном этапе и перед началом исследования имели исходный уровень артериальногодавления при ручном измерении более 150/90 мм рт.ст. Антигипертензивные препараты назначались в стационарных условиях и в последующем применялись на амбулаторном этапе. Контроль за лечением осуществлялся с помощью ручного измерения АД, а также суточного мониторирования артериальногодавления (СМАД) до и после лечения.

Сопутствующая патология у всех исследуемых больных была представлена в виде артрозов и других дегенеративно-воспалительных заболеваний в период обострения, а  в ряде случаев – остеохондрозов с корешковым синдромом. По поводу болевого синдрома все пациенты принимали нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВС): диклофенак натрия («Вольтарен») и мелоксикам («Мовалис»).

Методы исследования

Всем больным в начале и в конце исследования проводили: офисное измерение АД систолического (САД), диастолического (ДАД)  с определением частоты сердечных сокращений (ЧСС); СМАД, биохимическое исследование крови, ЭХОКГ. Измерения АД проводили ртутным сфигмоманометром утром между восьмым и десятым часами перед приемом следующей дозы препаратов. Регистрацию САД и ДАД в положении сидя проводили на одной и той же руке три раза и вычисляли среднее значение.  ЧСС определяли после второго измерения. Эти параметры определялись не только в начале исследования, но и на визитах 2 и 3  через 4 и 12 недель лечения, соответственно.

СМАД проводили на портативном аппарате АВРМ-04 (“Меdithech”, Венгрия). При этом изучали следующие показатели: среднесуточное (тСАД), дневное (дСАД), ночное (нСАД) САД, среднесуточное (тДАД), дневное (дДАД), ночное (нДАД) ДАД, среднесуточное (тПАД), дневное (дПАД), ночное (нПАД) пульсовое АД (ПАД) и  ЧСС. При компьютерном анализе СМАД для САД и ДАД рассчитывали часовой индекс (Час.ин.), который характеризует часовую нагрузку давлением на протяжении суток и определяется как процент измерений АД, которое превышает 140/90 мм рт.ст. днем и 120/80 мм рт.ст. ночью. Также вычисляли индекс вариабельности (Ин.вар.)  как стандартное отклонение величины АД. Кроме того, с помощью программного обеспечения  высчитывали суточный индекс (СИ) – процент снижения ночного АД в сравнении с дневным. Мониторирование проводили в следующем режиме: в дневное время - каждые 15 минут, ночью (с 22.00 до 6.00 часов) - каждые 30 минут. Больные вели обычный образ жизни, выполняя бытовые физические и психоэмоциональные нагрузки.  Величина  утреннего подъема АД высчитывалась как разница между максимальным уровнем в период между 6 и 12 часами утра и минимальным уровнем в ночной период соответственно САД и ДАД.

       Эффективность терапии оценивали по улучшению показателей сократимости миокарда. Всем больным проводилось ехокардиографическое исследование в М- и В-режимах.

        Биохимические анализы включали определение уровня креатинина, глюкозы, калия, натрия, триглицеридов и общего холестерина сыворотки крови. Длительность наблюдения составила 3 месяца.

       Статистическую обработку результатов проводили после создания баз данных в системах Microsoft Excel  с помощью программы SPSS 13.0. Достоверность разницы между показателями в начале исследования и на фоне лечения определялась методом парного отборочного t-теста для средних. Количественные признаки описывались в виде М±m, достоверность различий определяли с помощью критериев t–Стьюдента, достоверным считали различия при p<0,05.

Результаты исследования

Характеристика пациентов

Клинико-демографическая характеристика обследованных групп представлена в табл.1. Как видно из таблицы, в начале исследования группы достоверно не отличались по основным клинико-демографическим показателям. Для стартовой терапии в первой группе  был назначен Витоприл  в дозе 10мг в сутки, а через 4 нед. проведена коррекция дозы ( до 20мг при необходимости).  Во второй группе больным  назначался Эналаприл в дозе 5-10мг 2 раза в сутки как стартовая с последующим повышением дозы до необходимой (40 мг). Если уровень АД не достигал целевого,  к проводимой терапии пациентам добавляли второй препарат (антагонист кальция).

