Статья № 38. Долженко М.М., Базілевич А.Я., Сімагіна Т.В.

НМАПО ім.П.Л.Шупика

ЛМДУ ім.Данило Галицького

Давно доведений прямий кореляційний зв'язок між концентрацією холестерину (ХС) і рівнем смертності від ІХС. Однак, у розвитку атеросклерозу, важливу роль відіграють також і інші порушення ліпідного обміну.

Для оцінки ліпідного профілю визначають загальний холестерин (ЗХС), тригліцериди (ТГ), ХС ліпопротеїди високої щільності (ХС ЛПВЩ), ХС ліпопротеїди низкою щільності (ХС ЛПНЩ), які розраховується по формулі Фрідвальда при концентрації ТГ, що не перевищує 4,5 ммол/л (400 мг/дл): ХС ЛПНЩ = ЗХС – [ХС ЛПВЩ + (ТГ/2,2)] у ммол/л. ХС ЛПНЩ = ЗХС – [ХС ЛПВЩ + (ТГ/5)] у мг/дл. При більш високій концентрації ТГ ХС ЛПНЩ визначається методом препаративного ультрацентрифугування.

Відповідно до третього перегляду Європейських рекомендацій із профілактики CCЗ, у клінічній практиці, значення ліпідів і ліпопротеїдів (ЛП) вважаються нормальними у хворих з ІХС і периферичним атеросклерозом, атеросклерозом соних артерій, при аневризмі черевного відділу аорти, цукровому діабеті – ЦД: ЗХС <4,5 ммол/л (175 мг/дл), ХС ЛПНЩ<2,6 ммол/л (100 мг/дл). Відношення (ЗХС – ХС ЛПВЩ)/ХС ЛПВЩ є чутливим показником наявності й прогресування атеросклерозу, а також адекватно проведеної гіполіпідемічної терапії. Це відношення у хворих, або у осіб, схильних до ССЗ, не повинно перевищувати 4. ХС ЛПВЩ вважається негативним фактором ризику (ФР). Норми цього показника відрізняються для чоловіків і жінок. У чоловіків цей показник повинен бути рівний, або перевищувати 1 ммол/л (40 мг/дл), у жінок – 1,2 ммол/л (46 мг/дл). Оптимальна концентрація ТГ становить 1,77 ммол/л (155мг/дл).

Відповідно до Європейських рекомендацій виділяють 3 групи осіб по категоріях ризику розвитку ССЗ:

Група 1. Хворі з будь-якими клінічними проявами ІХС, периферичним атеросклерозом, атеросклерозом мозкових артерій, аневризмою черевного відділу аорти. Вони найбільшою мірою потребують активних заходів для вторинної профілактики, включаючи немедикаментозні й медикаментозні методи.

Група 2. Особи, у яких відсутні клінічні ознаки ССЗ, але у яких існує високий ризик розвитку атеросклерозу судин внаслідок:

а) наявності декількох ФР, при оцінці яких по таблиці SCORE 10-літній ризик фатальних подій перевищує, або рівний 5%;

б) вираженого підвищення одного із ФР: ХС>8 ммол/л (320 мг/дл), ХС ЛПНЩ>6 ммол/л (240 мг/дл), артеріальний тиск – ПЕКЛО>180/110 мм рт. ст.;

в) ЦД типу 2, або ЦД типу 1 з мікроальбумінурією.

Такі люди потребують активних профілактичних заходів: дієта, припинення паління, підвищення фізичної активності, корекція маси тіла.

Група 3. Найближчі родичи хворих з раннім початком ССЗ: чоловіки молодше 55 років, жінки молодше 65 років.

Для оцінки ризику розвитку ССЗ запропонована нова європейська модель, яка розроблена в рамках проекту SCORE, і застосована для визначення ризику розвитку ССЗ у європейських популяціях, оскільки вона була побудована з урахуванням національної статистики смертності у кожній з європейських країн. По спеціально створених таблицях можна оцінити 10-літній ризик смерті від захворювань, пов'язаних з атеросклерозом. Для визначення ризику використовуються наступні фактори: підлога, вік, паління, систолічний тиск ПЕКЛО (САТ) і ХС. По системі SCORE критерієм високого ризику розвитку фатальних ССЗ служить величина "5% і більш".

