Фармакологическое лечение хронической сердечной недостаточности в XXI веке: достижения и вопросы.

Д.В. Рябенко, ГУ ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины

II. Почему результаты фармакотерапии остаются не столь обнадеживающими, как можно было ожидать?

Сердечная недостаточность (СН) — комплексный клинический синдром, который является конечной стадией практически всех тяжелых кардиоваску­лярных заболеваний [32].

Еще в 1996 г. Национальный институт сердца, легких и крови США обозначил проблему хрони­ческой СН (ХСН) как «новую эпидемию в США» [36]    . Ситуация не изменилась и в настоящее время. Неуклонное увеличение распространенности и за­болеваемости, сохраняющийся высокий уровень смертности, прогрессирующее увеличение финан­совых затрат — все это и сегодня выводит СН на од­но из первых мест в списке важнейших медико­социальных и экономических проблем.

За последние 20-25 лет достигнуты значительные успехи в понимании механизмов развития СН и что очень важно — в терапии данного синдрома. Лече­ние пациентов с СН становится все более комплекс­ным: наряду с фармакотерапией все чаще применя­ются ресинхронизирующее лечение, кардиовертеры-дефибрилляторы, реваскуляризация и транскатетерная вальвулопластика. В развитых странах ис­пользуется аппаратная поддержка работы сердца (vеntricular аssist dеvices), которая нередко является единственным «мостиком» к проведению такого ра­дикального метода лечения, как трансплантация сердца. В США и странах ЕС разработаны специаль­ные мультидисциплинарные программы по терапии пациентов с СН. В них предусмотрено привлечение к лечению таких пациентов специалистов различно­го профиля (кардиологов, фармацевтов, специально обученного среднего медперсонала и др.), разрабо­таны специальные алгоритмы терапии в медицинс­ких учреждениях первичного, вторичного и третич­ного звена, предусматривается психологическая поддержка и обучение пациентов с СН [32]. Более того, кардиологическими обществами Европы и США (ЕSС и АСС) созданы специальные учебные программы и выделена субспециальность в кардио­логии — специалист по СН [32, 43].

Все это привело к тому, что терапия больных с ХСН требует все больше финансовых средств. В частности, затраты, напрямую связанные с ХСН, в Великобритании составляют 1,2% (около 625 млн фунтов стерлингов), а в США и Швеции — около 2% от всего бюджета здравоохранения [29, 33]. В 2010 г. в США суммарные расходы на ХСН составили 39,2 млрд долларов США, а к 2030 г. согласно прог­нозам экспертов могут увеличиться до 70 млрд дол­ларов США в год [23, 29, 30, 35]. При этом 70-80% всех этих средств приходится на оплату стационар­ного лечения декомпенсированных пациентов [2].

Вместе с тем следует констатировать, что несмотря на все усилия и огромные финансовые затраты, прог­ноз больных с ХСН остается все еще неблагоприят­ным. Согласно данным 2014 г. 1- и 5-летняя леталь­ность от ХСН среди представителей белой популяции в США составляет 22 и 42,3% [21]. Иными словами, в одной из самых развитых стран мира, в которой вы­деляются огромные средства на лечение ХСН, через один год после постановки диагноза «хроническая сердечная недостаточность» умирает каждый пятый, а через пять лет — почти половина больных с ХСН.

Поэтому все попытки повлиять на течение СН и улучшить прогноз таких пациентов остаются бо­лее чем актуальными. В настоящее время не вызы­вает сомнений, что хорошо организованная тера­пия может улучшить прогноз больных с СН. Иде­альный итог лечения пациента с СН — увеличение продолжительности его жизни и минимизация вы­раженности клинических симптомов.

Выделяют два основных направления: терапия декомпенсированной СН и лечение стабильной формы ХСН.

Терапия декомпенсированной СН проводится в ус­ловиях стационара. При этом основными задачами являются достижение клинической стабилизации пациента, восстановление перфузии в жизненно важных органах (сердце, головной мозг, печень, поч­ки), нормализация уровня системного артериального давления (АД), подготовка пациента к переходу на длительное лечение ХСН.

В то время как терапия стабильной ХСН — преро­гатива амбулаторного звена. Именно эффектив­ность этого лечения главным образом и определяет особенности течения ХСН, прогноз и качество жизни таких пациентов.

