ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я ___________  № _____

 

 

                                                                            УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

                                            ПЕРВИННОЇ, ЕКСТРЕНОЇ ТА ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

 

                                                                                      АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

 

 

                                                                                                                           2012

 

 

                                                                                                          Вступ

 

Сучасний розвиток медицини передбачає постійне удосконалення заходів щодо діагностики, лікування та профілактики захворювань з урахуванням вимог доказової медицини. Система стандартизації медичної допомоги орієнтована на розробку медико-технологічних документів, які допомагають лікарю ефективно діяти в конкретних клінічних ситуаціях, уникаючи неефективних та помилкових втручань.

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги (УКПМД) «Артеріальна гіпертензія» за своєю формою, структурою та методичним підходам щодо використання вимог доказової медицини створено відповідно до Наказу МОЗ України № 795/75 від 03.11.2009 «Про затвердження Уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини (частина друга)». УКПМД розроблений на основі клінічної настанови «Артеріальна гіпертензія. Оновлена та адаптована клінічна настанова, заснована на доказах».

В УКПМД зосереджено увагу на основних етапах надання медичної допомоги пацієнтам з підвищенням артеріального тиску (АТ), а саме:

1)   оцінка рівня АТ та діагностика артеріальної гіпертензії (АГ);

2)   стратифікація ризику для призначення диференційованої терапії;

3)   призначення лікування, направленого на досягнення цільового рівня АТ;

4)   залучення пацієнтів до поінформованої участі в процесі надання медичної допомоги.

Використання такого підходу до лікування пацієнтів з АГ рекомендується клінічними настановами :

1.    NICE (National Clinical Guideline Center. Hypertension. The clinical management of primary hypertension in adults. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 127: Methods, evidence, and recommendations. August 2011);        

2.    Європейської Асоціації Кардіологів (European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts) .- Eur. Heart J (2007) та Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J. Hypertension 2009);

3.    Американського національного об’єднаного комітету (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. US department of Health and Human Service. NIH publication No 04-5230. August 2004).

 

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

 

АГ	Артеріальна гіпертензія
АК	Антагоністи кальцію
АЛТ	Аланінамінотрансфераза
АСТ	Аспартатамінотранфераза
AT	Артеріальний тиск
ББ	Бета-адреноблокатори
БКК	Блокатори кальцієвих каналів
БРА	Блокатори  рецепторів  ангіотензину ІІ
ГК	Гіпертензивний криз
ДАТ	Діастолічний артеріальний тиск
ДоплерКГ	Доплер-ехокардіографія
ЕКГ	Електрокардіографія
ЕхоКГ	Ехокардіографія
ЗАК	Загальний аналіз крові
ЗАС	Загальний аналіз сечі
ЗХС	Загальний холестерин
ІАПФ	Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
ІМТ	Індекс маси тіла
ІХС	Ішемічна хвороба серця
КТ	Комп’ютерна томографія
ЛПМД	Локальний протокол медичної допомоги
МКАХ	Медична карта амбулаторного хворого
МРТ	Магніто-резонансна терапія
ОМ	Органи-мішені
ОТ	Обхват талії
ОЧП	Органи черевної порожнини
CAT	Систолічний артеріальний тиск
ССР	Серцево-судинний ризик
ССЗ	Серцево-судинні захворювання
ТГ	Тригліцериди
ТД	Тіазидний діуретик
УЗД	Ультразвукове дослідження
УКПМД	Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги
УОМ	Ураження органів-мішеней
ФР	Фактори ризику
ЦД	Цукровий діабет
ХХН	Хронічна хвороба нирок
ХСЛПНЩ	Холестерин ліпопротеїнів низької щільності
ХСЛПВЩ	Холестерин ліпопротеїнів високої щільності
ЧСС	Частота серцевих скорочень

А.1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

А.1.1. Діагноз – Артеріальна гіпертензія

А.1.2. Код МКХ-10 –  I10-I15

А.1.3. Для кого призначений протокол – Протокол призначений для лікарів загальної практики – сімейних лікарів, лікарів терапевтів дільничних, лікарів-кардіологів, лікарів медицини невідкладних станів, медичного персоналу, який бере участь у наданні медичної допомоги пацієнтам з АГ.

А.1.4. Мета – Впровадження медико-організаційних та лікувально-діагностичних підходів, які відповідають положенням доказової медицини, в процес надання медичної допомоги пацієнтам з артеріальною гіпертензією в Україні.