Антигипертензивная эффективность по данным офисного измерения АД

  Динамика АД и ЧСС на этапах лечения представлена  на рисунке 1. Уже через 4 недели наблюдалось достоверное снижение  САД/ДАД в первой группе  с 157,8±0,9/96,1±0,8 до 135,3 ± 1,0/84,9±0,6 мм рт.ст. (Р<0,001 для обоих показателей), во второй группе с 157,3 ± 0,8/95,9±  0,6 до  139,4± 0,9/87,0 ± 0,5 (Р<0,001). Целевое офисное АД (менее 140/90 мм рт.ст.) на этапе 4 недели лечения было достигнуто у  16 (53,3%) пациентов первой группы и 11 (36,7%) второй группы (Р< 0,02).

 На этапе 12 недель лечения из 1-й группы 9 (100%) человек с Iст. и 2(9,52%)- со IIст.АГ продолжали принимать Витоприл в дозе 10 мг. Во 2-й группе только 7 (77,8%) пациентам с Iст. было достаточно монотерапии Эналаприлом для достижения необходимого уровня АД. Суточную дозу Витоприла 20 мг из 1-й группы принимали 6 (28,6%) пациентов со II  ст. АГ. В то же время во 2-й группе двум (22,2%) пациентам с  Iст. и 4 (19,0%)  со II  ст. АГ необходимо было увеличивать дозу Эналаприла вдвое. На комбинированной терапии (Витоприл или Эналаприл плюс блокатор кальциевых каналов) в 1-й группе было 13 (61,9%), а во 2-й – 17 (80,95%) человек .

При этом у пациентов 1-й группы наблюдалось  еще более  достоверное снижение как САД, так и ДАД до 127,1±0,6 и 82,4±1,5  мм рт.ст. соответственно (Р<0,001). Во 2-й группе для дальнейшего снижения САД иДАД до 131,4±0,5 и 84,2 ± 1,1 мм рт.ст. соответственно большему количеству больных потребовалось назначение комбинированной терапии. В конце исследования целевое офисное АД  достигли 26 (86,7%) больных группы Витоприла и 22 (73,3%)-группы Эналаприла.

Назначение ВИТОПРИЛА (в виде монотерапии или в комбинации с  БКК) пациентам с мягкой и умеренной АГ на протяжении 3-х месяцев приводило к достоверному снижению САД и ДАТ. Целевой уровень АД был достигнут у 86,7% пациентов: у 100% пациентов с мягкой АГ и 80,9% с умеренной АГ.

Назначение ЭНАЛАПРИЛА (в виде монотерапии или в комбинации с БКК) пациентам с мягкой и умеренной АГ на протяжении 3-х месяцев приводило к достоверному снижению САД и ДАТ. Однако целевой уровень АД был достигнут только у 73,3% пациентов: у 77,8% пациентов с мягкой АГ и 71,4% - с умеренной АГ. Кроме того, необходимо отметить,что для достижения целевого офисного АД  80,95% пациентам 2-й группы требовалось применение комбинированной терапии. В 1-й группе добавление БКК  к  лечению ВИТОПРИЛОМ потребовалось  в меньшем количестве случаев- в 61,9%.

Как видно из таблицы, средние величины АД, как систолического так и диастолического, достоверно уменьшились на фоне терапии обоими препаратами, что, по нашему мнению, может свидетельствовать об их высокой эффективности. Однако, согласно протокола, высокоэффективным считается результат, при котором наблюдается снижение АД до 140/90 мм рт.ст. в суточной дозе 10 мг. В данном же  случае для нормализации АД у 19 лиц 1-й группы и у 23 лиц 2-й группы была необходима суточная доза 20 мг. Последнее мы объясняли  наличием сопутствующей патологии в виде артрозов и других дегенеративно-воспалительных заболеваний в период обострения, а  в ряде случаев – остеохондрозов с корешковым синдромом, при которой больные вынуждены были принимать НПВС.

