From Interventional Cardiology

Возможно ли предотвращение рестенозов у пациентов с драг-элютиг стентами и непокрытыми металлическими стентами?

Carlo Briguor

Краткое изложение

Драг-элютинг стенты снижают частоту рестенозов. Однако существует необходимость  продолжения двойной антитромбоцитарной терапии (в течение как минимум 1 года). Кроме того, выражалась обеспокоенность по поводу более высокого риска тромбоза на фоне применения драг-элютинг стентов, особенно первого поколения. Таким образом, практикующие врачи и интервенционные кардиологи должны руководствоваться в выборе типа стента риском рестеноза, риском кровотечения, связанным с продолжительным приемом двойной антитромбоцитарной терапии, риском тромбоза стента в каждом конкретном случае отдельно. Yeh и коллеги предложили модель прогнозирования риска реваскуляризации, которая основывается на трех факторах риска: наличие сахарного диабета, протяженность поражения сосуда/стента и диаметр сосуда/стента

Введение

Драг-элютинг стенты снижают частоту рестенозов и улучшают показатели конечных точек у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших процедуру ЧТКВ. ^[1–3]Беспокойства были связаны с более высоким риском тромбоза стентов, особенно при использовании первого поколения драг-элютинг стентов.^[4–6]Ограничение сроков применения двойной антитромбоцитарной терапии (менее 6 месяцев) в более ранних исследованиях также было связано с увеличением риска смертности.^[7]Эти данные побуждают пролонгирование двойной антитромбоцитарной терапии по крайней мере до 12 месяцев. Данные, полученные при анализе регистров и мета-анализов показали отсутствие различий между риском ранних (<30 дней) и  поздних (>30 дней, <365 дней) тромбозов стентов между драг-элютинг стентами и простыми металлическими стентами, но повышение риска развития тромбоза стентов наблюдается через один год (очень поздний тромбоз стента).^[3,6,8,9]При этом применение драг-элютинг стентов в сочетании с двойной антитромбоцитарной терапией значительно снижает риск тромбоза стентов. Однако следует помнить о вероятности низкой эффективности двойной антитромбоцитарной терапии, которая может быть связана с:

• Низкой чувствительностью к клопидогрелю;
• Плохим комплаенсом пациента.^[10–12]

Разработка второй генерации покрытых стентов  была обусловлена необходимостью обеспечения большей безопасности, снижением тромбогенетических свойств при их использовании. Особое внимание уделялось полимеру, процессу высвобождения лекарства. В последнее время происходит возрождение интереса к вопросу покрытия стента.^[13,14]Для того, чтобы выяснить, возможно ли свободное имплантирование, или наоборот, это возможно только для определенных подгрупп пациентов, Yehи коллеги разработали модель прогнозирования риска реваскуляризации.^[15]В большом регистре (National Cardiovascular Data Registry), включавшем  27 107 пациентов, которым проводилось ЧТКВ, Yeh и коллеги показали, что у пациентов в группе драг-элютинг стентирования  показатель риска был 6.7% в год и для группы не покрытых стентов - 11% в год. Абсолютный показатель уменьшения риска, связанный с применением покрытых стентов был в пределах 1.2 до 15.9% с межквартильным интервалом 3.5–6.3% . Польза от применения покрытых стентов, при использовании этой модели по предотвращению риска рестенозов при использовании драг-элютинг стентов колебалась от 6 до 80 пациентов, в зависимости от клинической и ангиографической характеристики. Схожие результаты были получены при использовании модели без использования данных ангиографии: от 8 до 61 пациента. Предложенная модель расчета риска реваскуляризации учитывает только три фактора: наличие сахарного диабета, протяженность повреждения сосуда/стента, диаметр сосуда/стента. Эта модель обеспечивает возможность более успешного применения драг-элютинг стентов, особенно у пациентов с ожидаемой низкой эффективностью применения металлических стентов без покрытия. Использование данной модели показало экономическую эффективность. Когда риск рестеноза при использовании непокрытых стентов ≤10%, прогнозируемое число лечения превосходит 25. Предварительный экономический анализ, согласно данной модели предположил, что если риск рестеноза при применении непокрытых стентов<11%, применение покрытых стентов экономически нецелесообразно^[16]Хотя эта модель может помочь практику, следует подчеркнуть следующие важные моменты:

• Применение драг-элютинг и непокрытых стентов в этом исследовании анализировалось вместе. Не смотря на это некоторые данные показали потенциальные отличия эффективности между различными представителями как покрытых^[13]так и непокрытых^[6,17,18]стентов. Следует подчеркнуть, что вторая генерация драг-элютинг стентов показала выраженную эффективность в предотвращении рестенозов и более низкий риск тромбозов стентов.
• Техника имплантации стентов играет важную роль. Последние данные показали, что имплантация стентов под контролем интраваскулярного ультразвука позволяет оператору достичь большего конечного минимального диаметра просвета;^[22]
• Применение драг-элютинг стентов играет важную роль в предотвращении стенозов стентов после ЧТКВ. Некоторые исследования были направлены на выявление процента пациентов с низкой чувствительностью к клопидогрелю, что является причиной высокой остаточной реактивности тромбоцитов.^[23]Эта высокая резидуальная реактивность тромбоцитов была связана с более высоким риском тромбоза стентов. Применение новых препаратов может в дальнейшем повлиять на схему  двойной антитромбоцитарной терапии после ЧТКВ.^[23