А.1.5. Дата складання протоколу – 2012 р.

А.1.6. Дата наступного перегляду – 2015 р.

А.1.7. Розробники:

Хобзей М.К.	Директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги МОЗ України, д.мед.н. (голова робочої групи)
Нетяженко В.З.	Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України – координатор груп спеціальності «Терапія», декан медичного факультету № 2, завідувач кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, член-кор. Національної академії медичних наук України,  д.м.н., професор (заступник голови робочої групи з клінічних питань)
Божко Л.І.	Заступник головного лікаря з медичної роботи Київської міської станції швидкої медичної допомоги
Вершигора А.В.	Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України – координатор груп спеціальності «Медицина невідкладних станів», головний лікар Київської міської станції швидкої медичної допомоги, заслужений лікар України
Гідзинська І.М.	Провідний науковий співробітник відділу внутрішньої медицини, завідувач денного стаціонару Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, к.мед.н.
Демченко Н.Ф.	Головний лікар сімейної амбулаторії с. Кутузівка Харківського району Харківської області
Кабачний О.Г.	Старший викладач кафедри клінічної біохімії, судово-медичної токсикології та фармації Харківської медичної академії післядипломної освіти
Коваленко О.Є.	Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Рефлексотерапія», професор кафедри рефлексотерапії та неврології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, д.мед.н., професор
Ковальова О.М.	Завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Харківського національного медичного університету, д.мед.н., професор
Корж О. М.	Завідувач кафедри загальної практики – сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти, д.мед.н. професор
Матюха Л.Ф.	Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України – координатор груп спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина», доцент кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, к.мед.н.
Матвієць Л.Г.	Психотерапевт державного підприємства «Київський міський Центр Здоров’я», тренер сімейних лікарів з практичних навичок громадської організації «Асоціація сімейних лікарів м. Києва і області»
Мороз Г.З.	Головний науковий співробітник Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, д.мед.н., професор
Рожнова О.В.	Медична сестра загальної практики – сімейної медицини сімейної амбулаторії с. Кутузівка Харківського району Харківської області
Сіренко Ю.М.	Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Кардіологія», завідувач відділу симптоматичних гіпертензій Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» Національної академії медичних наук України, д.мед.н., професор
Титова Т. А.	Доцент кафедри загальної практики та сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти, к.мед.н.
Швець О.В.	Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дієтологія», директор Державного підприємства «Державний науково-дослідний центр з проблем гігієни харчування МОЗ України», доцент кафедри внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, к.мед.н.

 

Методичне керівництво та координація діяльності мультидисциплінарної робочої групи

Степаненко А.В., Радник Міністра охорони здоров’я, консультант Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», д.мед.н., професор

 

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Ліщишина О.М.	Директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.мед.н, старший науковий співробітник
Горох Є.Л.	Начальник Відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.т.н.
Кравець О.М.	Начальник Відділу доказової медицини Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»
Шилкіна О.О.	Начальник Відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», м. Київ електронна адреса: omlstand@gmail.com.

Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я: http://www.moz.gov.ua та http://www.pharma-center.kiev.ua/view/b_smd.

 

Рецензенти:

Амосова К.М.	Завідувач кафедри внутрішньої медицини № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, член-кор. Національної академії медичних наук України, д.мед.н., професор
Пасієшвілі Л.М.	Професор, завідувач кафедри «загальної практики-сімейної медицини» Харківського національного медичного університету

 

 

А.1.8. Епідеміологічна інформація

За офіційними даними Центра медичної статистики МОЗ України станом на 01.01.2011 в Україні зареєстровано 12122512 хворих на артеріальну гіпертензію (АГ), що складає 32,2 % дорослого населення країни. Спостерігається стійке зростання поширеності АГ – більше, ніж удвічі в порівнянні з 1998 р. та на 170 % у порівнянні з 2000 р. Зростання цього показника є свідченням ефективної роботи закладів охорони здоров’я, які надають первинну медичну допомогу, у виявленні АГ. Особливої уваги заслуговує той факт, що 60 % пацієнтів з АГ – це особи працездатного віку, стан здоров’я яких суттєво впливає на трудові та економічні резерви країни. В багатоцентрових контрольованих дослідженнях доведено пріоритетне значення АГ в розвитку таких серцево-судинних ускладнень, як інсульт та інфаркт міокарда, які обумовлюють зростання інвалідності та передчасної смертності населення.