В 2012 г. были опубликованы обновленные реко­мендации по диагностике и лечению острой и хрони­ческой СН ЕSС, Ассоциации кардиологов Украины и Украинской Ассоциации специалистов по сердеч­ной недостаточности [7, 34]. В них уточнены основные подходы к лечению СН. В настоящих рекомендациях:

•  расширены показания к назначению антаго­нистов минералокортикоидных (альдостероновых) рецепторов (АМА);

•  определены новые показания к назначению:

—  ивабрадина;

—  омега-3 ПЖК;

•  расширены показания к назначению ресинхро­низирующей терапии;

•  представлена новая информация о роли ревас- куляризации при СН;

•  признана возрастающая роль аппаратной под­держки сердца (vеntricular аssist dеvices);

•  осуществлено внедрение транскатетерной вальвулопластики.

В данных рекомендациях также уточнены фарма­копрепараты первого и второго ряда для лечения ХСН. К первым отнесены средства, которые рекомен­дованы для терапии у всех пациентов с систолической СН II-IV функциональных классов (ФК) пo NYНА:

1. ингибиторы ангиотензин-превращающего фер­мента (ИАПФ),

2. бета-адреноблокаторы (БАБ);

3. АМА.

К препаратам второго ряда, т.е. рекомендованным для применения у определенных больных с систоли­ческой СН отнесены:

1. блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА),

2. ивабрадин,

3. дигоксин (и другие сердечные гликозиды),

4. комбинация гидралазина с изосорбида динит­ратом,

5. препараты омега-3 ПНЖК.

Отдельно в рекомендациях приведена группа ди­уретических препаратов [34].

Первые четыре группы препаратов (ИАПФ, БАБ, АМА и БРА) являются нейромодулирующими, и, следовательно, способны реально улучшать прог­ноз пациентов с систолической ХСН.

В связи с этим возникает вопрос: почему результа­ты фармакотерапии ХСН остаются не столь обнаде­живающими, как можно было ожидать? Что же меша­ет в условиях практической медицины получить дос­таточный эффект при лечении больных с ХСН?

Принципы медикаментозной терапии любого за­болевания, и в частности ХСН, в первом десятиле­тии XXI века строятся на основе медицины доказа­тельств. Иными словами, к широкому клиническому применению рекомендованы только те препараты (а также их дозы), эффективность и безопасность ко­торых доказана в длительных многоцентровых двой­ных слепых плацебо-контролируемых исследовани­ях. При этом нужно отдавать себе отчет в том, что на улучшение прогноза (снижение риска смерти и повтор­ных госпитализаций) при ХСН можно рассчитывать лишь при соблюдении достаточно жестких стандартов медикаментозной терапии данного синдрома.

Решающую роль при этом играют два главных ас­пекта: «как лечит врач» и «как лечится пациент».

Успех терапии в значительной мере определяется именно активным и сознательным участием пациен­та. Для того чтобы больной «правильно лечился», он должен знать о характере и особенностях течения сво­его заболевания, целях и тактике лечения. Для этого проводится обучение пациентов с ХСН и их родственников во многих странах и создаются наци­ональные организации и общества специалистов, специальные web-сайты, образовательные интернет-программы. В результате пациенты получают ин­формацию о заболевании, приобретают навыки са­моконтроля, узнают о диете, необходимости физи­ческой активности и строгого соблюдения режима медикаментозной терапии. Больные и их родствен­ники обучаются наблюдению за симптомами СН, что дает им возможность обращения за медицинской помощью в случае их усиления. Эти программы не только обучают больных методам самоконтроля, но и способствуют их более активному контакту с медицинским персоналом. Своевременное обра­щение пациента за медицинской помощью позволя­ет корректировать лечение амбулаторно. Последнее дает возможность вовремя внести коррекцию и не требует таких затрат, как при терапии у больного с тяжелой и запущенной декомпенсацией в стацио­наре. Более того, по данным российской программы ШАНС (Школа и Амбулаторное Наблюдение боль­ных с Сердечной недостаточностью), обучение па­циентов и тщательный контроль их амбулаторного лечения позволяют уменьшить количество повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН почти в 2 раза [3]. Кроме того, такой комплексный подход способствует уменьшению средней продолжитель­ности стационарного лечения на 10 койко-дней и достоверному снижению смертности, обусловленной прогрессированием ХСН, с 7,9 до 4,4% уже за первый год наблюдений [3]. В многоцентровом исследова­нии СОАСН смертность в группе больных с ХСН в результате интенсивного подхода к обучению и ам­булаторному мониторированию в течение первых 18 мес снизилась на 15% [25]. Поданным метаанали­за 6 клинических исследований, обучение в сочета­нии с активным наблюдением пациентов за 6 мес вдвое снижало риск госпитализаций [39].

