Ниже приведены ключевые позиции и изменения в рекомендациях 2017 года:

Часть 1: общие вопросы, скрининг и наблюдение

1.    Новое руководство является комплексными рекомендациями, включающими новые данные исследований, касающихся сердечно-сосудистого риска, ассоциированного с уровнем артериального давления (АД), амбулаторного измерения АД, домашнего измерения АД, граничных уровней #АД, требующих инициации антигипертензивной терапии, целевых значений АД, стратегий улучшения лечения и контроля артериальной гипертензии (АГ), а также прочих важных аспектов.

2.    Критически важным является следование работников здравоохранения стандартам четкого измерения уровня АД. Уровни АД можно разделить на следущие категории: нормальное, повышенное, 1 и 2 степень АГ. Нормальным считается уровень АД менее 120/80 мм рт.ст.; повышенное: уровень систолического АД (САД) 120-129 мм рт.ст., уровень диастолического АД (ДАД) <80 мм рт.ст.; 1 степень АГ: САД 130-139 мм рт.ст. или ДАД 80-89 мм рт.ст.; 2 степень АГ: САД ≥ 140 мм рт.ст., ДАД ≥ 90 мм рт.ст. До того, как выставить пациенту диагноз АГ следует выбрать среднее значение, основанное на как минимум 2 измерениях, полученных как минимум дважды в различные периоды времени. Данные амбулаторного и самоизмерения АД рекомендуется использовать для подтверждения диагноза АГ, а также подбора дозы антигипертензивных препаратов, параллельно с другими медицинскими вмешательствами и телемедицинского консультирования. Соответствующие уровни АД, в зависимости от метода и места измерения составляют: офисное – 140/90 мм рт.ст., домашнее – 135/85 мм рт.ст., дневное АД по данным суточного мониторирования – 135/85 мм рт.ст., ночное АД по данным суточного мониторирования – 120/70 мм рт.ст., среднесуточное АД по данным суточного мониторирования – 130/80 мм рт.ст. У взрослых лиц в случае уровня САД более 130, но менее 160 мм рт.ст., или ДАД более 80, но менее 100 мм рт.ст., до постановки диагноза #АГ обоснованным является дообследование с целью исключения “гипертензии белого халата”, что достигается либо проведением суточного мониторирования АД, либо регистрации домашнего уровня АД. У лиц с уровнями офисного АД, не достигающими значений АГ (120-129/<80 мм рт.ст.), рекомендуется дообследование с помощью оценки дневного амбулаторного или домашнего уровня АД для выявления скрытой гипертензии.

3.    У взрослых лиц в возрасте 45 лет при отсутствии АГ 40-летний риск ее развития составляет 93% у афро-американцев, 92% у латино-американцев и 86% у белых лиц и 84% у китайцев. В 2010 году АГ была основной причиной смерти и показателя инвалидности, скорректированного на годы жизни, во всем мире. У афро-американских женщин АГ являлась более отягощающим фактором неблагоприятных клинических событий, чем у белых женщин. Часто упускается из виду, что зависимость риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) от уровня АГ носит логарифмический характер в диапазоне САД от < 115 мм рт.ст. до >180 мм рт.ст. и ДАД от < 75 мм рт.ст. до > 105 мм рт.ст. Каждое повышение уровня САД на 20 мм рт.ст. или ДАД на 10 мм рт.ст. ассоциируется с удвоением риска смерти вследствие инсульта, кардиальной патологии или других сосудистых заболеваний. У лиц от 30 дет и старше более высокие уровни САД и ДАД ассоциированы с повышением риска ССЗ, стенокардии, острого инфаркта миокарда (ОИМ), сердечной недостаточности (СН), инсульта, заболеваний периферических артерий (ЗПА) и аневризмы абдоминального отдела аорты.

4.    Важным является скрининг и влияние на другие сердечно-сосудистые факторы риска у взрослых лиц с АГ: курение, сахарный диабет, дислипидемия, излишняя масса тела, никзий уровень физических нагрузок, нездоровая диета, психо-социальный стресс, синдром сонного апноэ. Базовыми обследованиями у лиц с первичной АГ являются: уровень глюкозы натощак, развернутый общий анализ крови, липидограмма, основная метаболическая панель, уроень тиреотропного гормона, общий анализ мочи, электрокардиограмма и, в случае необходимости, эхокардиография, уровень мочевой кислоты, соотношение уровня альбумин-креатинин мочи.

