Шумаков В.А. д. мед. н., профессор ГУ ННЦ «Институт кардиологии им.М.Д. Стражеско НАМН Украины»

Экспериментальные данные последних лет позволили выявить определенные закономер­ности в развитии сердечно-сосудистых событий у пациентов с клинически значимым атероскле­розом. Так, острый коронарный синдром разви­вался на фоне гемодинамически незначимого атеросклероза более чем у 60% больных. По дан­ным проведенных метаанализов, у больных, пе­ренесших инфаркт миокарда, лишь в 14% слу­чаев фиксировался гемодинамически значи­мый стеноз венечных артерий. Таким образом, удалось установить, что в развитии осложнений ишемической болезни сердца ключевая роль отводится не столько степени стеноза сосуда, сколько нестабильности атеросклеротической бляшки. В последние годы появились новые методы визуализации, которые позволяют не только обнаруживать бляшки, измерять их объем и площадь, но и вести динамическое на­блюдение за плотностью, эластичностью, хими­ческим и клеточным составом атеросклеротических бляшек, а также изменениями этих пара­метров в процессе лечения.

На сегодня золотым стандартом визуализа­ции атеросклеротических изменений в венеч­ных сосудах является коронарография. Одна­ко ранние стадии атеросклероза, которые не сопровождаются выраженным стенозом сосу­да, могут быть не выявлены при коронарографии. Доступным неинвазивным методом оценки размеров атеросклеротической бляш­ки является спиральная компьютерная томог­рафия. Благодаря высокой чувствительности и специфичности (90 и 85% соответственно) компьютерная томография может дополнять коронарную ангиографию. Одним из высокоспецифичных и высокочувствительных методов визуализации сосу­дистой стенки является внутрисосудистое уль­тразвуковое сканирование - IVUS (рис. 1).

Трехмерная методика IVUS в отличие от коронарографии позволяет визуализировать сосу­дистую стенку, оценивать истинные размеры бляшки, а также ее морфологический состав. Это имеет ключевое значение при оценке по­тенциально опасных в отношении разрыва участков атеросклеротической бляшки. Важ­ным преимуществом IVUS является возмож­ность контроля правильной установки им­плантированного стента.

Интраваскулярная эластография - сравни­тельно новый метод измерения локальной деформации атеросклеротической бляшки в зависимости от амплитуды пульсации арте­риального давления (рис. 2). Это дает возмож­ность оценить эластичность участка сосудис­той стенки, пораженного атеросклеротическим процессом, а следовательно, и возмож­ность его надрыва.

Проведение оптической когерентной то­мографии (ОКТ) позволяет получать изобра­жение сосудистой ткани при помощи опти­ческой когерентной рефлектометрии (рис. 3). Принцип действия внутрисосудистой ОКТ основан на возможности осуществления оп­тического пробега квантов света в тканях ор­ганизма. Изображение формируется путем двухмерной реконструкции серийных одно­мерных сканов. Разрешающая способность данной методики значительно превышает таковую у IVUS, обеспечивая тем самым де­тальную визуализацию просвета сосуда и внут­ренней поверхности сосудистой стенки. Внутрисосудистая ОКТ позволяет измерить толщи­ну фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки, определить качественный состав ате­ромы: наличие некротических масс, кальцинатов, скоплений макрофагальных элементов.

Еще один новый метод визуализации в кар­диологии - инфракрасная спектроскопия (рис. 4). Метод основан на свойствах органи­ческих молекул абсорбировать свет опреде­ленной длины волны. Поскольку различные молекулы абсорбируют и рассеивают инфра­красные волны по-разному, это дает возмож­ность определить химические характеристики биологических тканей и установить наличие белковых и липидных компонентов атеросклеротической бляшки, ее нестабильность, включая наличие воспалительных клеток с чувствительностью 77-90% и специфичнос­тью 89-93%.

Вышеуказанные методы позволяют не только оценивать морфологические и гисто­химические параметры атеросклеротической бляшки, но и контролировать эффект прово­димой антиатеросклеротической медикамен­тозной терапии. Основным классом препара­тов с доказанной эффективностью в отноше­нии влияния на атерогенез и профилактики сердечно-сосудистых событий и смерти явля­ются статины, которые сегодня включены в основные мировые рекомендации по лече­нию ишемической болезни сердца, артериаль­ной гипертензии, сахарного диабета и атерос­клероза периферических сосудов.