Кроме того, правильное обучение больных с ХСН может оказывать еще и существенное влияние на финансовые аспекты. По данным Ю.Н. Беленкова и В.Ю. Мареева, возможная экономия от внедре­ния только школ по ХСН в масштабах РФ может составить около 83 млн долларов США [3].

Как уже указывалось выше, еще одной составля­ющей «терапевтического континуума» является врач. К сожалению, проблема невыполнения врача­ми стандартов медикаментозной терапии ХСН до на­стоящего времени остается более чем актуальной. При этом можно выделить целый ряд вопросов, ре­шение которых может способствовать улучшению качества лечения больных с ХСН.

I.  Недостаточное внимание клиницистов к вопросу этиологии ХСН.

В программе ЕSС по подготовке специалистов по СН в рубрике «специфические цели обучения» ука­зывается на необходимость знания «всех возможных причин СН». В настоящем документе подчеркивается, что «у всех пациентов с СН необходимо диагностиро­вать кардиальное заболевание(-я), которое привело к развитию СН и сопутствующих нарушений». Следу­ет подчеркнуть, что в качестве причин развития СН рассматриваются не только ИБС и ГБ, которые зани­мают лидирующее место, но и такие этиологические факторы, как генетические, метаболические, токси­ческие, связанные с беременностью, инфекционные и инфильтративные [32]. При этом подчеркивается, что после установления диагноза пациенты нуждают­ся в назначении терапии, направленной не только на лечение СН, но и этого заболевания [32].

Вместе с тем в реальной практике вопросы этио­логии СН нередко отодвинуты на второй план. Зна­чительная часть клиницистов при выявлении кардиомегалии или симптомов СН (особенно деком- пенсированной) начинает проводить синдромальное лечение. При этом крайне редко уделяется вни­мание вопросам этиологии синдрома даже после достижения состояния компенсации. Современный врач может использовать такие высокотехнологич­ные методы исследования, как рентгенинвазивные, компьютерная, позитронно-эмиссионная и магнит­но-резонансная томографии, эндомиокардиальная биопсия. Эти методики в большинстве случаев поз­воляют установить причины развития синдрома. Своевременно проведенная диагностика дает воз­можность применить патогенетическое лечение уже на ранних этапах заболевания, что позволяет иногда не просто остановить прогрессирование патологи­ческого синдрома, но и повернуть процесс вспять.

Вместе с тем нельзя не отметить тот факт, что в Ук­раине возможность широкого использования этих высокотехнологичных методов диагностики, а также современных методов немедикаментозного лечения во многом зависит от состояния финансового обес­печения системы отечественного здравоохранения.

Реальную картину использования хирургических методов лечения в Украине продемонстрировали ре­зультаты первого национального срезового исследо­вания UNIVЕRS. По результатам проведенных оп­росов, после установления диагноза «хроническая сердечная недостаточность» коронарное стентиро­вание было проведено лишь у 7,3%, а аортокоронар­ное шунтирование — у 5,4% пациентов [6]. И это притом, что ИБС (с АГ) является причиной развития 60% случаев ХСН. Вероятно одним из факторов, ли­митирующих использование этих методов, является их дороговизна. Однако следующими немаловаж­ными факторами служат определенная инертность и неоправданная боязнь практических врачей. Очень хочется верить, что широкое применение данных методов хирургического лечения при ХСН сдерживает именно боязнь врачей, а не их профес­сиональная некомпетентность.

Наряду с пониманием решающей роли точного диагноза и важности устранения основного(-ых) этиологического фактора в отношении потенци­альной «обратимости» СН, существенное значение имеет правильность проведения долгосрочного синдромального лечения таких пациентов.

Нужно четко понимать, что для получения поло­жительных результатов проводимой терапии необ­ходимо не только повсеместное внедрение, но и должное соблюдение стандартов медикаментозного лечения ХСН. Проблема неадекватной терапии ХСН врачами клинической практики является одной из наиболее насущных и имеет несколько составляющих.

