Применение двойной антитромбоцитарной терапии после успешно проведенного стентирования коронарных артерий обусловлено двумя причинами. Во-первых, зона стентирования требует защиты от тромбоза стента, который может возникнуть в результате воспалительного процесса, наблюдаемого после проведенной процедуры. Во-вторых, зоны в и вне стентированного сегмента требуют защиты от прогрессирования атеросклероза и повреждения бляшки. Первый из данных пунктов представляет меньшую проблему при применении элютинг-стентов, особенно второго и третьего поколений. Однако вторая проблема остается крайне важной. И вопрос о наиболее эффективной длительности двойной антитромбоцитарной терапии с целью предотвращения как тромбоза стента, так и спонтанного инфаркта миокарда (ИМ), наряду с максимальным уменьшением риска кровотечений, остается открытым.
Ранее уже сообщалось о результатах исследования DAPT. В данном исследовании принял участие 9961 пациент. Все пациенты получали двойную антитромбоцитарную терапию на протяжении 12 месяцев. Затем участников рандомизировали в группу продолжения приема тиенопиридина (клопидогреля или прасугреля) еще на протяжении 18 месяцев и группу плацебо. Безусловно, все пациенты продолжали прием аспирина. Оказалось, что в группе двойной терапии была достоверно снижена частота достижения конечных точек эффективности – #тромбоз'а #стент'а и основных неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий (комбинация смерти, инфаркта миокарда и #инсульт'а).
В группе двойной терапии было отмечено достоверное снижение риска развития инфаркта миокарда, причем 55% данного снижения было достигнуто за счет #ИМ, не связанных с тромбозом стента. С другой стороны, в отношении первичной конечной точки безопасности – умеренных или масивных кровотечений – в группе тиенопиридина частота достижения была прогнозируемо выше. Также было отмечено повышение общей смертности при продолжении приема двойной антитромбоцитарной терапии, хотя данный рост мог быть связан, во всяком случае отчасти, с различиями между группами в частоте наличия у пациентов рака (а, следовательно, и связанной с раком смертности).
Ранее в сфере интервенционных кардиологов отмечались тенденции к уменьшению длительности назначения двойной антитромбоцитарной терапии после имплантации элютинг-стентов с 12 до 6 и даже 3 месяцев. В нескольких проведенных исследованиях и мета-анализах было показано, что данный подход может быть безопасным – во всяком случае у определенной категории пациентов. Следовательно, можно предположить, что вопрос продолжения двойной терапии после 12 месяцев приема уже неактуален. Это кажущееся несоответствие можно объяснить, разграничив необходимость приема двойной антитромбоцитарной терапии после установки элютинг-стента на две фазы: период “обязательного” приема двойной терапии и период “возможно полезной” терапии. Первый период обозначен как интервал времени, на протяжении которого прекращение приема двойной антитромбоцитарной терапии может привести к неприемлимо высокой частоте тромбозов стента, в то время как второй период является последующим интервалом времени, на протяжении которого соотношение пользы/риска продолжения двойной терапии представляет тему более серьезных дискуссий. С данной позиции исследование DAPT больше касается как раз второго периода – возможной пользы. Результаты исследования четко показали снижение риска тромбоза стента и инфаркта миокарда при продолжении приема двойной антитромбоцитарной терапии и через год после имплантации элютинг-стента. Однако отмеченное повышение риска умеренных и массивных кровотечений, равно как и возможное повышение общей смертности, оставляет много вопросов касательно дополнительной пользы продления двойной антитромбоцитарной терапии.
Скорее всего пролонгированная двойная антитромбоцитарная терапия принесет наибольшую пользу пациентам высокого риска тромбоза стента или инфаркта миокарда, у которых отмечается относительно низкий риск кровотечений. А в исследование DAPT включали лишь пациентов, у которых не отмечались основные неблагоприятные кардио- и церебро-васкулярные события, повторные реваскуляризации и умеренные или массивные кровотечения за период 12-месячного приема двойной антитромбоцитарной терапии. Эти и другие критерии исключения привели к тому, что 23% пациентов, которым были установлены элютинг-стенты и которые были первично включены в исследование, в конечном счете из исследования выбыли. А возможно, что именно у данных пациентов, исключенных из исследования в связи с перенесенным кардио- или церебро-васкулярным событием, польза пролонгированной двойной антитромбоцитарной терапии была бы наибольшей.
Также оказалось, что преимущество двойной терапии в снижении частоты основных неблагоприятных кардио-васкулярных и церебро-васкулярных событий максимально у пациентов, которым были установлен паклитаксель-элютинг стенты (ОР, 0,52), а минимально – у пациентов, которым были установлены эверолимус-элютинг стенты (ОР, 0.89; Р=0.05 в различии между группами). Это свидетельствует о том, что польза пролонгированной двойной антитромбоцитарной терапии может зависеть и от типа имплантированного стента.
Соответственно, ключевым посылом исследования DAPT является тот факт, что у некоторых пациентов, которым был установлен элютинг-стент, продление приема двойной антитромбоцитарной терапии свыше 1 года может давать преимущества, однако не следует забывать о потенциальных рисках такого подхода. Более того, не известно, на какой период приема распространяется данная польза, и у каких пациентов двойная терапия будет наиболее эффективна. Следовательно наиболее безопасная и наиболее эффективная длительность приема двойной терапии остается неопределенной и должна рассматриваться отдельно у каждого пациента. И скорее всего в каждом отдельном случае нужно оценивать и подбирать длительность приема исходя из наличия факторов, способствующих #атеротромбоз' у, и риска кровотечений.
#стентирование, #клопидогрель, #прасугрель, #DAPT, #stent, #AMI
Адаптировано с NEJM