5.    Скрининг вторичных причнин артериальной гипертензии необходим в случае впервые возникшей или неконтролируемой АГ, включающих резистентность (к ≥ 3 препаратам), внезапное начало, возраст пациента менее 30 лет, выраженное поражение органов-мишеней (церебро-васкулярное заболевание, ретинопатия, гипертрофия левого желудочка, СН с сохраненной или сниженной ФВ ЛЖ, ишемическая болезнь сердца, хроническая болезнь почек (ХБП), заболевание периферических артерий, альбуминурия) либо появление диастолической гипертензии у лиц пожилого возраста, либо в случае наличия неспровоцированной или выраженной гипокалиемии. Скрининг в данном случае включает обследование на наличие ХБП, реноваскулярного заболевания, первичного альдостеронизма, синдрома обструктивного апноэ сна, АГ, спровоцированной приемом препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, стероиды/андрогены, противоотечные препараты, кофеин, ингибиторы моноаминооксидазы) и алкоголь-ассоциированной АГ. При наличии характерных клинически признаков показан скрининг на редкие причины вторичной гипертензии (феохромоцитома, синдром Кушинга, врожденная гиперплазия коры надпочечников, гипотиреоидизм, гипертиреоидиз и коарктация аорты). В случае выявления данной патологии рекомендовано направление пациента в узкопрофильные центры.

6.    Нефармакологические вмешательства с целью снижения уровня АД включают: снижение массы тела пациентами с излишней массой тела либо ожирением путем здоровой диеты, ограничение потребления соли, обогащение рациона калием; повышение физической активности в рамках программ физических упражнений. Мужчины должны ограничивать потребление алкоголя до 2, а женщины – до 1 стандартной дозы в день. Обычно влияние каждого из компонентов модификации образа жизни выражается в снижении уровня САД на 4-5 мм рт.ст., а ДАД – на 2-4 мм рт.ст. Однако лишь низкосолевая диета, снижение потребления насыщенных жиров, увеличение потребления овощей, фруктов и злаков способны уменьшить уровень САД примерно на 11 мм рт.ст.

7.    Польза медикаментозной терапии в снижении уровня АД связана с риском атеросклеротического ССЗ. При снижении до указанных значений уровня АД меньшее количество пациентов с высоким риском атеросклеротического ССЗ будут требовать терапии для профилактики сердечно-сосудистого события (т.е. меньшее количество будут требовать лечения) – пожилые лица, пациенты с ИБС, сахарным диабетом, гиперлипидемией, курильщики и пациенты с ХБП. Применение антигипертензивных препаратов с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий показано пациентам с установленным ССЗ и средним уровнем САД ≥130 мм рт.ст. или ДАД ≥ 80 мм рт.ст; в плане первичной профилактики у лиц без ССЗ терапия показана, если 10-летний риск атеросклеротического ССЗ составляет от 10% и выше, а уровень САД ≥140 мм рт.ст., а ДАД ≥ 90 мм рт.ст. Распространенность АГ у женщин до 50 лет ниже, чем у мужчин, однако затем становится выше. Исходя из того, что на сегодняшний день нет рандомизированных исследований по изучению клинических исходов конкретно у женщин – помимо специфических рекомендаций по ведению пациентов с АГ во время беременности – отсутствуют данные касательно отличий в граничных уровня АД для инициации терапии, целевых значений АД, препарата выбора для инициации терапии или комбинаций антигипертензивных препаратов у мужчин и женщин. У взрослых пациентов с подтвержденной АГ и установленным ССЗ или 10-летним риском атеросклеротического ССЗ от 10% и выше целевой уровень АД составляет < 130/80 мм рт.ст. У лиц с подтвержденной АГ но без дополнительных маркеров повышенного сердечно-сосудистого риска целевые значения АД на уровне <130/80 мм рт.ст. считаются целесообразными.

8.    Наблюдение. У пациентов низкого риска с повышенным АД или пациентов с 1 степенью АГ и низким риском атеросклеротического ССЗ уровень АД следует повторно оценить через 3-6 месяцев немедикаментозной терапии. Лицам с 1 степенью АГ и высоким риском атеросклеротического ССЗ (10-летний риск ≥ 10%) следует назначать как немедикаментозную, так и медикаментозную терапию с повторной оценкой уровня АД через 1 месяц. Лица с 2 степенью АГ должны быть повторно обследованы через 1 месяц после установки диагноза. При этом им должна быть назначена как немедикаментозная терапия, так и комбинация двух антигипертензивных препаратов разных классов с повторной оценкой уровня АД через 1 месяц. У лиц с очень высокими средними показателями уровня АД (САД ≥ 160 мм рт.ст. или ДАД ≥ 100 мм рт.ст.) требуется незамедлительное проведение обследования и назначение медикаментозной терапии с последующим четким мониторингом и коррекцией дозы препаратов при необходимости.

Часть 2: принципы медикаментозной терапии и особые категории пациентов.