II.  Неназначение врачами клинической практики рекомендованных препаратов.

По данным двух крупнейших исследований ЕURО-НF (Еuro Неаrt Fаilure Survey) (11 304 больных 115 госпиталей 24 стран ЕС) и IМРRОVЕМЕNТ оf Неаrt Раilure Рrоgramme (11 062 пациента, 15 стран ЕС), БАБ применялись лишь у 37% (ЕURО-НF) и 34% (IMРROVЕМЕNТ) больных с ХСН [17, 26]. При этом ИАПФ назначались у 61,8%, а комбина­ция этих препаратов с БАБ — лишь у 17,2% пациен­тов с ХСН [26].

Схожие результаты были получены при анализе данных исследования МАНLЕR surveу (Меdiса1 Маnаgеmеnt  оf  Сhroniс Неаrt Fаilure  in Еurоре аnd  Its Rеlated Соsts) (2001-2002 гг.), в котором участвовали 150 кардиологов из Франции, Германии, Италии, Нидерландов, Испании и Великобритании (анализ 1410 больных с ХСН II-III ФК по NYНА). Ингибито­ры АПФ принимали 88%, БАБ — 58%, спиронолактон — 36%, а комбинацию препаратов (ИАПФ + БАБ + спиронолактон) — 60% пациентов с ХСН [27]. В бо­лее поздних исследованиях IМРАСТ RЕСО (2007) и ЕSС-НF Рilot (2010) было выявлено, что врачи ста­ли чаще назначать БАБ и АМР (табл. 1) [18, 31].

По данным исследования ОРТIМIZЕ-НF (2007), с участием 20 118 больных с ХСН, которые были госпитализированы в 259 госпиталей, терапию БАБ принимали уже 90,6% таких пациентов [20].

Вместе с тем результаты целого ряда исследований вскрыли еще одну существенную проблему: отсут­ствие преемственности между стационарным лечени­ем больных с систолической ХСН и продолжением терапии таких пациентов в амбулаторных условиях.

III.   Отсутствие преемственности между стационарным и амбулаторным лечением.

Особенности течения ХСН, а, следовательно, и прогноз у таких больных главным образом опре­деляет терапия стабильной ХСН. Это лечение явля­ется длительным (годами) и происходит обычно на амбулаторном этапе. К сожалению, следует конста­тировать, что качество терапии именно на амбула­торном этапе вызывает больше всего нареканий. Врачи амбулаторного звена не так строго соблюдают стандарты медикаментозного лечения ХСН.

Так, согласно результатам российских исследова­ний ЭПОХА и ЭПОХА-О-ХСН, частота применения основных препаратов для терапии ХСН на амбулатор­ном этапе была значительно ниже, чем в стационаре. В условиях стационара ИАПФ и БАБ назначались и 51,1%, а в поликлиническом звене — лишь 45 и 13,7% больных с ХСН [1, 3]. Результаты субанализа, проведенного уже в 2007 г., показали, что препараты основной группы (ИАПФ, БАБ и АМР) также значи­тельно чаще назначаются в стационарах, чем амбула­торных условиях (табл. 2) [12, 13]. При этом комбини­рованная терапия (ИАПФ + БАБ + АМР) в стациона­ре использовалась при лечении 14,4% больных (не­позволительно редко), а на амбулаторном этапе и то­го реже — лишь у 4,9% пациентов с ХСН.

Результаты ретроспективного анализа показали, что врачи поликлиник за период с 1992 по 2002 год рекомендовали ИАПФ 43,3%, а БАБ — 19,4% боль­ных ХСН. При этом вообще не лечились 6,1% паци­ентов сХСН [10]. Запоследнее десятилетие намети­лись некоторые положительные сдвиги. Так, по ре­зультатам субанализа, проведенного в 2007 г., было отмечено, что доля больных с ХСН, принимавших основные лекарственные препараты ежедневно, увеличилась до 73,5%.

При этом анализ полученных результатов выявил еще одну проблему. В период 1992-2002 гг. в амбула­торных условиях лишь 59,7% больных ХСН прини­мали лекарственные препараты ежедневно, 16,4% — курсами, а 11,9% — только при ухудшении самочув­ствия. Иными словами, более 28% больных ХСН не получали адекватного лечения. К 2007 г., несмотря на более частое назначение основных препаратов, осталось практически без изменений количество пациентов с ХСН, которые лечились курсами (10,8%), при ухудшении состояния (6,9%) или вооб­ще не принимали никаких лекарственных препара­тов (8,8%) [13]. В 2007 г. более четверти пациентов с ХСН (26,5%) получали неадекватное лечение.

