Статья № 105. Проспективне дослідження впливу неалкогольної жирової хвороби печінки на перебіг ІХС протягом двох років спостереження

Долженко М.М., Базилевич А.Я., Носенко Н.М. НМАПО ім.П.Л.Шупика / ЛНМУ ім. Данила Галицького

В останній час з’являється все більше даних про виявлення жирової неалкогольної хвороби печінки (НАЖХП) у хворих з  кардіоваскулярною патологією, поширеним атеросклерозом, дисліпопротеїнемією, метаболічним синдромом (МС)[1,2,11].  Численні дослідження доводять, що підвищення серцево-судинного ризику пов`язане із МС [4, 5, 9, 10], але згідно останніх результатів досліджень, пацієнти із НАЖХП, навіть без МС, також мають високий ризик атеротромбозу і оцінка НАЖХП може бути корисною для стратифікації серцево-судинного ризику [3,7,12].

Про зв`язок розвитку атеросклерозу із НАЖХП свідчать ряд досліджень. Так Carmelo A. C., Gaspare M. P. et all. дійшли висновоку, що НАЖХП, індекс маси тіла (ІМТ), окружність талії і систолічний артеріальний тиск є незалежними маркерами збільшення товщини комплексу інтима-медіа у випадкової вибірки підлітків [3].

За результатами іншого дослідження багатовимірний аналіз виявив наступні шість чинників, що найбільш характерні для НАХЖП: діагноз гіпертонічна хвороба (відношення шансів [OR] - 2,4; 95%, ДІ 1-5.6), цукровий діабет 2 типу (ЦД) (OR- 2,6; 95%, ДІ 1.1-6.3 ), апное у вісні (OR- 4,0; 95% ДІ 1.3-12.2), підвищення рівня аспартатнамінотрансферази АСТ> 27 ммоль / л (OR- 2,9; 95%, ДІ 1.2-7.0), аланінамінотрансферази (АЛТ)> 27 ммоль / л (OR- 3,3; 95%, ДІ 1.4-8.0), і не чорної раси (OR- 8,4; 95%, ДІ 1.9-37.1) [7]. Як підсумок, згідно даних Guilherme M. C., Kiran B., et. allможна  передбачити НАЖХП у осіб із ожирінням, у осіб із дуже високої групи ризику серцево-судинних захворювань [7]. Тому визначення впливу НАЖХП на перебіг ІХС є актуальним завданням, внаслідок поширенності в українській популяції ГХ, ЦД, ожиріння.

Мета дослідження - оцінити прогностичне значення впливу НАЖХП на перебіг ІХС протягом 2-х років спостереження.

Матеріал і методи.Протягом 2 роківбуло проведено спостереження за 315хворими з ІХС, які в анамнезі перенесли інфаркт міокарда (ІМ). В дослідження були включені пацієнти яким планувалося проведення реваскуляризації міокарда – аортокоронарне шунтування (АКШ), які отримували стандартну терапію згідно рекомендацій (антиагреганти, статини, β-блокатори, інгібітори АПФ, при стенокардії  - нітрати ). Середній вік 43,8 ±10,2 років, серед них289чоловіки (91%), 26жінки (9%). На гіпертонічну хворобу (ГХ) хворіли 255(81%) обстежених.Цукровий діабет 2 типу(ЦД)спостерігавсяу 138пацієнтів (43,8%), стенокардія напруги - у 77,5% досліджуваних.

Всім пацієнтам окрім загально-клінічних обстежень (загальний огляд, ЕКГ, біохімічний аналіз, холтерівський моніторинг ЕКГ, було проведено ЕхоКГ, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (УЗД ОЧП), коронаровентрикулографія (КВГ) та мультиспіральна комп’ютерна томографія (МСКТ). Верифіковано ІХС та ІХС із супутньою НАЖХП чи НАСГ.МСКТ проведено до операції, та в динаміці через 2 роки (перевірка функціонального стану шунтів). Діагноз НАЖХП встановлювали за допомогою визначення щільністі паренхіми печінки у порівнянні з щільністю селезінки при проведенні МСКТ.