        Антигипертензивная эффективность по данным СМАД

Динамика показателей СМАД представлена в таблице 2. Как видно из таблицы, в начале исследования по показателям группы достоверно не отличались. Под воздействием терапии в обеих группах достоверно снизилось среднесуточное, дневное и ночное САД, ДАД, ПАД, причем снижение в 1-й группе было несколько больше, чем во 2-й. Так, на фоне лечения ВИТОПРИЛОМ наблюдалось достоверное снижение среднесуточного, дневного, ночного САД и ДАД соответственно на 20,4/10,7,  20,2/10,7 и 18,9/6,1 мм рт.ст.  Целевое среднесуточное АД  (< 120/80 мм рт.ст.) было достигнуто у  19 (63,3%) пациентов.

Терапия Эналаприлом привела к снижению среднесуточного, дневного, ночного САД и ДАД соответственно на 15,5/7,9,  16,1/7,2 и 15,3/4,5 мм рт.ст.  Целевое среднесуточное АД  (< 120/80 мм рт.ст.) было достигнуто у  15 (50%) пациентов.

Такие дополнительные показатели, как индекс нагрузки временем для САД и ДАД, так же свидетельствующие об эффективности терапии,  уменьшились  достоверно в обеих группах.

Частота сердечно-сосудистых осложнений увеличивается по мере увеличения вариабельности как ночного, так и дневного АД (как систолического, так и диастоли-ческого АД). В начале исследования пациенты обеих групп характеризовались повышенной по сравнению с нормой вариабельностью дневного САД и ДАД и ночного ДАД ( см.табл.  ).Под влиянием терапии в обеих группах высокодостоверно уменьшилась вариабельность дневных показателей, в то же время вариабельность ночного ДАД достоверно уменьшилась только в 1-й группе.Высокая антигипертензивная эффективность ВИТОПРИЛА подтверждалась достоверным уменьшением вариабельности дневного и ночного САД и индексов нагрузки временем. ВИТОПРИЛ обеспечивал у пациентов 1-й группы достоверное уменьшение исходно повышенных величины и скорости утреннего подъёма САД и способствовал нормализации исходно нарушенного суточного профиля АД.

Больше половины пациентов обеих групп имели нарушенный суточный профиль САД  по типу «нон-диппер» (ДИ менее 10%)  - 17 (56,7%) и 16 (53,3%) соответственно в первой и второй группе (разница между группами Р=нд). Через 12 недель лечения наблюдалось уменьшение количества пациентов с недостаточным снижением САД в ночное время до 5 (16,7%) и 8 (26,7%), соответственно в первой и второй группах (Р< 0,001 и P < 0,01). Среднее значение показателя ДИ для САД достоверно  увеличилось  (Р<0,001) в обеих группах (таблица 2). Средняя величина ДИ для ДАД в начале исследования была большей на 10% в обеих группах. Под воздействием лечения она достоверно увеличилась и в 1-й, и во 2-й группах  (таблица 2).

Целевое дневное АД по данным СМАД было достигнуто у 22 (73,3%) пациентов первой группы и у 19 (63,3%) пациентов второй группы (Р=нд). Целевое среднесуточное АД под воздействием терапии достигалось у 19 из 30 (63,3%) пациентов первой группы и у 15 из 30 (50,0 %) пациентов второй группы (Р=нд).

Проведенное исследование показало, что по данным СМАД у обследованных больных Витоприл через 4 недели лечения достоверно снижал уровень как систолического, так и диастолического АД, гипертоническогои временного индексов. По своей выраженности антигипертензивная реакция была сопоставима с таковой при примененииЭналаприла Вместе с тем, частота достижения целевого уровня АД при лечении Витоприлом была выше, чем при примененииЭналаприла.  