В Украине частота назначения основных препара­тов в амбулаторных условиях оказалась более опти­мистической. Согласно данным национального ис­следования UNIVЕRS (2011 г.) на момент контроль­ного амбулаторного визита ИАПФ принимали 67,9%, БАБ - 66,8%, а АМР - 28,8% больных сХСН [6].

Еще одной важной проблемой явилось использо­вание препаратов, которые не рекомендованы для лечения ХСН.

IV. Применение препаратов, эффективность которых не доказана при лечении ХСН.

Согласно результатам анализа данных, получен­ных в исследовании ЭПОХА, в РФ самыми популяр­ными при лечении ХСН оказались атенолол (57­68,5%), пропранолол (24,1-36,5%) и метопролол ко­роткого действия (5,5%) [3, 14]. В Украине по резуль­татам национального среза UNIVЕRS (2011) частота использования БАБ, не рекомендованных для лече­ния ХСН, составила 18,8% [6]. В 14% случаев врача­ми назначался метопролол тартрат (короткого действия), а в 4,8% — другие БАБ [6].

За последние 10-15 лет Е8С и национальными ассоциациями специалистов по СН были предпри­няты значительные усилия для пропаганды и внед­рения стандартов фармакотерапии данного синд­рома. Это привело к улучшению назначения лекар­ственных препаратов при лечении ХСН. Вместе с тем, несмотря на все усилия, с повестки дня не снята проблема назначения врачами клинической практики рекомендованных препаратов в целевых дозах.

V.  Неназначение рекомендованных препаратов в целевых дозах.

Под целевыми подразумевают дозы препаратов, которые применялись в больших контролируемых исследованиях и применение которых способство­вало благоприятному изменению прогноза пациен­тов с ХСН.

По данным национального среза UNIVЕRS (2011), мало того, что в Украине основные препара­ты применяются не у всех больных с ХСН, так еще и назначение этих лекарственных средств в целевых дозах происходит менее чем у половины таких паци­ентов (табл. 3) [6]. Особенно катастрофическая кар­тина наблюдается при назначении целевых доз БАБ.

Следует отметить, что проблема неназначения целевых доз препаратов характерна не только для Украины. Даже в благополучных странах ЕС (ре­зультаты исследований Еurо Неаrt Survеу-НF и ЕSС-НF Рilоt) ИАПФ и БАБ в рекомендованных дозах принимали менее половины больных (табл. 4) [18, 31]. Согласно данным, полученным в исследо­вании IМРRОVЕМЕNТ НF средняя суточная доза эналаприла составила 12 мг (рекомендуемая 20­40 мг/сут), а каптоприла — 54 мг (рекомендуемая 150 мг/сут) [3, 4].

Подобные результаты были получены в исследова­нии ЕURО-НF: средняя доза бисопролола составила 4,7 мг/сут (рекомендуемая — 10 мг/сут), метопролола СR/XL — 74,9 мг/сут (рекомендуемая — 200 мг/сут), а карведилола — 17,6 мг/сут (рекомендуемая — 50 мг/сут). При этом целевые дозы БАБ применялись лишь у 20% больных ХСН [26].

Результаты исследований ЕURО-НF и IМРRОVЕМЕNТ выделили еще одну проблему: кто должен лечить больных с ХСН? Оказалось, что это совсем не праздный вопрос.

Интересные результаты были опубликованы М. Аnsari с соавт. [15]. Установлено, что летальность больных через 1 мес и 1 год после выписки из
стационара значительно отличается в зависимости от того, какой специалист продолжает курировать таких пациентов на амбулаторном этапе. Прогноз пациентов, которые продолжают лечиться под на­блюдением кардиолога, достоверно лучше, чем у больных, которых курируют терапевты, семейные врачи и другие специалисты (табл. 5).

Как оказалось, в основе таких различий лежит раз­ное соблюдение стандартов медикаментозного лече­ния ХСН.

Во-первых, значительно отличается частота на­значения основных препаратов больным ХСН вра­чами разных специальностей. Так, по данным ис­следования IМРRОVЕМЕNТ, врачи общей практи­ки применяли БАБ лишь у 20%, а кардиологи — у 50% пациентов с ХСН [17].

