Статья № 75. Тревожные расстройства в практике кардиолога: опыт применения Афобазола. А.Э. Багрий, д. м.н., профессор, И.И. Вишнивецкий

Тревога является психологическим феноменом, с которым регулярно приходится сталкиваться врачу любой специальности. В ряде случаев интенсивность и глубина проявлений тревоги достигают такой степени, когда она становится патологической и может рассматриваться как самостоятельная медицинская проблема у пациента. Врачу-интернисту часто приходится сталкиваться с ситуациями, когда то или иное тревожное расстройство развивается на фоне имеющегося соматического недуга, что может затруднить продуктивное взаимодействие с пациентом, агравировать симптомы основного заболевания, усложняя, таким образом, оказание адекватной помощи. Больные с сопутствующим тревожным расстройством обычно относятся к категории «трудных пациентов». Они чаще обращаются к врачу, предъявляют много жалоб, которым трудно дать медицинское трактование, им обычно проводится большое количество инструментальных и лабораторных исследований, они меньше всего привержены назначенному лечению и, наконец, именно они составляют большую часть «недовольных пациентов» (Schiffer AA .// Heart 2007;93:814–818).

Наличие тревожного расстройства может стать сложной дифференциально-диагностической проблемой в практике врача-интерниста. Известно, что существуют так называемые «соматические маски» тревоги: боль в груди, учащенное сердцебиение и перебои, одышка и затруднение дыхания, выраженная слабость, потливость, озноб, тошнота, абдоминальный дискомфорт, головокружение, пресинкопы и синкопы, парестезии. Нередко телесные проявления тревоги могут по интенсивности выходить на первый план, что существенно затрудняет возможность корректной диагностики (Strik J. et al.// JACC 2003;42;1801-7).

Важность обсуждаемой проблемы также подчеркивается высокой распространенностью тревожных расстройств. В общей популяции они встречаются у 5-7% населения. Установлено, что до 15-20% визитов к терапевту или семейному врачу обусловлено наличием у пациентов симптомов тревожных расстройств (K. Kroenke et al. // Ann Intern Med. 2007;146:317-325). Особенно часто с данной патологией приходится сталкиваться кардиологу: среди всех больных с кардиоваскулярной патологией частота тревожных расстройств достигает 25%, по поводу острой боли в груди к врачу обращаются до 50% пациентов, а у пациентов, перенесших острый коронарный синдром, эти симптомы встречаются в 70-80% случаев (Moser DK et al.// Psychosom Med. 2007;69:10-16).

Значительная важность вопроса также обусловлена появлением новых данных, демонстрирующих негативное влияние высоких уровней тревоги на ряд клинических аспектов. Так, установлено, что у пациентов с высокими уровнями тревоги в 2 раза быстрее прогрессирует утолщение интимы медии сонных артерий, почти в 3,5 раз чаще выявляются новые атеросклеротические бляшки. Это может свидетельствовать о существенной роли высоких уровней тревоги в механизмах прогрессирования атеросклероза (Paterniti S et al. // Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:136-141). В одном из крупных исследований (около 4000 пациентов, 10 лет наблюдения) установлено, что высокий уровень тревоги увеличивает относительный риск развития ИБС и, соответственно, общую смертность (Eaker E.D. et al. // Psychosomatic Medicine 67:692–696 (2005)). В исследовании Moser D.K. et al. у 536 пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, высокие уровни тревоги ассоциировались более чем с трехкратным увеличением частоты развития осложнений (Moser D.K. et al. // Psychosom Med. 2007;69:10-16). Так, частота ранней постинфарктной ишемии составила 10,1% в группе лиц с высокими уровнями тревоги против 2,2% в группе пациентов с низкими уровнями тревоги (р<0,05). Частота жизнеопасных желудочковых нарушений ритма составила 14,2 и 4,0% у лиц с высокими и низкими уровнями тревоги соответственно (р<0,05). Частота повторных инфарктов и внезапной смерти у пациентов со значительной тревогой составила 4,1 и 2,4% соответственно, в то время как у лиц с низкими показателями тревожности эти осложнения отсутствовали.

Адекватная коррекция тревожных расстройств представляет одну из сложных проблем как для врача-интерниста, так и для кардиолога. Это обусловлено тем, что интернист обычно не имеет большого опыта использования психофармакологических препаратов. Они характеризуются различными механизмами действия, особенностями клинических эффектов, профилями безопасности и переносимости. Многие из препаратов относятся к категории строгой отчетности, что осложняет работу терапевта.

В связи с этим приобретает актуальность проблема внедрения новых, эффективных, безопасных и хорошо переносимых препаратов, которыми удобно было бы пользоваться врачам внутренней медицины. Одним из таких препаратов является новый современный высокоселективный анксиолитик Афобазол (ОАО «Валента Фармацевтика», Российская Федерация), который характеризуется «небензодиазепиновым» механизмом действия, отсутствием седативного и миорелаксантного эффектов, а также отсутствием влияния на показатели памяти и концентрации внимания, мягким и быстрым наступлением анксиолитического (противотревожного) эффекта. Немаловажным фактом является то, что он отпускается без рецепта врача, что дает возможность широко использовать его врачами терапевтического профиля.