Слід зазначити, що в цей час загальновизнаними є й так звані нові ліпідні й неліпідні фактори ризику:

Нові ліпідні фактори ризику:

• Тригліцеріди

• Ремнанти ліпопротеїнів

• Ліпопротеїди(а)

• Малі частки ЛНЩ

• Підтипи ЛВЩ

• Аполіпопротеїни: У и А-I

• Відношення: ХС ЛНЩ/ХС ЛВЩ

Нові неліпідні фактори ризику:

• Гомоцистеїн

• Тромбогені/антитромбогені фактори (тромбоцити й фактори згортання, фібріноген, активований фактор VII, інгібітор активації плазміногена-1, тканиний активатор плазміногена, фактор Віллібранда, фактор V Leiden, протеїн З, антитромбін III)

• Фактори запалення

• Підвищення рівня глюкози натще

Рівень ХС, ХС ЛНЩ, ХС ЛВЩ також може використовуватися для визначення ризику ССЗ (таблиця 4).

Таблиця 4. Визначення ризику ССЗ на підставі ліпідного профілю

Як починати проводити гіполіпідемічну терапію ? 

Хворі з ІХС, атеросклерозом мозкових і периферічних артерій, аневризмою черевного відділу аорти, ЦД типу 2 мають найбільший ризик розвитку серцево-судинних ускладнень і потребують невідкладного призначення гіполіпідемічної терапії. Однак, насамперед, необхідне проведення немедикаментозних заходів, спрямованих на зміну способу життя й відмова від шкідливих звичок.

У пацієнтів без клінічних проявів ССЗ, але з декількома ФР їх розвитку, починають із призначення немедикаментозних методів лікування, і якщо протягом 3 мес не відбувається досягнення цільового рівня ліпідного профілю, або фатальний 10-літній ризик по шкалі SCORE >5%, призначають медикаментозну терапію.

Для третьої категорії хворих, у родинах яких спостерігалися випадки раннього розвитку ІХС, або інших судинних захворювань, доцільно надати рекомендації що до зміни способу життя, й спостерігати їх на протязі року. Однак, якщо в них 10-літній ризик фатальних ускладнень ССЗ по шкалі SCORE >5%, їм слід призначити гіполіпідемічну терапію.

У всіх перерахованих хворих необхідно прагнути знизити рівень ХС ЛПНЩ. Особливо важливо досягти рекомендованих параметрів у хворих з ІХС і при її еквівалентах, а саме: знизити ЗХС<4,5 ммол/л (175 мг/дл), а ХС ЛПНЩ<2,6 ммол/л (100 мг/дл). При вираженій ГХС, коли використання максимальних доз статинів не дозволяє досягти оптимальних значень ХС ЛПНЩ, слід знизити рівень ХС ЛПНЩ на 40-45% від вихідного рівня; таке зниження ХС ЛПНЩ веде до вповільнення, або стабілізації атеросклеротичного процесу.

Ще раз важливо підкреслити, що практика доказової медицини вказує на необхідність із самого початку використовувати комбінацію немедикаментозної й медикаментозної гіполіпідемічної терапії у хворих з ІХС і атеросклерозом. Така комбінація приводить до більш швидкої корекції рівнів ХС і ХС ЛПНЩ.

Що означає поняття «модифікація способу життя?»

Гіполіпідемічна дієта.

Немедикаментозна терапія передбачає призначення дієти, корекцію маси тіла, підвищення фізичної активності, припинення паління. Основні вимоги гіполіпідемічної дієти: знизити споживання жиру до 30% від загальної кількості споживаних калорій (2000 калорій); співвідношення поліненасичених жирів до насичених повинне становити 1,5; споживання ХС менш 300 мг/день; підвищити споживання розчинних волокон до 10-25 г у день, рослинних стеролів/станолів до 2 г у день, до 9 порцій овочів за добу. Слід постійно рекомендувати хворим включати в дієту більше морської риби, до складу жиру якої входить багато поліненасичених жирних кислот, а також вживати овочі і фрукти, багаті природними антиоксидантами й вітамінами.