 

 Табл.2. Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления в обследованных группах

Показатель	В начале   исследования		На этапе лечения 12 недель
	Первая группа       n=30	Вторая   группа n=30	Первая группа n=30	Вторая группа n=30
сСАД, мм рт.ст.	141,9±1,3	139,8±1,6#	121,5±1,4*	124,3±1,5*
сДАД, мм рт.ст.	82,7±0,9	81,9±1,2	72,0±0,9*	74,0±1,2*
сПАД, мм рт.ст.	59,8±1,0	58,0±1,4	50,3±0,8*	50,1±0,9*
сЧСС, уд.за хв..	71,5±0,9	72,4±1,4	69,9±0,8	68,4±1,2**
дСАД, мм рт.ст.	145,9±1,3	144,6±1,3	125,7±0,9*	128,5±1,6*
дДАД, мм рт.ст.	85,3±0,7	84,9±1,2	74,6±0,67*	77,7±1,3*
дПАД, мм рт.ст.	59,6±1,0	58,3±1,4	51,3±0,8	53,5±1,4***
нСАД, мм рт.ст.	134,9±1,4	129,81,9±1,9#	114,2±1,1*	113,5±1,6*
нДАД, мм рт.ст.	75,0±0,9	73,0±1,2	65,0±0,7*	65,1±1,1*
нПАД, мм рт.ст.	60,5±1,2	57,9±1,6	49,6±0,9	49,4±1,1
СИ САД, %	8,3±0,5	8,9±0,9	13,2±0,5*	13,8±1,1*
СИ ДАД, %	12,6±0,5	13,2±1,2	15,3±0,3*	14,4±0,7
Ин. вар. дСАД, мм рт.ст.	15,7±0,5	15,9±0,5	13,6±0,4*	13,9±0,3*
Ин. вар. дДАД, мм рт.ст.	11,7±0,2	12,1±0,3	10,4±0,3*	10,9±0,4*
Ин. вар. дПАД, мм рт.ст.	11,1±0,4	11,2±0,4	10,4±0,2*	10,8±0,3**
Ин. вар. нСАД, мм рт.ст.	14,1±0,5	13,9±0,6	13,3±0,8	12,6±0,5
Ин. вар. нДАД, мм рт.ст.	10,4±0,3	10,3±0,5	9,3±0,2*	9,7±0,3
Ин. вар. нПАД, мм рт.ст.	8,4±0,2	8,4±0,3	8,1±0,6	8,1±0,3
Вр.ин.САД, %	63,5±2,2	56,7±2,8	24,8±1,7*	26,5±  2,7*
Вр.ин. ДАД, %	36,9±2,2	30,3±2,7	11,5±1,3*	16,1±2,3*

Примечание:

* - достоверность разницы в группах на этапах лечения Р< 0,001;

** - достоверность разницы в группах на этапах лечения P <0,02;

*** -достоверность разницы в группах на этапах лечения  P <0,002

# - достоверность разницы в группах на соответствующем этапе лечения Р < 0,03

 

Обсуждение результатов

Одной из наиболее характерных и отличительных особенностей течения АГ у лиц старших возрастных групп является полиморбидность. Одновременное наличие нескольких заболеваний изменяет общую клиническую картину процесса, тем самым затрудняя диагностику и выбор оптимальных способов лечения (2).       По данным международной статистики частота поражений суставов и позвоночника сопоставима по частоте с артериальной гипертонией  и ишемической болезнью сердца (20).  Важным фактором является то, что хронической болезнью суставов (ХБС) страдают пациенты старшей возрастной группы, имеющие, как правило, различные сопутствующие заболевания, в частности, сердечно-сосудистой системы. Число пациентов, имеющих такую сочетанную патологию, с каждым годом увеличивается. Так,  в России с 1995 по 2005 гг.число таких больных возросло более чем на 40% (10). Более тридцати миллионов людей в мире ежедневно принимают НПВС, причем 40% этих пациентов имеют возраст старше 60 лет (21). Крайне важно учитывать  также возможность взаимодействия  НПВС с такими лекарственными средствами, как диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента , β-адреноблокаторы  и сердечные гликозиды (8).