Критеріями виключення були: вірусний та алкогольний гепатит в анамнезі, гемодинамічно значимі ураження клапанів серця, наявність хронічних обструктивних захворювань легень, перенесений міокардит в анамнезі, тимчасова або постійна електрокардіостимуляція,пацієнти із гострою серцевою недостатністю, з імплантованим кардіовертердефібрилятором.

Результати та обговорення.

Усіх хворих, за результатами обстеження було поділено на дві групи. Перша група склала 214 пацієнтів – 68% у яких було верифіковано ІХС та супутню НАЖХП (ІХС+НАЖХП). Друга, група контролю 101 чоловік, 32%, пацієнти із ІХС без супутньої НАЖХП.Між групами не було різниці в передопераційних супутніх захворювань, а також статистично значущої різниці у віці та статі (кількості чоловіків та жінок).

Першу групу було розділено на дві підгрупи: А) хворі із ІХС та стеатогепатитом (ІХС+СГ), n=78, 25%; Б) хворі із ІХС та стеатогепатозом (ІХС+Г), n=136, 43%.

Серед хворих із ІХС+СГ хворі із ЦД склали 50 чоловік 64% (16% від усієї кількості хворих); із МС 28 і 36% (9% від усієї кількості хворих) відповідно.

Серед хворих із ІХС+Г хворі із ЦД склали 38 чоловік 28% (12% від усієї кількості хворих); із МС 78 і 57% (25% від усієї кількості хворих) відповідно. Серед хворих із ІХС+Г без МС було 20 чоловік, 15% (6% від усієї кількості хворих). Характеристика підгруп представлена в Табл. 1.

Табл. 1 Характеристика пацієнтів першої групи – ІХС+НАЖХП:

         За результатами аналізу виявлено наступні чинники, що достовірно частіше присутні у хворих із ІХС+НАЖХП. У пацієнтів із ІХС+НАЖХП ЦД 2 типу  та МС зустрічається у три рази частіше ніж у хворих тільки із ІХС (співвідношення шансів [OR]– 3.05; 95%, ДІ 1.677 – 5.528; відносний ризик (RR) 2.301, р<0.0001;співвідношення шансів [OR]- 2.99; 95%, ДІ 1.115 - 5.029; відносний ризик (RR) 2.001; р<0.0001 - для ЦД та МС відповідно). Також згідно нашим даним у пацієнтів із ІХС+НАЖХП, в 2 рази частіше діагностується ГХ та у 4 рази ожиріння (ІМТ≥30) порівняно із хворими із ІХС без НАЖХП (співвідношення шансів [OR]– 1.8; 95%, ДІ 1.115 – 2.902; відносний ризик (RR) 1.358, р=0.0,16;співвідношення шансів [OR]- 4.5; 95%, ДІ 2.663 - 7.342; відносний ризик (RR) 1.752; р<0.0001 для ГХ та ІМТ≥30 відповідно). 

З отриманих даних видно, що МС,інсулінорезистентність, підвищення маси тіла та ЦД, які мають велике значення в розвитку НАЖХП, достовірно частіше зустрічаються у хворих з ІХС. Вірність наших припущень підтверджують результати досліджень Guilherme M. C., Kiran B., et. all., які за допомогою багатовимірного аналізу отримали дані, що для НАХЖП найбільш характерні: ГХ, ЦД 2 типу, синдром апное у сні, підвищення рівня трансаміназ, і не чорна раса. [8].

Слід відмітит, що не було зафіксовано випадків смерті під час проведення оперативного втручанняя у жодній із досліджуваних груп. Також не було зафіксовано випадків ГІМ, як ускладнення проведеного оперативного лікування.

Відомо, що одним із найбільш частих ускладнень після проведення АКШ є фібриляція передсердь (ФП). У першій групі (ІХС+НЖАХП, n= 214) було зафіксовано 78 випадків ФП, що становить 36,4%. У другій  групі (група контролю , n= 101 чоловік, 32% пацієнти із ІХС без супутньої НАЖХП) відповідно 24 випадки, що становить 23,7%. Частота виникнення ФП у групі ІХС+НЖАХП була статистично достовірно вищою ніж у групі ІХС без НАЖХП (співвідношення шансів [OR] - 1.84; 95%, ДІ 1.080 - 3,134, відносний ризик (RR) - 1,534; р=0.032). Результати представлені в Табл. 2.

