Без холестерина не имеется атеросклероза

Снижение повышенного уровня холестерина можно рассматривать как основной путь к снижению распространенности атеросклероза и предотвращению основных его осложнений, таких, как инфаркт миокарда, ишемического инсульт и кардиальная смерть. Основной мишенью для влияния является холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), повышенный уровень которого ассоциируется с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Препаратами первой линии Медикаментозное терапии для достижения оптимального уровня атерогенного ХС ЛПНП являются статины благодаря их высокой эффективности и убедительно доказанному эффекту в снижение сердечно-сосудистой и общей смертности. По словам W.С. Rоbеrts, «статины для атеросклероза - то же, чем был пенициллин для инфекционных болезней».

Для достижения оптимального эффекта терапия статинами должна быть длительной. В 2003 году Law и соавторы провели мета-анализ 58 исследований, в котором на примере аторвастатина было показано, что частота сердечно-сосудистых осложнений обратно пропорциональна длительности терапии. Так, при терапии длительностью в 1 час частота осложнений снижалась на 11%, при терапии в 4 года - на 36%. При этом отметим, что в Украине статины получает менее 1% пациентов, нуждающихся в них (Г. А. Барышникова, 2011).

Важным аспектом при назначении терапии статинами является выбор препарата, так как они отличаются своей гиполипидемической активностью, метаболизм, режимом дозирования, доказательной базой.

Наиболее назначаемой и изученной на сегодняшний день является молекула аторвастатина (статина третьей генерации), которая наряду с высокой гиполипидемической эффективностью обладает хорошо доказанным влиянием на предупреждение сердечнососудистых событий у широкого круга лиц с различной сердечно-сосудистой патологией.

Аторвастатин является Наиболее изученной молекулой на сегодняшний день, которая наряду с высокой гиполипидемической эффективностью обладает хорошо доказанным влиянием на предупреждение сердечно-сосудистых событий у широкого круга лиц с различно-сосудистой патологией.

При применении аторвастатина как гиполипидемического препарата впервые было записанно прекращение прогрессирования коронарного атеросклероза. В исследовании REVERSAL выявлено статистически значимое замедление прогрессирования атеросклероза коронарных артерий в группе аторвастатина в сравнении с другим статинами.

Гиполипидемическая эффективность аторвастатина

Аторвастатин является одним из Наиболее эффективных статинов в снижение уровня атерогенного ХС ЛПНП. Исследование CURVES сравнивало эффективность эквивалентных доз РАЗЛИчНЫХ статинов. Аторвастатин в дозе 10 мг был более эффективен в снижение уровня ХС ЛПНП, чем 20 мг симвастатина 40 мг правастатина, 40 мг ловастатина и 80 мг флювастатина. Гиполипидемическая активность аторвастатина сопоставима с эквипотентнымы дозами розувастатина, что было продемонстрированно в работе М. R. Law еt аl (мета-анализ 164 рандомизированных исследований, 38303 больных), в которой было показано, что средний процент снижения уровня ХС ЛПНП от исходных значений при лечении аторвастатином 5 мг составил 31%, 10 мг - 37%, 20 мг - 43%, 40 мг - 49% и 80 мг - 55%, розувастатина 5 мг, 10 мг, 20 мг, 40 мг, 80 мг - 38% , 43%, 48%, 53% и 58% соответственно. Таким образом, явных преимуществ в Относительно снижения ХС ЛПНП между аторвастатином и розувастатином получено не было.

В исследовании STELLAR снижение уровня ТГ в больных, принимавших аторвастатин, было несколько эффективнее, чем у принимавших другие статины, и составила 28% при использовании аторвастатина в дозе 80 мг / сут. Влияние статинов на уровень ХС ЛПВП носит, по-видимому, вторичный характер и может быть обусловлено либо относительным повышением «хорошего» ХС при снижение уровня ХС ЛПНП, либо ингибированием белка, переносящего эфиры холестерина.

В клинических исследованиях была продемонстрирована возможность аторвастатина играть роль в повышение уровня ХС ЛПВП на 5 -10%.

Аторвастатин при хронической ИБС

Пациенты с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС), согласно международным и отечественным рекомендациям, Должны обязательно получать статины в дозах, обеспечивающих достижение и поддержание уровня ХС ЛПНП на уровне не болей 1,8 ммоль / л.

