1. Риски и польза ДАТТ. Применение ДАТТ снижает риск тромбоза стента, включая весь спектр событий – от ранних осложнений до отдаленного периода. Однако польза, применения данной терапии дольше одного года после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ) или проведения чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) большей частью обусловлена снижением риска спонтанного ОИМ. Риск кровотечений у пациентов, принимающих ДАТТ, коррелирует с длительностью терапии – как в первый год приема, так и далее. Исходя из того, что польза пролонгированной ДАТТ, особенно касательно влияния на смертность, зависит от наличия сердечно-сосудистых катастроф в анамнезе (перенесенный ОИМ/ОКС по сравнению со стабильной стенокардией), были разработаны модели предикции риска кровотечений, связанных с ДАТТ, и в каждом отдельном случае необходим индивидуальный подход в оценке ишемических рисков и риска кровотечений.
2. Стратегия снижения риска кровотечений. Должен быть приложен максимум усилий для снижения риска кровотечений у пациентов, принимающих ДАТТ. Это включает выбор доступа при проведении ЧКВ, влияние на модифицируемые факторы риска кровотечений, прием аспирина и ингибитора P2Y12 в низкой дозе, а также рутинное назначение блокаторов протонной помпы.
3. Выбор ингибитора P2Y12. Клопидогрель является стандартным препаратом для применения у пациентов со стабильной коронарной болезнью сердца, которым было проведено ЧКВ, пациентов, параллельно принимающих пероральные антикоагулянты, а также пациентов с ОКС, у которых применение тикагрелора или прасугреля противопоказано. Тикагрелор или прасугрель показаны всем пациентам с ОКС в случае отсутствия противопоказаний к данным препаратам.
4. Время начала приема ингибиторов P2Y12. Старт приема препаратов зависит от конкретного препарата (т.е. тикагрелор или клопидогрель по сравнению с прасугрелем), а также сердечно-сосудистого заболевания (т.е. стабильная коронарная болезнь сердца или один из типов ОКС).
5. Пациенты со стабильной коронарной болезнью сердца, прошедшие ЧКВ. Независимо от типа стента длительность ДАТТ составляет от 1 до 6 месяцев (в зависимости от риска кровотечений). У пациентов, у которых ишемические риски превышают риск кровотечений, может быть рассмотрено продление ДАТТ.
6. Тип металлического стента и длительность ДАТТ. Возможность менее продолжительной ДАТТ более не должна влиять на выбор непокрытого стента вместо элютинг-стентов нового поколения. Длительность ДАТТ в каждом случае определяется на основании оценки ишемических рисков и риска кровотечений, но никак не от типа имплантированного стента.
7. Пациенты со стабильной коронарной болезнью сердца, которым была проведена операция аортокоронарного шунтирования (АКШ). На сегодняшний день недостаточно данных для рекомендации приема ДАТТ данной группой пациентов.
8. Пациенты с ОКС. Независимо от выбранной стратегии реваскуляризации (медикаментозная, ЧКВ или АКШ) стандартная длительность ДАТТ составляет 12 месяцев. У пациентов с низким риском кровотечений может быть рассмотрена стратегия 6-месячного приема ДАТТ, в то время как у пациентов, хорошо переносящих ДАТТ без геморрагических осложнений, може быть рассмотрено продление терапии более 12 месяцев.
9. Пациенты, которым показан прием пероральных антикоагулянтов. По сравнению с изолированным приемом перорального антикоагулянта, добавление ДАТТ приводит к, как минимум, 2-3-кратному возрастанию риска кровотечений. Следовательно, данные пациенты должны рассматриваться как лица с высоким риском кровотечений, а показания к приему пероральных антикоагулянтов должны быть пересмотрены, и лечение ими продолжено лишь в случае наличия четких показаний. Применение тройной антитромботической терапии должно быть ограничено 6 месяцами, либо отменено после выписки из клиники, при этом должны приниматься во внимание ишемические риски (например, тяжесть стабильной коронарной болезни сердца, количество незатронутых вмешательством пораженных коронарных артерий, технические вопросы, связанные с имплантацией стента и результаты вмешательства), а также риски кровотечений. Применение в данном разрезе тикагрелора или прасугреля не рекомендовано.
10.Пациенты, которым после процедуры ЧКВ предстоит некардиальное оперативное вмешательство. Пациенты, принимающие ДАТТ после ЧКВ перед порведением некардиального вмешательство, должны быть осмотрены мультидисциплинарной командой экспертов. Проведение плановой операции, требующей отмены ингибитора P2Y12, должно быть рассмотрено не ранее 1 месяца после процедуры ЧКВ, вне зависимости от типа имплантированных стентов, если прием аспирина в течение всего периоперационного периода возможен. Если же вмешательство требует отмены обоих антитромбоцитарных препаратов, следует рассмотреть стратегию bridge-терапии с применением кангрелора, тирофибана или эптифибатида, особенно если хирургическое вмешательство должно быть проведено в первый месяц после процедуры ЧКВ.
11.Гендерные различия и особые группы пациентов. Длительность и тип ДАТТ одинаковы как для мужчин, так и женщин. Наличие сахарного диабета также не влияет на стратегию ДАТТ. У пациентов с тромбозом стента в анамнезе, особенно в случае отсутствия причин тромбоза, на которые можно было бы повлиять, следует выбрать стратегию пролонгированной ДАТТ. Пролонгированная стратегия ДАТТ также должна рассматриваться у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей и у тех, кому было проведено сложное ЧКВ. Рекомендовано повторно оценивать выбор препарата, дозы и длительности ДАТТ у пациентов со значимыми кровотечениями в период приема терапии. В случае, если у пациента развивается кровотечение на ДАТТ решение отменить оба препарата, особенно в ранние сроки после ЧКВ, должно приниматься лишь в случае, когда кровотечение является жизнеугрожающим, а повлиять на источник кровотечения невозможно. В данных редко встречающихся случаях пациента следует транспортировать в первичный центр проведения ЧКВ.
#ESC, #DAPT, #clopidogrel, #prasugrel, #ticagrelor, #PCI, #CAD