Табл.2 Співвідношення шансів та відносний ризик негативних подій у групі  хворих ІХС+НАЖХП проти групи ІХС при проведенні оперативного лікування:

-де:

         OR- співвідношення шансів;

         RR- відносний ризик;

         р – достовірність.

Протягом 2 років спостереження загальна смертність серед усіх пацієнтів (n= 315) склала 10,8%. Протягом всього терміну спостереження загальна смертність у першій групі склала 13.1%, у другій 4.95%, що пояснюється наявністю та прогресуванням поліорганної патології за рахунок НАЖХП.

До того ж наявність супутньої НАЖХП значно погіршує довгостроковий прогноз. Смерть від кардіальних причин у першій групі склала 8,8, у групі контролю (ІХС без НАЖХП) відповідно 3,9%.

При оцінці прогнозу у пацієнтів обох груп не відмічено статистично достовірних між групових відмінностей по частоті таких кінцевих точок як: інсульт(співвідношення шансів [OR] - 1.42; 95%, ДІ 0.2 - 10.0123, відносний ризик (RR) 1.416; р=0.761); та повторний ІМ, (співвідношення шансів [OR]- 2.23; 95% довірчий інтервал 0.767 - 6.441; відносний ризик (RR) 2.124; р=0.221) (Рис. 5).

У групі  хворих ІХС+НАЖХП протягом всього часу спостереження статистично достовірно в три рази частіше відмічалося прогресування серцевої недостатності (СН) - погіршення гемодинамічних показників по даним динамічного спостереження ЕХОКГ у порівнянні з групою ІХС без НАЖХП. Прогресування СН у першій групі спостереження склало 11.6% та 3.96% у другій групі (співвідношення шансів [OR]-3.35; 95%, ДІ  1.186 - 9.447; відносний ризик (RR) – 3.068; р=0.023). Прогресування СН у пацієнтів із ІХС+НАЖХП може бути повязана із частим супутнім ЦД, МС, що сприяє прогресуванню атеросклерозу, появі та наростанню ниркової дисфункції. Згідно даних Giovanni T., Lorenzo B., etall. , наявність НАЖХП у значній мірі пов'язана із підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань (співвідношення шансів [OR]-3.208; 95% довірчий інтервал 1.4-2.1, P <0,001) [6], що збігається із нашими даними. А саме, у таких пацієнтів достовірно частіше за даними повторної МСКТ серця із контрастуванням судин спостерігалася оклюзія шунта (співвідношення шансів [OR]- 3.21, ДІ 131 - 9.058, відносний ризик (RR) – 2.95, р=0.035); прогресування СН (співвідношення шансів [OR]- 3.35, ДІ 1.186 - 9.447, відносний ризик (RR) – 3.068, р=0.023) важкі шлуночкові порушення ритму (шл.пор.ритму) (часта шлуночкові екстрасистолія, парна, шлуночкові тахікардія: співвідношення шансів [OR]-3.08, ДІ 1.862 - 5.091, відносний ризик (RR) 1.904, р<0.0001). Результати представлені в табл. 3. Отже наявність НАЖХП у пацієнтів із ІХС є фактором ризику, що погіршує прогноз у таких хворих після реваскуляризації міоккарда.

Табл.3 Співвідношення шансів та відносний ризик негативних подій у групі  хворих ІХС+НАЖХП проти групи ІХС при спостереженні 2 роки після проведення васкуляризації:

де:

Висновки

1. Наявність НАЖХП виявленой у хворих з ІХС погіршує перебіг ІХС.
2. Наявність НАЖХП виявленой у хворих з ІХС свідчить про несприятливий прогноз, а саме - у таких пацієнтів достовірно частіше спостерігалася оклюзія шунта, прогресування СН, важкі шлуночкові порушення ритму.
3. Ризик виникнення ФП, як ускладнення АКШ, у групі ІХС+НАЖХП спостерігалася статистично достовірно вище у 1.5 рази ніж у групі ІХС без НАЖХП.
4. У групі ІХС із НАЖХП статистично достовірно вища загальна смертність за 2 роки спостереження порівняно із ІХС без НАЖХП.

Проспективне дослідження впливу неалкогольної жирової хвороби печінки на перебіг ІХС протягом двох років спостереження

Долженко М.М., Базилевич А.Ю., Носенко Н.М.