Боротьба з ожирінням

• знизити масу тіла до оптимальної: для оцінки оптимальної маси тіла можна користуватися показником індексу маси тіла (ІМТ) = маса тіла в кг/ріст у м2). Нормальний ІМТ перебуває в межах 18,5–24,9 кг/м2. Для оцінки надлишкової маси тіла або ожиріння прибігають до вимірювання окружності талії ( ВІД). В нормі у чоловіків ВІД не повинна перевищувати 94 див, у жінок 80 див. Перевищення ВІД у чоловіків понад 94 див, у жінок 80 див – показник абдомінального ожиріння;

Фізичнаактивність, паління

• підвищити фізичну активність: 3–5 раз на тиждень робити прогулянки пішки, але в темпі, що дозволяє досягти частоту серцевих скорочень (ЧСС) до 60–70% від максимально припустимої для даної вікової групи, заняття спортом 30-45хв 5днів у тиждень.

• кинути палити.

Зменшення вживання алкоголю.

Часто обговорюється питання про вплив алкоголю на ліпідний профіль і можливості його призначення з метою корекції порушень ліпідного обміну. В Україні, враховуючи національні звички, недоцільно рекомендувати споживання навіть помірних доз алкоголю, незважаючи на те, що помірні дози можуть сприятливо вплинути на рівень ліпідів, через високу поширеність зловживання алкогольними напоями; звичайно, багато чого залежить від пацієнта, рівня його інтелекту й відносини до свого здоров'я.

Первинна профілактика порушень ліпідного обміну у осіб без клінічних проявів ІХС

Табл.1 Етап 1 Загальний ризик <5% 

Етап 1

Цільові рівні ХС ЛПНЩ [мг/дл (ммоль/л)] для терапевтичних змін способу життя, застосування ліків у різних категоріях ризику. Таблиця 2.  

Які гіполіпідемічні засобу є в арсеналі кардіолога?

Механізм дії статинів добре вивчений. Статини гальмують активність ферменту гідроксіметілглутарил-коензим А редуктази ( Гмг-Коа-Редуктази), який перетворює ацетил коензим А в мевалонат, тобто переривають першу ланку в ланцюжку синтезу холестерину:

Ацетил коензим А → мевалонат → 5 пірофосфомевалонат → ізопектілпірофосфат → 3,3 діметилпірофосфат → геранілпірофосфат → фарнезилпірофосфат → сквален → ланостерол → холестерин

Загальноприйнятої класифікації статинів нема, звичайно, статини вказують у хронологічному порядку, згідно з їхньою появою. Можна класифікувати статини за гідрофільністю, по їхньому метаболізму системою цитохрому Р450, по силі гіполіпідемічної дії. У таблицях 1 і 2 наведені основні характеристики статинів [1,2].

Таблиця 1.

Таблиця 2.

Статины застосовуються у наступних випадках:

• Первинна профілактика ІХС

• Вторинна профілактика ІХС

• Профілактика цереброваскулярных подій

• Гіперліпідемія

Слід зазначити, що називаються й інші захворювання, при яких терапія статинами може виявляти позитивний ефект (аритмії, жовчнокам'яна хвороба, остеопороз і т.д.). Однак, поки немає переконливих доказів застосування цих препаратів при вищеперелічених станах.

Основні протипоказання до призначення статинів:

• Підвищення біохімічних показників (печінкові трансамінази) більш ніж в 3 рази від нормального значення

• Активний гепатит

• Вагітність і лактація

• Індивідуальна непереносимість

• Дитячий вік

Основні побічні ефекти статинів:

• З боку шлунково-кишкового тракту: запор, метеоризм, диспепсія, діарея, нудота, панкреатит, гепатит, холестаз. З боку центральної нервової системи: головний біль, безсоння, судоми.

• Алергічні реакції: кропивниця, висип, васкуліт, ангіоневротичний набряк, токсичний епідермальний некроліз

• Протеінурія

• Анемія, тромбоцитопенія

• З боку кістково-м'язової системи: рабдоміоліз, міалгія, артралгія, міозит, міопатія

Препарати, комбінація яких зі статинами може збільшувати ризик розвитку міопатії: [1]:

• Антибіотики групи макролідів (азітроміцин, кларитроміцин, еритроміцин)

• Аміодарон

• Верапаміл

• Варфарин

• Грейпфрути та грейпфрутовий сік

• Фібрати (небажані, але припустима комбінація)

• Препарати для лікування ВІЛ-інфекції – інгібітори протеази (ампренавір, індинавір, нелфінавір, рітонавір)

• Нікотинова кислота

• Протигрибкові препарати групи азолів (наприклад, ітраконазол, флуконазол)

• Циклоспорин

1. Pasternak RC; Smith SC; Bairey-Merz CN et al. ACC/AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins. J Am Coll Cardiol 2002; 40(3):567-72.