  Литература

1. Kirtane AJ, Gupta A, Iyengar S et al. Safety and efficacy of drug-eluting and bare metal stents: comprehensive meta-analysis of randomized trials and observational studies. Circulation119,3198–3206 (2009).
2. Marroquin OC, Selzer F, Mulukutla SR et al. A comparison of bare-metal and drug-eluting stents for off-label indications. N. Engl. J. Med.358,342–352 (2008).
3. Tu JV, Bowen J, Chiu M et al. Effectiveness and safety of drug-eluting stents in Ontario. N. Engl. J. Med.357,1393–1402 (2007).
4. Spaulding C, Daemen J, Boersma E, Cutlip DE, Serruys PW. A pooled analysis of data comparing sirolimus-eluting stents with bare-metal stents. N. Engl. J. Med.356,989–997 (2007).
5. Kastrati A, Mehilli J, Pache J et al. Analysis of 14 trials comparing sirolimus-eluting stents with bare-metal stents. N. Engl. J. Med.356,1030–1039 (2007).
6. Stettler C, Wandel S, Allemann S et al. Outcomes associated with drug-eluting and bare-metal stents: a collaborative network meta-analysis. Lancet370,937–948 (2007).
7. Stettler C, Allemann S, Wandel S et al. Drug-eluting and bare-metal stents in people with and without diabetes: collaborative network meta-analysis. BMJ337,a1331 (2008).
8. Lagerqvist B, James SK, Stenestrand U, Lindback J, Nilsson T, Wallentin L. Long-term outcomes with drug-eluting stents versus bare-metal stents in Sweden. N. Engl. J. Med.356,1009–1019 (2007).
9. Daemen J, Wenaweser P, Tsuchida K et al. Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large two-institutional cohort study. Lancet369,667–678 (2007).
10. Kuliczkowski W, Witkowski A, Polonski L et al. Interindividual variability in the response to oral antiplatelet drugs: a position paper of the Working Group on antiplatelet drugs resistance appointed by the Section of Cardiovascular Interventions of the Polish Cardiac Society, endorsed by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J.30,426–435 (2009).
11. Airoldi F, Colombo A, Morici N et al. Incidence and predictors of drug-eluting stent thrombosis during and after discontinuation of thienopyridine treatment. Circulation116,745–754 (2007).
12. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E et al. Incidence, predictors and outcomes of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA293,2126–2130 (2005).
13. Kastrati A, Mehilli J, Dirschinger J et al. Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Strut Thickness Effect on Restenosis Outcome (ISAR-STEREO) trial. Circulation103,2816–2821 (2001).
14. Briguori C, Sarais C, Pagnotta P et al. In-stent restenosis in small coronary arteries: impact of strut thickness. J. Am. Coll. Cardiol.40,403–409 (2002).
15. Yeh RW, Normand SL, Wolf RE et al. Predicting the restenosis benefit of drug-eluting versus bare-metal stents in percutaneous coronary intervention. Circulation124,1557–1564 (2011).
16. Ryan J, Cohen DJ. Are drug-eluting stents cost-effective? It depends on whom you ask. Circulation114,1736–1743 (2006).
17. Kaltoft A, Jensen LO, Maeng M et al. 2-year clinical outcomes after implantation of sirolimus-eluting, paclitaxel-eluting and bare-metal coronary stents: results from the WDHR (Western Denmark Heart Registry). J. Am. Coll. Cardiol.53,658–664 (2009).
18. Dibra A, Kastrati A, Mehilli J et al. Paclitaxel-eluting or sirolimus-eluting stents to prevent restenosis in diabetic patients. N. Engl. J. Med.353,663–670 (2005).
19. Stone GW, Rizvi A, Newman W et al. Everolimus-eluting versus paclitaxel-eluting stents in coronary artery disease. N. Engl. J. Med.362,1663–1674 (2010).
20. Serruys PW, Silber S, Garg S et al. Comparison of zotarolimus-eluting and everolimus-eluting coronary stents. N. Engl. J. Med.363,136–146 (2010).
21. Hamilos M, Sarma J, Ostojic M et al. Interference of drug-eluting stents with endothelium-dependent coronary vasomotion: evidence for device-specific responses. Circ. Cardiovasc. Interv.1,193–200 (2008).
22. Gerber RT, Latib A, Ielasi A et al. Defining a new standard for IVUS optimized drug eluting stent implantation: the PRAVIO study. Catheter. Cardiovasc. Interv.74,348–356 (2009).
23. Brar SS, ten Berg J, Marcucci R et al. Impact of platelet reactivity on clinical outcomes after percutaneous coronary intervention a collaborative meta-analysis of individual participant data. J. Am. Coll. Cardiol.58,1945–1954 (2011).

Подробнее http://www.medscape.com