В исследовании GRЕАСЕ изучалась эффективность аторвастатина в возрастающей дозах (10-80 мг / сут) в сравнении с обычной терапией на повторные осложнения в больных с ИБС. Терапия аторвастатином сопровождалась существенным улучшением прогноза: снижение общей смертности на 43%, смертности от ИБС - на 47%, случаев сердечной недостаточности на 50%, случаев нестабильной стенокардии на 52%, случаев нефатального инфаркта миокарда на 59%.

Результат самого крупного исследования ТNТ, в которое было включено 10003 пациента со стабильной ИБС, доказал преимущество более агрессивной терапии аторвастатином 80 мг / сут в сравнении с дозой 10 мг / сут. В группе аторвастатина 80 мг риск основных сердечно-сосудистых событий (СС смерть, нефатальный ИМ, остановка сердца с реанимации, Фатальный и нефатальный инсульт) был на 22% ниже, чем в группе 10 мг. Исследование продемонстрировала превосходство более интенсивного лечения пациентов с ИБС.

Аторвастатин и коронарный атеросклероз

При применении аторвастатина как гиполипидемического препарата впервые было записанно прекращение прогрессирования коронарного атеросклероза. В исследовании REVARSAL сравнивалось влияние интенсивного и умеренного режимов терапии (соответственно, аторвастатин 80 мг / сут. И правастатин 40 мг / сут.) На выраженность коронарного атеросклероза. Основным критерием оценки являлось процентное изменение общего объема атеро, оцениваемое в 10 последовательных поперечных сечениях коронарных артерий с наибольшим и наименьшим объемом атеромы с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), которое выполнЯлось в начале наблюдения и через 18 месяцев. При сравнении полученных показателей выявлено статистически значимое замедление прогрессирования атеросклероза коронарных артерий в группе аторвастатина.

В исследовании ESTABLISH, выполненна одной из японских групп ученых, была изучена динамика атеросклеротической бляшки в больных с острым коронарным синдромом. Было сформировано две клинические группы: первая получала 20 мг / сут атор- вастатина, вторая (контрольная группа) не получала статин. Всем больным выполняли ВСУЗИ коронарных сосудов исходно, а затем спустя 6 месяцев после начала терапии аторвастатином. В группе пациентов, получавших терапию аторвастатином, через 6 месяцев объем бляшки уменьшился на 13,1%, в то время как в контрольной группе объем бляшки возрос на 8,7%. Исследование продемонстрировала, что ранняя агрессивная терапия аторвастатином достоверно уменьшает объем атеросклеротической бляшки в больных ОКС.

Однако, после завершения исследования АSTEROID в 2008 году, в котором была показана возможность регресса коронарного атеросклероза при применении розувастатина (40 мг), разгорелась дискуссия щодо того, какой же статин способен Наиболее эффективно влият на процесс прогрессирования атеросклероза. Все точки над «и» расставило исследование SATURN, в котором прямо сравнивалы эффективность конкурирующими статинов в 1385 пациентов с коронарной болезнью сердца. По результатам исследования лечение розувастатином (40 мг) и аторвастатина (80 мг) оказывали одинаковое влияние на объем атеромы и индуцировало регрессию коронарного атеросклероза у большинства пациентов.

Аторвастатин при остром коронарном синдроме (ОКС)

Преимущества аторвастатина в лечении пациентов с ОКС доказана в нескольких клинических исследованиях. В исследовании МIRACLE было показано, что применение аторвастатина при остром коронарном синдроме (ОКС) независимо от исходного уровня липидов способно положительно повлиять на клиническое течение заболевания. Частота смерти от любой причины, нефатального инфаркта миокарда (ИМ), реанимации после остановки сердца, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии в совокупности снизилась на 16%. Результаты указывал на то, что при ОКС пациенты Должны получать лечение аторвастатином еще до выписки из стационара.