9.    Хлорталидон (в дозе 12.5-25 мг) является диуретиком выбора вследствие длительного периода полувыведения и доказанной эффективности в снижении риска ССЗ. Ингибиторы АПФ (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и прямые ингибиторы ренина не должны комбинироваться. ИАПФ и БРА повышают риск гиперклиемии у пациентов с ХБП и в случае дополнительного приема калия или калийсберегающих диуретиков. ИАПФ и БРА должны быть отменены а в период беременности. Дигибропиридиновые блокаторы калльциевых каналов (БКК) могут приводить к возникновению отеков. Применение недигидропиридиновых БКК ассоциировано с возможным развитием брадикардии и блокад сердца, назначение данных препаратов при СН со сниженной ФВ ЛЖ не рекомендовано. Назначение петлевых диуретиков показано при СН и в случае, если уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин. Амилорид и триамтерен могут применяться в комбинации с тиазидными диуретиками у лиц с низким уровнем калия плазмы крови, но не должны назначаться в случае, если уровень СКФ менее 45 мл/мин. Применение спиронолактона или эплеренона предпочтительно при первичном гиперальдостеронизму и в случае резистентной АГ. Бета-блокаторы не являются препаратами первой линии в лечении АГ, за исключением случаев сопутствующей ИБС и СН со сниженной ФВ ЛЖ. Следует избегать резкой отмены бета-блокаторов. Бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат показаны при АГ на фоне СН со сниженной ФВ ЛЖ. Бисопролол показан при АГ на фоне заболеваний легких с бронхоспастическим синдромом.

10.Применение блокаторов альфа1-адренорецепторов ассоциировано с ортостатической гипотензией; назначение данного класса препаратов следует рассматривать у мужчин с гиперплазией простаты. Назначения альфа-1 агонистов центрального действия следует избегать, они должны быть препаратами резерва вследствие побочных эффектов, следует избегать их резкой отмены. Назначение прямых вазодилятаторов ассоциировано с задержкой натрия и жидкости, назначать данную группу препаратов следует совместно с диуретиками и бета-блокаторами.

11.Препаратами первой линии для инициации антигипертензивной терапии при 1 степени АГ являются тиазидные диуретики, БКК и иАПФ или БРА. В случае АГ 2 степени и средним уровнем АД на 20/10 мм рт.ст. выше граничных значений следует назначать комбинацию двух препаратов первой линии разных классов. Улучшить приверженность к терапии можно при назначении препарата один раз в день и применении комбинированных препаратов.

12.У пациентов с подтвержденной АГ и стабильным ССЗ или уровнем 10-летнего риска атеросклеротического СЗЗ ≥ 10% целевым уровнем АД является < 130/80 мм рт.ст. Стратегия назначения антигипертензивных препаратов состоит в первичном назначении препаратов, требуемых согласно рекомендаций по лечению ИБС, СН со сниженной ФВ ЛЖ, ОИМ в анамнезе и стабильной стенокардии. В дальнейшем, при необходимости, дополнительно назначаются препараты для достижения целевых значений АД. При СН с сохраненной ФВ ЛЖ и симптомами гиперволемии первично назначаются диуретики, а затем подбираются дозы иАПФ или БРА и бета-блокаторов до достижения уровня САД < 130 мм рт.ст. Применение при АГ БРА оправдано с целью предотвращения рецидивов фибрилляции предсердий (ФП).

13.ХБП. Целевой уровень АД < 130/80 мм рт.ст. У пациентов с 3 или выше стадией ХБП либо 1- стадией ХБП с наличием альбуминурии (>300 мг/день) с целью замедления прогрессирования заболевания почек показана терапия иАПФ. В случае непереносимости иАПФ целесообразным является назначение БРА.

14.Ведение пациентов с инсультом и цереброваскулярными заболеваниями является сложным. С целью анализа различных факторов, относящихся к ведению пациента с инсультом, требуется оценка времени с развития инсульта, типа инсульта и терапевтические цели, которые, как и идеальный класс антигипертензивных препаратов в данной ситуации, в клинических исследованиях достаточно изучены не были. У взрослых лиц с острым внутричерепным кровоизлиянием и уровнем САД > 220 мм рт.ст. целесообразным является внутривенная инфузия антигипертензивного препарата с жестким контролем уровня АД. Резкое снижение уровня САД до < 140 мм рт.ст. от исходного уровня 150-220 мм рт.ст. не лучшает выживаемость, а может даже навредить. При остром ишемическом инсульте уровень АД должен быть постепенно снижен до < 185/110 мм рт.ст. перед проведением тромболизиса  и поддерживаться на уровне <180/105 мм рт.ст. как минимум сутки после начала терапии.

15.Начало или возобновление антигипертензивной терапии во время госпитализации стабильного пациента с ишемическим инсультом и уровнем АД >140/90 мм рт.ст. является целесообразным. В случае невозможности проведения тромболизиса или эндоваскулярного вмешательства, при уровне АД ≥ 220/120 мм рт.ст. польза от снижения АД является неясной, однако целесообразным является рассмотрение вопроса о снижении уровня АД на 15% в течение первых 24 часов после развития инсульта. Однако инициация или возобновление терапии при уровне АД < 220/120 мм рт.ст в течение 48-72 часов от развития инсульта является неэффективным.