Высокий уровень заболеваемости АГ и широкая распространенность использования у пациентов, наряду с антигипертензивными препаратами, НПВС приводит к возрастанию риска развития НПВС - гипертензии, что снижает эффективность терапии АГ, увеличивает стоимость лечения. Так,при проведении метаанализа действия НПВС обнаружено, что в среднем АД повышается на 5 мм рт. ст.  (26).

Совместное назначение лекарственных средств (ЛС) нескольких клинико-фармакологических групп встречается в практике врачей-интернистов ежедневно. Прогресс в медицине, старение населения развитых стран привели к лавинообразному возрастанию количества назначаемых больным лекарственных препаратов. Оборотной стороной медали становится увеличение числа случаев нежелательных взаимодействий лекарств. Именно поэтому тема лекарственных взаимодействий в последнее время так активно обсуждается. Полипрагмазия (назначение более четырех препаратов одновременно) делает непредсказуемым результат фармакодинамического и фармакокинетического лекарственного взаимодействия (9). Полипрагмазия встречается у 56% пациентов моложе 65 лет и у 73% – старше 65. Прием двух препаратов приводит к лекарственным взаимодействиям у 6% пациентов, применение пяти – увеличивает их частоту до 50%. При приеме десяти средств риск лекарственных взаимодействий достигает 100% (28).

Безрецептурный отпуск НПВС в аптечной сети приводит к самолечению населения, выбору пациентами препаратов не с лучшим профилем безопасности и, как следствие, повышению риска развития  побочных реакций.Среди населения, приобретающего НПВС в порядке самолечения, риск развития осложнений терапии оказался в 1,3 раза выше, чем при покупке  препаратов по назначению врача (21,3% и 16,2%).  Среди опрошенных посетителей аптек  21%  отмечали усиление отеков и у 11% имели место подъемы артериального давления  на фоне приема антигипертензивных препаратов (21). 

В амбулаторной практике основными потребителями НПВС являются женщины старше 65 лет;  67% амбулаторных пациентов, получающих НПВС, страдают также АГ и СН. Эти больные принимают ИАПФ, БАБ и диуретики, в результате чего у 46% из них отмечается  усиление отеков и ослабление  контроля АГ.

В настоящее время возникла проблема, которая связана с лекарственными взаимодействиями НПВС и антигипертензивных ЛС. НПВС в этом случае  снижают эффективность лечения АГ и увеличивают риск развития осложнений гипертонической болезни (ГБ) у пациентов (16). Учитывая распространенность среди населения АГ и масштабы потребление НПВС, решение данной проблемы даст возможность более полноценного лечения больных с ГБ.

 Механизмы  повышения АД при приеме НПВ связаны с блокадой синтеза простагладинов (Е2) и простациклина, что приводит к сужению сосудов. Сужение сосудов приводит также и к ухудшению почечного кровотока, развитию ишемических изменений в почках, снижению клубочковой фильтрации и объема диуреза. В результате происходят  нарушения водно-электролитного обмена: задержка воды, отеки, гипернатриемия, гиперкалиемия, рост уровня креатинина в сыворотке, повышение артериального давления( 3).

Кроме того, НПВС обладают и  нефротоксичностью – они могут оказывать прямое воздействие на паренхиму почек, вызывая интерстициальный нефрит (так называемая «анальгетическая нефропатия»),при этом включаются «почечные» механизмы повышения АД (19).