По данным исследования ЕURО-НF, участники, которые лечились у кардиологов, в два раза чаще принимали БАБ, чем больные, которые лечились у врачей общей практики [26]. Оказалось, что ИАПФ также значительно чаще назначаются кар­диологами. По результатам опроса 300 врачей пер­вичной помощи (рrimarу саrе рfуsicians — РСР), 150 кардиологов и 150 врачей-терапевтов и гериатров (internists, gеriаtriсiants) из 8 стран ЕС (Франция, Германия, Италия, Нидерланды, Польша, Румы­ния, Испания, Швеция и Великобритания), было выявлено, что кардиологи применяют ИАПФ у 83% пациентов, терапевты и гериатры — у 64%, а врачи РСР — лишь у 51% больных с ХСН [17].

Согласно результатам исследования SНАРЕ (Тhе study group оn НF Аwаrеnеss аnd Реrсерtiоn in Еurоре) (опрос 2041 кардиолога, 1881 терапевта и 2965 врачей первичной помощи в 8 странах ЕС) среди врачей первичной помощи всегда назначают БАБ только 5% из них, часто применяют — 35% и не используют в практике вообще — 11% [40]. Для сравнения БАБ при ХСН назначали 73% карди­ологов и 39% врачей-терапевтов. При этом 26% врачей-терапевтов не применяют БАБ у пациентов с мягкой ХСН, если те уже принимают ИАПФ и ди­уретик [40]. Врачи-кардиологи значительно чаще начинают лечение с ИАПФ (64%) или с комбина­ции ИАПФ + БАБ (25%), чем врачи-терапевты (58 и 13%)[40].

Интерес представляют данные, выявленные при опросе врачей первичной помощи. Эти специалис­ты начинают терапию пациентов с ХСН обычно с монолечения диуретиком и лишь у половины больных — с ИАПФ. В тех случаях когда симптомы СН сохраняются у пациентов, несмотря на лечение ИАПФ и диуретиком в оптимальных дозах, 34% вра­чей первичной помощи присоединяют к лечению БАБ, 44% — спиронолактон, а 38% — дигоксин [40].

Можно было бы предположить, что это одна из при­чин, почему врачи «не кардиологи» реже назначают основные препараты при лечении больных с ХСН — отсутствие широкого доступа к рекомендациям и специфической кардиологической информации. Однако оказалось, что это не так. Результаты прове­денного анализа показали, что 32% кардиологов по­лучают информацию из Европейских или нацио­нальных рекомендаций по лечению ХСН, 18% — из обзорных статей, а 30% — основываются на мнени­ях экспертов. Среди врачей-терапевтов рекоменда­ции и обзорные статьи читают 27 и 21%, а прислу­шиваются лишь к мнению экспертов — 31% специ­алистов [17]

Что мешает назначать препараты в рекомендуемых дозах? Есть несколько причин, объясняющих то, почему основные препараты, и в первую очередь ИАПФ и БАБ, неадекватно используются в клини­ческой практике.

Во-первых, в силу целого ряда обстоятельств (в том числе и в погоне за «самым современным ле­чением») практикующие врачи нередко назначают одновременно много групп препаратов (ИАПФ + БАБ + АМР + ивабрадин + диуретик + дигоксин + статин и т.д.). Назначая много препаратов одновремен­но мы чаще всего не назначаем их в целевых дозах. На­ряду с этим одновременный прием большого количе­ства препаратов (а при ХСН это должно длиться го­дами) приводит к тому, что часть пациентов со вре­менем отказываются от такого лечения. Больным психологически сложно годами принимать по 14­15 таблеток в сутки. При этом нельзя не учитывать и финансовую сторону вопроса. В частности, в Укра­ине это лечение должен оплачивать пациент и его родственники. Часть больных прекращает прием препаратов именно по финансовым причинам.