16.Вторичная профилактика после инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) должна возобновиться после первых нескольких дней от индексного события с целью снижения риска рецидива. Рекомендовано назначение иАПФ или БРА в комбинации с тиазидным диуретиком. Лицам, ранее не получавшим медикаментов по поводу АГ, с уровнем АД ≥ 140/90 мм рт.ст. через несколько дней полсе индексного события следует назначить антигипертензивную терапию. Выбор препаратов должен основываться на сопутствующей патологии. Целевым уровнем АД у пациентов после инсульта, ТИА или лакунарного инсульта является < 130/80 мм рт.ст. У лиц с ишемическим инсультом, которые ранее не получали лечение по поводу АГ, в случае уровня АД менее 140/90 мм рт.ст. доказательств пользы антигипертензивной терапии на сегодняшний день нет.

17.Сахарный диабет и АГ. Назначать антигипертензивную терапию следует в случае уровня АД ≥ 130/80 мм рт.ст, целевые значения - < 130/80 мм рт.ст. В данном случае являются все препараты первой линии (диуретики, иАПФ, БРА, БКК) являются эффективными. В случае наличия альбуминурии следует рассматривать назначение иАПФ или БРА.

18.Метаболический синдром. Основой лечения метаболического синдрома является модификация образа жизни с целью улучшения чувствительности к инсулину, что подразумевает изменение рациона, снижение массы тела и повышение уровня физических нагрузок. Оптимальная антигипертензивная терапия у пациентов с АГ на фоне метаболического синдрома на сегодняшний день четко не определена. По результатам исследования ALLHAT хлорталидон оказался как минимум так же эффективен, как и другие антигипертензивные препараты, в снижении риска сердечно-сосудистых событий. Назначения бета-блокаторов следует избегать, за исключением случаев сопутствующей ишемической болезни сердца.

19.Клапанные заболевания сердца. Лечение пациентов с АГ и безсимптомным аортальным стенозом следует начинать с низких доз препаратов, постепенно повышая дозу. У пациентов с хронической недостаточностью аортального клапана лечение систолической АГ целесообразно проводить препаратами, не замедляющими частоту сердечных сокращений (т.е. следует избегать назначения бета-блокаторов).

20.Заболевания аорты. Бета-блокаторы являются препаратами выбора у пациентов с АГ и заболеваниями грудного отдела аорты.

21.Раса/этническая принадлежность. У афро-американцев с АГ, но без СН или ХБП, включая лиц с СД, инициальная антигипертензивная терапия должна включать тиазидный диуретик или БКК. С целью достижения целевых значений АД < 130/80 мм рт.ст. рекомендовано назначать 2 и более препарата у большинства лиц, особенно у афро-американцев.

22.Вопросы, связанные с возрастом. У пожилых лиц (от 65 лет и старше) с АГ и множественной сопутствующей патологией и/или ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни с целью решения вопроса касательно величины снижения АД и выбора антигипертензивных препаратов целесообразно учитывать клиническую оценку, предпочтения пациента и решения команды специалистов. Снижение АД целесообразно с целью предотвращения снижения когнитивной функции и развития деменции.

23.Терапия в периоперационном периоде. Применение бета-блокаторов, как и других групп антигипертензивных препаратов, у пациентов, которым предстоит оперативное вмешательство, должно продолжаться до самого вмешательства. Может рассматриваться отмена иАПФ или БРА в периоперационном периоде. У пациентов с плановым хирургическим вмешательством при наличии уровня САД ≥ 180 мм рт.ст. или ДАД ≥ 110 мм рт.ст. может рассматриваться перенос вмешательства. Резкая предоперационная отмена баета-блокаторов или клонидина может нанести вред пациенту. При интраоперационной АГ следует применят внутривенные препараты до момента, когда возможно возобновление перорального приема медикаментов.

24.Каждый взрослый пациент с АГ должен иметь четкий, детальный и основанный на современных данных доказательной медицины план терапии, гарантирующий достижения собственных целей и целей терапии; эффективную терапию сопутствующей патологии; периодические осмотры команды врачей; приверженность к рекомендациям по лечению. Эффективные поведенческие и мотивационные сттратегии рекомендованы для обеспечения эффективного изменения образа жизни. Рекомендован комплексный командный подход с участием лечащего врача, медсестры и фармацевта наряду с применением возможностей телемедицины.

Сравнение рекомендаций JNC-7 и ACC/AHA 2017

#рекомендации, #AHA, #ACC, #guidelines, #hypertension

Литературные источники находятся в редакции www.WebCardio.org