1. Європейське товариство гіпертензії/Європейське товариство кардіологів у рекомендаціях щодо артеріальної гіпертензії визначає резистентну артеріальну гіпертензію (#АГ) як збереження рівнів офісного систолічного артеріального тиску > 140 мм рт.ст. чи діастолічного артеріального тиску > 90 мм рт.ст. незважаючи на відповідну корекцію способу життя і прийом антигіпертензивної терапії, що включає діуретик (в цільовій дозі) і 2 інших антигіпертензивних препарати різних класів в адекватній дозі. Повідомляється, що поширеність резистентної артеріальної гіпертензії в популяції пацієнтів з артеріальною гіпертензією складає від 3 до 30% в залежності від визначення і діагностичних методів вимірювання АТ (тобто офісне вимірювання, вимірювання вдома, добовий амбулаторний моніторинг АТ).
2. Добове амбулаторне моніторування АТ (ДМАТ) є обов’язковим для встановлення діагнозу, стратифікації ризику і вибору стратегії ведення пацієнтів з підозрюваною резистентною артеріальною гіпертензією. Виходячи з результатів даного дослідження, при виключенні випадків “гіпертензії білого халату”, рівні поширеності резистентної гіпертензії знижуються до менш ніж 10%. Згідно з даними #ДМАТ резистентна гіпертензія визначається при середньому рівні #АТ > 130/80 мм рт.ст., пульсовому тиску > 63 мм рт.ст. чи при відсутності нічного падіння рівня АТ (зниження артеріального тиску більше ніж на 10% у порівнянні з середнім рівнем денного АТ), а також при підвищенні АТ в нічний час.
Кожен з вказаних варіантів часто асоційований з наявністю симптоматичної гіпертензії. Наявність середньодобового АТ < 130/80 мм рт.ст. свідчить про діагноз “гіпертензії білого халату” чи некоректне вимірювання офісного АТ.
3. Фактори ризику резистентної артеріальної гіпертензії включають похилий вік, цукровий діабет, паління і високий вміст солі в раціоні. Кожен з цих факторів може бути асоційований з ендотеліальною дисфункцією і підвищенням жорсткості артерій, хронічним захворюванням нирок, чутливістю до солі, а також затримкою натрію і води та перевантаженням об’ємом. Комбінація вказаних факторів призводить до виникнення резистентної гіпертензії. Якщо резистентна гіпертензія зафіксована при ДМАТ. найбільш частими причинами симптоматичної гіпертензії в контексті резистентності до лікуванняі і наявності “non-dipper” варіанту профілю АТ виступають синдром обструктивного нічного апное, ренопаренхіматозна чи реноваскулярна патологія і первинний #гіперальдостеронізм. Слід розглянути питання про скринінг щодо кожної з патологій.
4. Скринінг з приводу ренопаренхіматозного захворювання має включати аналіз сечі (білок, еритроцити, лейкоцити) і визначення креатиніну плазми крові. При виявленні відхилень наступним кроком є проведення ультразвукового дослідження нирок. Незважаючи на те, що в загальній популяції хворих з артеріальною гіпертензією поширеність стенозуючого атеросклерозу ниркових артерій низька (1-8%), у хворих з резистентною гіпретензією відповідний показник значно вищий (15-40%). У пацієнтів з “non-dipper” профілем добового АТ і різким прогресування важкості гіпертензії чи нещодавним погіршенням ниркової функції (особливо після терапії іАПФ чи сартанами) або ж з набряком легень в анамнезі слід провести скринінг наявності стенозу ниркових артерій за допомогою дуплексного сканування, комп’ютерної томографії чи МРТ.
5. Первинний гіперальдостеронизм характеризується високим рівнем синтезу альдостерону, який не залежить від ренін-ангіотензинової системи та не може бути знижений шляхом натрієвого навантаження. Клінічні ознаки первинного гіперальдостеронизму є не дуже специфічними, а гіпокаліємія визначається лише у 40% пацієнтів. Першим етапом скринінгу є визначення альдостерон-ренінового співвідношення після відповідної підготовки пацієнта.
6. У випадку справжньої резистентної артеріальної гіпертензії результатом судинного ремоделювання зазвичай є підвищення артеріальної жорсткості. Золотим стандартом неінвазивної оцінки артеріальної жорсткості є визначення швидкості розповсюдження пульсової хвилі на каротидно-феморальному сегменті (патологічні значення - > 100м/с). Альтернативою цьому є наявність показника пульсового тиску ≥63 мм рт.ст. за даними ДМАТ, що також свідчить про підвищення жорсткості судин. Відсутність підвищення жорсткості судин свідчить про псевдо-резистентність, можливо пов’язану з поганим комплаєнсом (приблизно в третині випадків), підвищеним прийомом солі чи алкоголю, зниженою фізичною активністю і прийомом ліків, що взаємодіють з антигіпертензивними препаратами.
7. Перші кроки в лікуванні артеріальної гіпертензії мають включати вплив на ренін-ангіотензін-альдостеронову систему за допомогою інгібітора АПФ чи сартану; додавання дигідропіридинового антагоністу кальцію чи не-дигідропіридинового антагоністу кальцію у випадку підвищеного рівня частоти серцевих скорочень; а також тіазидоподібного діуретику (хлорталідон чи індапамід). В похилому віці і в деяких африканських регіонах частою є низькоренінова артеріальна гіпертензія, при якій більшу користь може принести зниження споживання солі, ніж інтенсифікація блокади ренін-ангіотензинової системи.
8. Якщо при прийомі даної комбінації препаратів офісне АТ лишається вище за 140/90 мм рт.ст. чи середнє АТ за даними ДМАТ вище за 130/80 мм рт.ст., слід оцінити можливість наявності затримки солі і рідини (набряки, підвищена екскреція натрію, підвищений тиск наповнення лівого шлуночка), підвищення симпатичної активності і артеріальної жорсткості, а також легеневої гіпертензії. В першому випадку слід додати спіронолактон (25-50 мг) чи еплеренон (50-100 мг). Якщо цього не достатньо – необхідно додати петльові діуретики пролонгованої дії (наприклад, торасемід). У разі підвищення симпатичної активності чи підвищеної артеріальної жорсткості слід розглянути призначення альфа-блокатора (наприклад, доксазозін) чи, за потреби, бета-блокатора з вазодилятуючою активністю (небиволол, карведілол чи лабеталол).
9. У пацієнтів з резистентною артеріальною гіпертензією відмічається високий ризик серцево-судинної захворюваності і смертності, тому необхідно проводити скринінг уражень органів-мішеней.
10. У пацієнтів з резистентною артеріальною гіпертензією та симптомами генералізованого атеросклерозу (наприклад, стенокардія, переміжна кульгавість, церебро-васкулярні симптоми) і/чи виявленими даними ознаками при фізикальному обстеженні необхідне якнайшвидше проведення діагностичних заходів (наприклад, коронаровентрикулографія і дуплексне сканування брахіоцефальних і периферичних артерій).
#AH, #TRH, #hypertension
Літературні посилання знаходяться в редакції www.WebCardio.org