Еще одна проблема может возникнуть при длительном использовании НПВС, так как  практически любой нестероидный противовоспалительный препарат может явиться причиной поражения печени (5). Так, Диклофенак обычно вызывает смешанный цитолитически–холестатический гепатит в большинстве случаев в течение первых трех месяцев лечения, в связи с чем специалисты американской Food and Drug Administration рекомендуют исследование печеночных ферментов по истечении 2–3 месяцев после начала терапии. Ацетилсалициловая кислота при назначении в достаточно высоких дозах может вызывать умеренный цитолиз или формирование микровезикулярного стеатоза.

Взаимодействие нестероидных противовоспалительных средств с другими лекарствами

Все НПВС имеют высокую степень сродства к белкам плазмы крови, в основном к альбумину. Являясь органическими кислотами, НПВС способны вытеснять из связи с белком другие препараты и занимать их место. Вытеснение же НПВС из связи с белками приводит к увеличению концентрации его фармакологически активной свободной фракции и, соответственно, повышению токсических эффектов, а также нарушает фармакокинетику самого препарата (10). При выборе лекарственного средства у пациентов с АГ и сопутствующими артрозами и другими дегенеративно-воспалительными заболеваниями в период обострения следует учесть этот факт и отдавать предпочтение препаратам, которые имеют низкую связь с белками плазмы крови,оставляя это «вакантное место» для НПВС (6).

Выбор  антигипертензивного препарата у  больных с хроническим заболеванием суставов

Одним из путей решения  проблемы лекарственного взаимодействия НПВС и антигипертензивных ЛС, в частности, ИАПФ,  является индивидуализация подходов к лечению с выбором препаратов,исходя из конкретной клинической ситуации, учитывая сопутствующую и ассоциированную патологию (13,14). В клинической практике врач, выбирающий препарат для лечения артериальной гипертензии должен принимать во внимание не только прием НПВС пациентом, уровень АД, но и возможное поражение печени,ожирение,сопутствующие ИБС, СН.

Наиболее перспективны в этом отношении  ингибиторы АПФ, диуретики и β- блокаторы (11).  Однако Лизиноприл имеет ряд преимуществ перед другими антигипертнзивными препаратами, в частности, ингибиторами АПФ, что делает его препаратом выбора у пациентов с хронической болезнью суставов (ХБС).

     Почему из всех иАПФ именно Лизиноприл (Витоприл)?

При решении вопроса о целесообразности назначения лизиноприла у больных с ХБС, необходимо учитывать не только выраженный антигипертензивный эффект препарата, но и целый ряд дополнительных преимуществ, связанных с тем, что лизиноприл является активной лекарственной формой, не подлежит печеночному метаболизму, имеет меньший риск взаимодействия с НПВП и не накапливается в жировой ткани (7,15,17) Эти преимущества важны для тучных больных (доказано в исследовании «TROPHY»), а также больных с патологией печени (25). Лизиноприл минимально связывается  с белками плазмы крови, поэтому он не меняет фармакокинетику других препаратов, что делает его предпочтительным иАПФ для комбинированной терапии с НПВС,сердечными гликозидами, антикоагулянтами, антиаритмиками и др.(29). В связи с тем, что продолжительность действия лизиноприла превышает 24 часа, препарат эффективно контролирует АД в утренний период – на следующий день после его приема (18,27).

  Наличие метаболической инертности и выраженных органопротективных свойств позволяет применять лизиноприл у больных с сопутствующим метаболическим синдромом (исследование «АLLHAT»), сахарным диабетом («EUCLID»), ИБС и сердечной недостаточностью (7,23,24) Особо следует отметить отсутствие необходимости первичной метаболической активации препарата в печени. По этому критерию (за исключением коротко действующего каптоприла) лизиноприл находится вне конкуренции с другими иАПФ, являющимися пролекарствами и требующими печеночной активации.
          «Независимость» лизиноприла от печеночного метаболизма значительно расширяет возможности его комбинированного применения с другими кардиоваскулярными препаратами, большинство из которых активируются или разрушаются в печени (22).
Кроме того, Лизиноприл (Витоприл) является единственным иАПФ, показанным при ОИМ. Назначение препарата с первого дня инфаркта, улучшает прогноз и выживаемость больных на 11%(GISSI-3).