В исследо­вании РRОVЕ-IГ (4160 пациентов с острым коронарным синдромом не более 10 дней) статины достоверно уменьшали количество всех случаев смерти или серьезных сердечно-сосу­дистых событий на 16%. В отношении антиатеросклеротического эффекта статинов так­же накоплен значительный опыт. В исследова­нии SATURN оценивали темпы прогрессирования коронарного атеросклероза под конт­ролем IVUS на фоне приема розувастатина (40 мг/сут) и аторвастатина (80 мг/сут). В ис­следовании приняли участие 1385 пациентов с ишемической болезнью сердца. К 104-й неде­ле исследования объем атеромы достоверно уменьшался в обеих исследуемых группах, при этом степень регресса была сопоставима. В масштабном исследовании АSТЕRОID, проведенном в более чем 50 клинических цен­трах США, Канады и 7 стран Западной Евро­пы, пациентам с коронарным атеросклерозом назначали розувастатин в дозе 40 мг/сут в те­чение 24 мес. IVUS проводили всем пациен­там в начале терапии и по ее окончании. По результатам исследования, регресс атеросклеротической бляшки (уменьшение ее абсо­лютного объема) наблюдался у 78,1% паци­ентов. Уменьшение общего объёма бляшки в оцениваемом сегменте коронарного сосуда составило 6,8%, отмечалось уменьшение стеноза коронарной артерии с 37,3 до 36%. Одним из последних исследований в области терапии атеросклероза является исследование YELLOW. По данным инфракрасной спект­роскопии, удалось добиться достоверного снижения индекса нагрузки атеромы липидным ядром (на 33% в исследуемой группе) у пациентов с коронарным атеросклерозом на фоне терапии розувастатином в дозе 40 мг/сут в течение 68 нед.

Следует подчеркнуть важность результатов данных работ. Атеросклероз традиционно рассматривается как непрерывно прогресси­рующее заболевание, течение которого мож­но замедлить либо приостановить с помощью медикаментозной терапии. В настоящих же исследованиях показана возможность регрес­са атеросклеротической бляшки, а следова­тельно, и обратимость уже сформированных атеросклеротических изменений сосудистой стенки.

В клинической практике применение статинов нередко затруднено в связи с их непере­носимостью пациентами. В сентябре 2013 г. в Аmеriсаn Неаrt Journal были опубликованы данные, представляющие значительный инте­рес для практикующего врача, который            стал­кивается с проблемой непереносимости статинов у больных. Исследователи наблюдали 1605 пациентов с первичной непереносимос­тью статинов. Пациентам предлагали возоб­новить прием антиатеросклеротического пре­парата 1 раз в неделю, затем (при отсутствии нежелательных побочных эффектов и явлений непереносимости) увеличить дозу препарата до 2, 3 приемов в неделю и т. д. до достижения эффективной дозы 1 раз в день. На протяже­нии 31 мес удалось возобновить прием статинов (розувастатина) в эффективной дозе у 72,5% пациентов. Назначение розувастатина сопровождалось хорошей переносимостью при ступенчатой схеме терапии даже у пациентов с исходной непереносимостью статинов.

Таким образом, современные методы визу­ализации позволяют оценить не только объем атеромы, но и ее гистохимический состав, а также плотность, эластичность и потенци­альный риск разрыва, что дает возможность прогнозировать развитие сердечно-сосудис­тых событий у конкретного пациента. Исполь­зование современных методов визуализации позволяет проводить контроль антиатеросклеротического лечения статинами. По результа­там последних исследований, длительный прием статинов не только дает возможность приостановить прогрессирование коронарно­го атеросклероза, но и способствует его рег­рессу. Одним из высокоэффективных статинов является розувастатин, который доступен в Украине под названием Роксера производст­ва компании КRКА. Наряду с европейским качеством препарата следует отметить его доступность для украинских пациентов, так как нередко именно стоимость препарата снижает приверженность пациента к назна­ченному лечению. Роксера является единст­венным розувастатином, который представ­лен в 6-ти дозах: 5, 10, 15, 20, 30 и 40 мг, что позволяет достичь целевых уровней показате­лей липидного спектра крови уже в начале ле­чения при индивидуальном подходе к каждо­му пациенту.