Исследование РROVE ИТ-ТIМI 22 сравнивало клинический эффект умеренной терапии правастатином (40 мг) и интенсивной терапии аторвастати- ном (80 мг). Уже через месяц исследования высокая доза аторвастатина показала свое превосходство во всех группах пациентов. Частота первичной конечной точки исследования (общая смертность, инфаркт миокарда (ИМ), нестабильная стенокардия (НС), требующая госпитализации и инсульт) была ниже на 16%, а частота вторичной конечной точки (сочетание смертности, ИМ и НС) была ниже на 24% в группе интенсивной терапии аторвастатином по сравнении с группой правастатина. Эти данные говорят в пользу использования высоких доз и необходимости начала статинотерапиы в период госпитализации больных с ОКС.

Аторвастатин и артериальная гипертония

В последние десятилетия при лечении артериальной гипертонии (АГ) считается необходимым воздействовать на сопутствующие факторы риска, а органопротекция стала отдельной целью терапии. Роль статинов считается перспективной в восстановлении эндотелиальной функции сосудов. Исследование АSСОТ-LLА, кроме прочего, показало, эффективность аторвастатина в лиц с АГ без выраженной гиперхолестеринемии и симптомов ИБС. Было показано, что аторвастатин в дозе 10 мг снижал:

• частоту сердечно-сосудистых осложнений и реваскуляризации - на 21%;
• частоту коронарных осложнений - на 29%;
• частоту инсульта - на 27%;
• частоту фатального и нефатального инфаркта миокарда - на 36%;
• общую смертность - на 13%.

Аторвастатин при инсульте

Терапия аторвастатином достоверно Снижает риск повторных нарушений мозгового кровообращения. С учетом того, что не существует корреляции между исходной гиперлипидемией и частотой инсультов, предполагают, что ведущую роль здесь играют плейотропные механизмы. Исследование SРАRСL сравнивало эффективность аторвастатина (80 мг) и плацебо во вторичной профилактике инсульта в лиц, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или инсульт. Применение аторвастатина привело к снижению риска фатального инсульта на 43%, риска ТИА - на 26%, суммарного риска коронарных осложнений - на 35%, а суммарный риск ТИА и инсультов - на 23%. Влияние препарата на риск ишемического инсульта было гораздо более выраженным. Таким образом, применение высоких доз аторвастатина значительно уменьшает частоту развития повторных ишемического инсультов и сердечно-сосудистых событий в пациентов после перенесенного инсульта или ТИА.

Гиполипидемическая терапия при сахарном диабете 2 типа

В исследовании САRDS изучалась эффективность аторвастатина (10 мг) в пациентов с СД 2-го типа со сравнительно слитно уровнем ХС ЛПНП, но с наличия хотя бы одного дополнительного серьезного фактора риска (АГ, курение, ретинопатия, альбуминурия). Применение аторвастатина, в сравнении с плацебо, сопровождалось высокодостоверным уменьшением частоты возникновения первичной конечной точки (смерти от ИБС, нефатального инфаркта миокарда, госпитализации из-за нестабильной стенокардии, коронарной реваскуляриза- ции, инсульта или реанимации после остановки сердца) на 37%. Аторвастатин достоверно снижал риск острых коронарных событий на 36%, коронарной реваскуляризации на 31%, частоту инсультов на 48%. Авторы пришли к выводу, что аторвастатин является эффективным и безопасным препаратом для уменьшения риска развития кардиоваскулярных осложнений при сахарном диабете 2-го типа, а значения ХС ЛПНП не могут быть критерием для назначения статинов при СД 2-го типа, поскольку болезнь сама по себе является фактором высокого сердечно-сосудистого риска.

Сейчас можно смело сказать, что аторвастатин, очевидно, является Наиболее изученной молекулой с наибольшей доказательной базой в предупреждении сердечно-сосудистых осложнений в больных с различной патологией. Одним из препаратов аторвастатина, зарегистрированных в Украине, Который заслуживает особенного внимания, является Аторис производства КRКА. Отличительной особенностью Аториса в сравнении с другими генериками аторвастатина является его доказанная клиническая эквивалентности с оригинальным препаратом, что было продемонстрировано в прямом сравнительно исследовании INТЕR-Аrs. При этом доступная стоимость лечения Аторисом увеличивает приверженность пациентов к гиполипидемической терапии и помогает сделать профилактику сердечно-сосудистых заболеваний более эффективной.

Список литературы находится в редакции журнала "Участковый врач"