Существующая дискуссия об использовании в программе лечения АГ оригинальных препаратов или дженериков (generic – родовой, сходный) в настоящее время постулирует: мы должны назначать эффективный, безопасный и качественный препарат, и неважно – дженерический он или оригинальный. В США до 70% лекарственных средств, используемых в клинической практике, являются хорошими, качественными дженерическими препаратами.

Поэтому,исходя из клинической фармакодинамики и фармакокинетики препарта, а так же данных доказательной медицины, пациентами, которым предпочтителен Витоприл, будут:

- пациенты с нарушенной функцией печени, в том числе в результате длительного приема НПВС

- необходимость комбинированной терапии, в том числе НПВС (минимум взаимодействий)

- тучные пациенты

- наличие сахарного диабета

- пациенты с недостаточным эффектом от лечения другими иАПФ

ВЫВОДЫ

1. Терапия препаратом Витоприл характеризовалась более высокой антигипертензивной эффективностью, чем Эналаприл, у больных с АГ, длительно принимающих НПВС, что подтверждалось данными офисного измерения АД: систолическое и диастолическое АД снижалось соответственно на  20,4 и 10,7 мм рт.ст., а целевое АД ( ≤140 и 90 ммрт.ст.) было достигнуто у 86,7% пациентов, в то время как терапия Эналаприлом была менее эффективна - соответствующие показатели составляли  15,5 и 7,9 мм рт.ст.(73,3%).

2. Терапия препаратом Витоприл способствовала достоверному снижению среднесуточного, дневного и ночного АД в большей степени, чем терапия Эналаприлом. Кроме того, в большем проценте случаев происходило уменьшение вариабельности АД и нормализация суточного профиля АД.

 3. Через 12 недель лечения наблюдалось уменьшение количества пациентов с недостаточным снижением САД в ночное время до 5 (16,7%) и 8 (26,7%), соответственно в первой и второй группах (Р< 0,001 и P < 0,01).

4.   Под воздействием  Витоприла целевое среднесуточное и дневное АД по    данным СМАД было достигнуто у большего количества пациентов (73,3% и 63,3%) по сравнению  с пациентами второй группы (63,3% и 50,0 %), принимающими Эналаприл.  

5.   Терапия Витоприлом является более эффективной по сравнению  с Эналаприлом в лечении больных АГ I-IIст., страдающих от хронической боли,обусловленной остеоартрозом (остеоартритом) и  вынужденных принимать НПВС.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. – М.: Изд-во «Бионика», 2002.

2. Бобров В.О., Жарінов О.Й., Давидова І.В. Артеріальна гіпертензія в осіб літнього віку: особливості діагностики, диференційоване лікування.- Методичні рекомендації. -Київ.-2000.-20 с.

3.Галанова А.С., Назирова Ю.Б., Шилов А.М. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в кардиологической практике. Акцент на Лизигамму.1460

4. Гиляровский С.P., Орлов В.А. Терапевтическая тактика при возникновении побочных эффектов ингибиторов АПФ. Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1997, 4, с. 74-83.

5 Гуревич М.А. Вопросы диагностики и лечения тяжелых и рефрактерных форм артериальной гипертонии. Журнал «Трудный пациент» / Архив / №7-№8-2005

6. Иванов С.Н.и соавт.Применение лизиноприла у больных с артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких. РМЖ, 102.

7.Кисляк О.А. Ингибитор АПФ лизиноприл в лечении пожилых пациентов с изолированной систолической и систоло–диастолической артериальной гипертензией. //Лечебное дело 2007;(2):2–7.
   8. Кобалава Ж.Д. Практическая ангиология. Клинические аспекты проблемы лекарственных взаимодействий в кардиологии.