Во-вторых, существует «нежелание» врачей ис­пользовать высокие рекомендованные дозы ИАПФ и БАБ. В основе этого «нежелания» лежит несколько причин. До сих пор существует совершенно неоправ­данная боязнь врачей получить серьезные побочные эффекты при использовании высоких доз препара­тов. Главным образом речь идет о применении высо­ких доз БАБ. Существует мнение о том, что клини­ческая эффективность БАБ может быть значительно уменьшена недостаточным профилем их безопаснос­ти. При этом считается, что чем «кардиоселективнее» БАБ, тем он безопаснее. Однако анализ сравнитель­ных данных показывает, что, несмотря на различия их кардиоселективности и фармакодинамических свойств, клиническая переносимость трех основных препаратов (карведилола, метопролола и бисопроло- ла) практически одинакова. Так, прием метопролола сукцината в исследовании МЕRIТ-НF не смогли продолжать 13,9%, а бисопролола (СIВIS-II) — 15% больных с ХСН [16, 24]. При этом частота прекраще­ния приема «наименее кардиоселективного» БАБ — карведилола — составила 9% среди пациентов с ХСН II ФК, 13% — III ФК и 22% — IV ФК [42].

Частота случаев артериальной гипотензии на фо­не приема карведилола по данным американского исследования USСР) составила всего 9% против 4% в группе плацебо. Частота прекращения приема карведилола и метопролола в исследованиях USСР и МЕRIТ-НF в связи с гипотензией составляла 0,3 и 0,6% соответственно. В исследовании СОРЕRNICUS в подгруппе пациентов с наиболее низким уровнем систолического давления (85-95 мм рт. ст.) в период титрования препарата не наблюдалось су­щественного снижения АД. Более того, к оконча­нию титрования в этой группе было отмечено уме­ренное, однако достоверное его повышение [41]. В том же исследовании СОРЕRNICUS 60% боль­ных с ХСН принимали целевую дозу 50 мг/сут (средняя поддерживающая доза составила 37 мг/сут) частота клинических проявлений, обо­значенных как «одышка» и «бронхит», достоверно не различалась в основной группе и группе плацебо [37]     . По результатам ретроспективного анализа ре­зультатов Австралийского исследования, 85% боль­ных с ХСН и сопутствующим хроническим заболе­ванием легких хорошо переносили терапию карведилолом [28].

По данным американского регистра СIМ-НF, 93% пациентов с ХСН и с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) и I-III сте­пенями нарушения дыхательной функции в состоя­нии принимать карведилол в достаточно высокой дозе. Средняя поддерживающая доза препарата по данным регистра составила 40,2 мг/сут [5]. В срав­нительном исследовании карведилола и бисопролола у больных с ХСН в возрасте старше 65 лет СIВIS-ЕLD анализ 12-недельного титрования пре­паратов до целевых доз показал, что карведилол и бисопролол характеризовались идентичной час­тотой достижения — 25 и 24%. О сопоставимом уровне переносимости обоих препаратов также кос­венно свидетельствует отсутствие разницы в улуч­шении параметров качества жизни пациентов по данным опросника SF-36 [19].

В-третьих, врачи, выбирая ИАПФ в качестве пре­паратов первого ряда, в большинстве случаев титру­ют именно их дозы до целевых. При этом клини­цисты, назначая БАБ пациенту с ХСН, который уже принимает высокие дозы ИАПФ, нередко исполь­зуют препараты лишь в стартовых или мини­мальных дозах. Этому также способствует все еще бытующее среди врачей мнение о том, что попытки увеличения доз ИАПФ и особенно БАБ до макси­мальных (или хотя бы до оптимальных) приводят лишь к увеличению финансовых затрат и риска раз­вития побочных реакций, но не повышают эффек­тивность терапии [4].

В связи с этим необходимо помнить, что больши­нство благоприятных эффектов ИАПФ и БАБ про­являются при длительном использовании целевых либо максимально переносимых доз. Результаты ис­следования МАНLЕR Surveу убедительно показали, что именно приверженность к использованию пре­паратов в рекомендованных дозах приводит к досто­верному уменьшению (более чем в два раза) количе­ства госпитализаций из-за декомпенсации ХСН [27]. Преимущества применения высоких доз ИАПФ (ли- зиноприла) перед низкими были продемонстрирова­ны в исследовании АТLАS [38]. Длительный курс ле­чения именно высокими дозами (35 мг/сут) лизиноприла приводил к достоверному снижению обще­го количества случаев смерти и госпитализаций (на 12%) и достоверному уменьшению (на 25%) числа госпитализаций из-за декомпенсации ХСН [38].