НМАПО ім. П.Л. Шупика

ЛНМУ ім. Данила Галицького

 Протягом 2 років проведено проспективне дослідження за 315 хворими з ІХС, які в анамнезі перенесли інфаркт міокарда.Усіх хворих було поділено на дві групи. Перша група склала 214 пацієнтів – 68% у яких було верифіковано ІХС та супутню неалкогольну жирову хворобу печінки  (ІХС+НАЖХП). Друга, група контролю 101 чоловік, 32%, пацієнти із ІХС без супутньої НАЖХП.

За результатами дослідження визначено, що наявність НАЖХП погіршує перебіг ІХС. Наявність НАЖХП у хворих з ІХС свідчить про несприятливий прогноз, а саме - у таких пацієнтів достовірно частіше спостерігалася оклюзія шунта після операції аорто-коронарного шунтування, прогресування серцевої недостатності, важкі шлуночкові порушення ритму.

Ризик виникнення фібриляції передсердь, як ускладнення аортокоронарного шунтування, у групі ІХС+НАЖХП спостерігалася у 1.5 рази статистично достовірно вища ніж у групі ІХС без НАЖХП. У групі ІХС із НАЖХП за 2 роки спостереження статистично достовірно вища спосьтерігалася загальна смертність порівняно із ІХС без НАЖХП.

Проспективное исследование влияниянеалкогольнойжировой болезни печени на течение ИБС в течение двух лет наблюдения

Долженко М.Н., Базилевич А.Ю., Носенко Н.М. НМАПО им. П.Л. Шупика / ЛМУ им. Данила Галицкого

В течение 2-х лет проведено проспективное наблюдение за 315 больніми с ИБС. Которіе в анамнезе перенесли  инфаркт миокарда.

Всех больные были разделены на две группы. Первая группа составила 214 пациентов  (68%), у которых была верифицирована ИБС и сопутствующая неалкогольная жировая болезнь печени (ИБС + НАЖХП). Вторую, группу контроля составили 101 человек (32%), пациенты с ИБС без сопутствующей НАЖХП. По результатам исследования обнаружено что наличие НАЖХП у больных с ИБС ухудшает течение ИБС. Наличие НАЖХП у больных с ИБС свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, а именно - у таких пациентов достоверно чаще наблюдалась окклюзия шунта после операции  аорто-коронарного шунтирования, прогрессирования сердечной недостаточности, тяжелые желудочковые нарушения ритма. Риск возникновения фибрилляции предсердий, как осложнение аортокоронарного шунтирования в группе ИБС + НАЖХП наблюдался в 1,5 раза статистически достоверно выше, чем в группе ИБС без НАЖХП. В группе ИБС с НАЖХП за 2 года наблюдения статистически достоверно выше наблюдалась общая смертность по сравнению с ИБС без НАЖХП.

Prospectiveresearchoftheinfluenceofnon-alcoholicfattyliverdiseaseof patientswithcoronaryarterydiseaseof  the 2 yearsobservation.

DolzhenkoMN, BazilevichAY, Nosenko, NM

Shupick’s National Medical Academy of Postgraduate Education

Danila Galitsky' Lvivskiy National Medical University

It was  prospectiveresearchoftheinfluenceofnon-alcoholicfattyliverdisease (NAFLD)in315 patientswithcoronaryarterydisease(CAD) after acute myocardial infarction of  the 2 yearsobservation.

All patients have been divided into two groups. The first group consistedof 214 patients (68 %), who had CAD with concomitantNAFLD(CAD+NAFLD). The second, the control group, consistedof 101 persons (32 %), patients with CAD without NAFLD. By results of research it was revealed worsens current of CAD ofpatients with NAFLD.  Patients with CAD+NAFLD had adverse forecast, namelyit was significantly more frequently observed occlusion of the shunt, the progression of heart failure, vital ventricular arrhythmias. The risk of atrial fibrillation  as a complication of coronary artery bypass surgery in group of CAD +NAFLD was significantly higher in 1.5 times than the group without NAFLD. In the group with CAD+NAFLD total mortality was significantly higher in comparison with coronary artery disease without NAFLD over 2 years of observation .