С целью изучения эффективности, переносимости и влияния на качество жизни нового анксиолитика Афобазола у постинфарктных пациентов с генерализованным тревожным расстройством нами на базе Клиники внутренних болезней ФИПО ДонНМУ было выполнено 6-недельное открытое сравнительное исследование в параллельных группах.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 50 пациентов (31 мужчина и 19 женщин), перенесших инфаркт миокарда. Возраст пациентов составил от 38 до 69 лет (в среднем 57±4,8 лет). Критериями включения в исследование служили:

срок после ОИМ более 4 недель;

наличие сопутствующего генерализованного тревожного расстройства;

отсутствие иной клинически значимой психической патологии (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, большого депрессивного эпизода, алкогольной или наркотической зависимости и др.);

подписание информированного согласия.

Диагностика наличия генерализованного тревожного расстройства и отсутствия иных заболеваний психической сферы осуществлялась сертифицированным врачом-психиатром в ходе клинического интервью.

Все пациенты были рандомизированно распределены на 2 группы: основную (32 пациента) и группу сравнения (18 пациентов). Лица основной группы получали Афобазол по 10 мг 3 раза в сутки, в группе сравнения пациенты получали бензодиазепиновый транквилизатор гидазепам в дозе 20 мг 3 раза в сутки. Продолжительность исследования составила 6 недель. В течение этого периода у всех пациентов оценивались:

показатели ситуативной тревожности (по адаптированной русскоязычной версии шкалы Спилбергера) – до начала лечения, через 2, 4 и 6 недель лечения;

переносимость режимов терапии (по общей выраженности побочных эффектов, оцененной с помощью визуальной аналоговой шкалы, и частоте самостоятельной отмены препарата) – через 2, 4 и 6 недель лечения;

некоторые показатели качества жизни (по стандартизированному и валидизированному опроснику SF-36) – до начала и через 6 недель лечения.

Результаты и обсуждение

Под влиянием проводимой терапии в обеих группах наблюдался клинически значимый, нарастающий во времени, анксиолитический эффект (рис. 1). Через 2 и 4 недели лечения в обеих группах показатели ситуативной тревожности снижались в равной степени, однако к 6 неделе анксиолитический эффект Афобазола стал достоверно преобладать над таковым эффектом гидазепама. Разительные отличия установлены в субъективной оценке общей выраженности побочных эффектов проводимого лечения. Как видно из рис. 2, пациенты существенно меньше испытывали побочные эффекты при приеме Афобазола по сравнению с гидазепамом (16,4±3,6 мм, 13,6±4,1 мм и 14,2±5,0 мм против 37,5±6,1 мм, 32,4±5,5 мм и 30,2±4,9 мм через 2, 4 и 6 недель соответственно). Вероятно, с этим связана заметно более низкая частота самостоятельной отмены Афобазола пациентами по сравнению с гидазепамом (рис. 3). Как видно из этого рисунка, через 2 недели терапии прием гидазепама самостоятельно прекратили 11,1% пациентов, а Афобазола – 3,1%. Через 4 недели доля прекративших лечение составила 16,7 и 6,2 % соответственно. К 6-й неделе лечения эти цифры не изменились. (Прим. В новой редакции инструции по применению преперата Афобазол курс лечения может быть непрерывным в течение 3 месяцев).

Рис. 1. Динамика показателей ситуативной тревожности под влиянием терапии в обеих группах

Рис. 2. Общая оценка выраженности побочных эффектов от проводимого лечения в обеих группах

Рис. 3. Частота самостоятельного прекращения приема препарата

Представляют также интерес данные о влиянии сравниваемых препаратов на некоторые показатели качества жизни. Как следует из рисунка 4, Афобазол через 6 недель улучшал показатель «Физического функционирования», отражающий степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физической активности. Прием гидазепама не сопровождался подобными изменениями. Оба препарата в равной степени улучшали показатели «Интенсивности боли», свидетельствующие о том, насколько боль ограничивает активность пациента. Такая же тенденция касалась и показателя «Психического здоровья», характеризующего настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. А по влиянию на «Общее состояние здоровья» и «Жизненную активность», характеризующих, соответственно, самооценку больным своего состояния здоровья и перспектив лечения, а также ощущение себя полным сил и энергии, эффекты Афобазола заметно превосходили влияние гидазепама.

Рис. 4. Влияние лечения на показатели качества жизни по опроснику SF-36

Указанные особенности профиля переносимости и влияния на качество жизни постинфарктных пациентов с генерализованным тревожным расстройством препарата Афобазол и есть результат его уникального механизма действия, что свидетельствует о возможности широкого применения данного препарата в кардиологической практике.

Значимым преимуществом Афобазола можно считать и «безрецептурную» форму его отпуска, что еще раз указывает на высокую степень безопасности этого препарата.

Выводы

Применение препарата Афобазол (ОАО «Валента Фармацевтика», Российская Федерация) у постинфарктных больных с генерализованным тревожным расстройством предпочтительнее по сравнению с использованием гидазепама в связи:

с достоверно более значимой анксиолитической эффективностью при курсовом приеме;

лучшей переносимостью и большей приверженностью пациентов к лечению;

более благоприятным влиянием на профиль качества жизни.

Это позволяет рекомендовать использование нового высокоселективного противотревожного препарата Афобазол в широкой клинической практике для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и с сопутствующим генерализованным тревожным расстройством.