Раніше дослідження «Хірургічне лікування ішемічної серцевої недостатності» (STICH) показало, що АКШ в поєднанні з медикаментозною терапією не дає переваги щодо смертності в порівнянні з медикаментозною терапією через 5 років, але значно знижує смертність до 10 років у пацієнтів з багатосудинною ішемічною хворобою серця (ІХС) і фракцією викиду лівого шлуночка менше 35% (ФВ ЛШ).
Індукована ішемія на вихідному рівні не була пов'язана з більшою смертністю або зниженням смертності при АКШ через 5 років, а тепер з більш тривалим періодом спостереження навіть через 10 років.
Науковці зазначають, що ці результати суперечать десятиліттями накопичуваній догмі, яка передбачає причинний зв'язок між ішемією і несприятливими наслідками, включно зі смертністю, і тим, що ішемія виявляє пацієнтів, у яких реваскуляризація покращує результати.
Автори відзначають, що аналіз також розширює результати дослідження ISCHEMIA у пацієнтів з тяжкою дисфункцією лівого шлуночка. Це випробування потрясло світ кардіології в минулому році, виявивши, що результати не були значно краще при первісному інвазивному підході, ніж при медикаментозному лікуванні стабільних пацієнтів з ІХС і помірною або важкою ішемією.
Хоча в STICH тестування на ішемію не було потрібно, 402 з 1212 рандомізованих пацієнтів пройшли базові радіонуклідні або ехокардіографічні стрес-тести. Вони були трохи старше (в середньому 61 рік) і мали більш низьку фракцію викиду (в середньому 26%), але рідше страждали стенокардією або серцевою недостатністю.
Смертність від усіх причин через 10 років була аналогічною між тими, кому були виконанні і не виконанні стрес-тестування (66% проти 61%; скориговане відношення ризиків [сВР], 0,95; 95% ДІ, 0,81-1,11) .
Серед 402 пацієнтів, які пройшли стрес-тестування, у 63% була індукована ішемія (в середньому 18% ішемії міокарда), а у 37% - ні.
Ні наявність, ні ступінь ішемії не були пов'язані з більш високою смертністю від усіх причин через 10 років при дихотомічному аналізі (69% з ішемією померли проти 61% без ішемії; сВР, 1,21; 95% ДІ, 0,93 - 1, 58) або безперервної (сВР, 1,89; 95% ДІ, 0,66 - 5,40) змінної.
Спостерігалася тенденція до зниження смертності при АКШ, яка не досягнула статистичної значущості при ішемії як дихотомічної (55% проти 67%; сВР, 0,79; 95% ДІ, 0,62-1,01) або безперервної (сВР, 0,80 ; 95% ДІ; 0,63 - 1,03) змінної.
Не було значної взаємодії між рандомізацією в АКШ і наявністю або ступенем ішемії, як дихотомічної (P = 0,62), так і безперервної (P = 0,52) змінної.
Спеціалісти зазначають, що на даний час існує мало даних про переваги перкутантного коронарного втручання (ПКВ) при ішемічній кардіоміопатії, але триваюче дослідження REVIVED-BCIS2 має дати відповіді на більшість запитань.
Науковці опублікували минулого тижня новий метааналіз семи рандомізованих досліджень, включаючи STICH, ISCHEMIA і ISCHEMIA-CKD, за участю більше 10 000 пацієнтів з хронічними коронарними синдромами і ішемією міокарда, в яких первісна реваскуляризація за допомогою АКШ або ПКВ не привела до летального результату. Перевага в порівнянні з медикаментозною терапією в середньому 5 років. Однак при аналізі підгруп нефатальний ІМ виникав значно рідше при АКШ, але не при ПКВ.
Незважаючи на те, що дослідження ISCHEMIA поставило під сумнів існуючу догму, в кардіології все ще існує тверде переконання на основі попередніх досліджень, таких як дослідження CAST, що реваскуляризація у пацієнтів з коронарною хворобою і низькою фракцією викиду є обов'язковою. Новий аналіз, який ні в якому разі не є остаточним, але, тим не менш, є провокаційним ставить це під сумнів. Це говорить про те, що просто присутність ішемії саме по собі не повинно використовуватися в якості єдиної точки прийняття рішення про те, чи слід реваскуляризувати пацієнта з низькою фракцією викиду. Таке рішення повинно бути засноване на загальній картині, включаючи ризики хірургічної реваскуляризації, наявність або відсутність симптомів коронарної ішемії і, звичайно ж, стабільність або нестабільність серцевої недостатності, яка може мати місце.
Літературні посилання знаходяться в редакції Webcardio.org