В-четвертых, существенное значение для дости­жения целевых доз препаратов, и в частности БАБ, имеет способ титрования. Согласно Рекомендаци­ям ЕSС по диагностике и лечению ХСН еще 2001 г лечение БАБ следовало начинать с очень малых доз. При этом указывалось, что доза препарата может быть удвоена каждые 1-2 нед при условии хорошей переносимости предыдущей [22]. Эта схема титро­вания имеет право на существование, если речь идет о таких препаратах, как бисопролол и небиволол. Рекомендованной дозой для этих БАБ является 10 мг/сут. Однако данная схема повышения доз не­эффективна, а под час и неприемлема при работе с карведилолом и метопрололом сукцинатом, для которых целевые дозы составляют 100 и 200 мг/сут. При таком алгоритме (рис. 1) чаще всего происходили сбои при повышении суточной дозы, начиная с 25 мг. Осложнения, полученные на этих этапах в ответ на очередное значительное по­вышение суточной дозы, приводили к отказу паци­ента принимать назначенный препарат далее.

Сегодня прописан более осторожный алгоритм титрования. В Национальных рекомендациях (2012) определено, что <лікування ББ починають з мінімальних доз (у госпіталізованих з приводу декомпенсації паціентів — зазвичай перед випискою), які у подальшому поступово збільшують амбулаторно за умови стабільного гемодинамічного стану хворого кожні 2-4 тиж, до цільових або максимально переносних, які слід вважати оптимальними для паціента» [7].

В исследовании, выполненном автором совместно с к.м.н. Е.В. Онищенко, Н.А. Солобюковой и Е.С. Рей, были изучены возможности достижения и эффекты высоких терапевтических доз карведилола (Корилола) (100 мг/сут) и эналаприла (Энапа) (20 мг/сут) у больных с ХСН [8, 9, 11]. Для безопас­ного достижения целевых доз нами был предложен следующий алгоритм титрования карведилола (рис. 2) и эналаприла (рис. 3).

Данный способ титрования позволяет не менее 75% больных с ХСН безопасно достигать целевых доз препаратов. В нашем исследовании средняя доза карведилола (Кориола) составила 92,6±2,5 мг/сут, а эналаприла 18,3±0,6 мг/сут. Предложенная схема терапии хорошо переносилась пациентами. В ходе длительного лечения (в среднем 19,5±1,6 мес) лишь у 3 участников возникла необходимость снижения дозы препаратов.

В результате терапии было выявлено значитель­ное улучшение качества жизни пациентов с ХСН: в начале исследования у 60,95% больных был диа­гностирован III ФК по NYНА, а к концу наблюде­ния состояние 81,3% пациентов соответствовало I ФК по NYНА. Согласно проведенным расчетам 5­летняя выживаемость больных составила 88%, и 81% пациентов не нуждался в повторных госпита­лизациях в связи с декомпенсацией ХСН.

Предложенная схема лечения оказалась наиболее эффективной у больных с кардиомегалией, развив­шейся в результате хронического миокардита. У 52,4% таких пациентов в результате длительной терапии высокими терапевтическими дозами кар­ведилола происходила нормализация ФВ ЛЖ, а у 30% — уменьшение полости ЛЖ до нормальных значений [8, 9, 11].

В подтверждение вышесказанного приводим не­которые результаты лечения пациентов П. (рис. 4), А. (рис. 5) и больной М. (рис. 6).

И наконец, в-пятых, существует еще одна причи­на недостижения рекомендуемых доз препаратов. Для достижения целевых доз ИАПФ и БАБ иногда требуется несколько недель, а то и месяцев. Все это время пациент должен активно курироваться вра­чом на амбулаторном этапе. А для этого специалис­ту необходимо и время, и желание. И в связи с этим хочется привести высказывание профессора Oоbert М. Саliff (Северная Каролина, США): «Я ду­маю, что иногда мы останавливаемся на непра­вильных (ошибочных) дозах просто потому, что требуется слишком много хлопот для того, чтобы их изменить».

В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что правильное фармакологическое лечение с соблюде­нием современных рекомендаций, активное веде­ние больных на амбулаторном этапе и их обучение способствуют стойкой стабилизации клинических симптомов, улучшению качества жизни таких па­циентов и значительному снижению числа госпита­лизаций в связи с декомпенсацией ХСН. А в опре­деленных группах больных, например, с некоро­нарным генезом ХСН (хронический миокардит), эти меры дают некоторым пациентам шанс на более быстрое и полноценное выздоровление.