  9. Компаниец О.Г.. Рациональные и нерациональные комбинации лекарственных средств у пациентов при лечении сердечно-сосудистой и неврологической патологий. Труды І Национального конгресса «Кардионеврология», Москва, 2008.

   10. Лазебник Л.Б., С. Л. Постникова. Некоторые особенности течения и терапии хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста.Сердечная недостаточность. Том 2/N 3/2000.

11. Майчук Е.Ю., Воеводина И.В. Современные представления об использовании ингибиторовангиотензинпревращающегофермента для лечения артериальной гипертензии. РМЖ. 2005, Т. 13, № 19, 1287 – 1291;

12. Маколкин В.И. Артериальная гипертензия - фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.  Русский Медицинский Журнал Ноябрь 2006  |
    13. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно–сосудистых заболеваний лекарственных средств. Москва. БИНОМ. 2002;

14. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (третий пересмотр) // Комитет экспертов ВНОК, Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. – 2008.

 15. Ощепкова Е.В. Возможности ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла (Диротон) в лечении больных артериальной гипертонией с сопутствующей патологией печени. Атмосфера.//Кардиология 2007;(3):1–4.
    16. Рекомендации 2007 года по лечению артериальнойгипертонии. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2008;(1–2):2–76.

17. Савенков М.П., Бродская С.А., Иванов С.Н. Антигипертензивный эффект иАПФ при взаимодействии с НПВС и аспирином. Качественная клиническая практика 2002;(3):89–92.
    18. Савенков М.П., Иванов С.Н., Соломонова Л.А., Судакова Н.И., Сафонова Т.Е., Прихожан Е.Л. Эффективность амлодипина при моно– и комбинированной артериальной гипертонии. //Русский медицинский журнал. Кардиология 2004;(9);т.12:534–537.

19. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия. Практическое руководство.-Киев, «Морион», 2001.-527 с.

 20. Хуцишвили М. Ш.   Фармакоэпидемиология НПВП при стационарном лечении больных // Биомедицина.–2006.– № 4.– С.53–55.

21. Хуцишвили М.Ш. Фармакоэпидемиологическое исследование потребления НПВП в стационаре до и после внедрения формулярной системы // Саратовский научно-медицинский журнал.–2008.–№1(19).– С.92 − 96. (соавтор Батурин В.А).

22. ЧЕРНОВ Ю.Н., БАТИЩЕВАГ.А., ПРОВОТОРОВ В.М., ЧЕРНОВ С.Ю.  Ингибиторы АПФ: особенности клинического применения. В мире лекарств,  №1, 1999.

 23. Balazsi I., Takacs J. The effect of lisinopril on hypertensive patients suffering in diabetic nephropathy.//Diabetologia Hungarica, 2 issue of volume VII.

24. Brilla C.G., Funck R.C., Rupp H. Lisinopril–mediated regression of myocardial fibrosis in patients with hypertensiye heart disease.//Circulation, 2000; 102(12):1388–93.

25. Hernandez D., Lacalzada J.,Salido E. Regression of left ventricular hypertrophy by lisinopril after renal transplantation.//Kidney Int., 2000; 58(2):889–897.

26. JohnsonAG, NguyenTV, DayRO. Dononsteroidalanti-inflammatorydrugsaffectbloodpressure  A meta-analysis. Ann Intern Med. 1994; 121:289 –300.

27. Mancia G.,Zanchetti A. et al. Study on ambulatory monitoring of blood pressure and lisinopril evaluation.//Circulation, 1997; 95(6): 1464–70.

28. Ondetti M.A. Structural relationships of angiotensin-converting enzyme inhibitors to pharmacological activity. Circulation, 1988, - 77, Suppl. 1, 74-78.

29. Wilson P.W.F., Grundy S.M. The Metabolic Syndrome: practical guide to origins and treatment. Circulation. 2003, 108, 1422 – 1425