В Україні за даними епідеміологічних досліджень стандартизований за віком показник поширеності АГ у міській популяції становить 29,6 % і не відрізняється серед чоловіків і жінок. У сільській популяції поширеність АГ вища – 36,3 %, в тому числі серед чоловіків – 37,9 %, серед жінок – 35,1 %. При аналізі структури АГ за рівнем артеріального тиску (АТ) у половини осіб з підвищеним рівнем АТ виявлено АГ 1-го ступеня, АГ 2-го ступеня, визначають у кожного третього пацієнта, АГ 3-го ступеня – у кожного п’ятого.

Проведені в 2006 р. епідеміологічні дослідження показали, що в Україні обізнані щодо наявності АГ 81 % міських мешканців і 68 % сільських жителів з підвищеним АТ. Приймають будь-які антигіпертензивні препарати відповідно 48 і 38 % пацієнтів, а ефективність лікування становить лише 19 % у міській і 8 % у сільській популяціях. За останні 5 років спостерігається погіршення цих показників, і, за даними 2011 р., ефективність контролю АТ в міській популяції складала менше 15 %.

Неконтрольована АГ вважається одним із найбільш вагомих чинників зменшення тривалості життя населення, тому ця проблема вимагає системного ставлення до неї і розв’язання на загальнодержавному рівні. За результатами 20-річного проспективного дослідження наявність АГ підвищує ризик загальної смертності: у чоловіків в 4,5 рази, у жінок – в 2,0 рази. Ризик виникнення ускладнень та смерті зростає відповідно до числа супутніх АГ факторів ризику. В українській популяції, за результатами досліджень, проведених співробітниками Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, лише 1 % пацієнтів з підвищеним АТ не має додаткових факторів ризику (ФР). У кожного восьмого пацієнта АГ поєднується з одним, у кожного четвертого – з двома, у 61 % пацієнтів – з трьома і більше ФР.

Таким чином, удосконалення організації медичної допомоги пацієнтам з АГ з використанням сучасних стандартизованих підходів, які ґрунтуються на засадах доказової медицини, має пріоритетне значення для системи охорони здоров’я. Проблема ефективного контролю АГ серед населення України потребує подальшої активізації зусиль медичних працівників закладів первинної медичної допомоги, спрямованих на виявлення пацієнтів з підвищеним АТ, створення у пацієнтів мотивації до тривалого, а не епізодичного медикаментозного лікування і корекції супутніх ФР.

 

А2 Загальна частина

 

Особливості процесу надання медичної допомоги

Результати досліджень, проведених відповідно вимог доказової медицини, свідчать про те, що підвищення артеріального тиску на кожні 20/10 мм рт. ст. подвоює ризик розвитку серцево-судинних ускладнень. Раннє виявлення та лікування АГ сприяє попередженню прогресування захворювання та розвитку ускладнень. Основні заходи з профілактики, діагностики, лікування та диспансерного спостереження пацієнтів з АГ проводяться у закладах, які надають первинну медичну допомогу. У закладах, які надають вторинну медичну допомогу, надається медична допомога пацієнтам з ускладненим перебігом АГ – при злоякісному перебігу АГ, наявності серцево-судинних захворювань, важкої супутньої патології. Крім того, до закладів, які надають вторинну медичну допомогу, направляються пацієнти з ускладненими гіпертензивними кризами (ГК), вагітні з АГ, пацієнти з підозрою на вторинну гіпертензію, що потребують уточнення діагнозу та спеціального лікування, а також пацієнти, у яких не вдається досягти цільового АТ при призначенні адекватного лікування у закладах первинної медичної допомоги.

Пацієнтам з ускладненими ГК надається екстрена медична допомога.

Для забезпечення наступності етапів медичної допомоги пацієнтам з АГ у кожному закладі охорони здоров'я доцільно розробляти та впроваджувати локальні протоколи медичної допомоги, у яких визначено клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між закладами охорони здоров’я, які надають первинну і вторинну медичну допомогу, може також бути визначена відповідним наказом управління охорони здоров’я в регіоні.

 

А.2.1. Для установ, що надають первинну медичну допомогу

 

Розділ 1. Організація надання медичної допомоги

 

Положення протоколу

Первинна медична допомога надається лікарями загальної практики – сімейними лікарями та дільничними лікарями-терапевтами в амбулаторіях, амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини, сільських лікарських амбулаторіях, фельдшерських пунктах, фельдшерсько-акушерських пунктах (номенклатура згідно наказу МОЗ України від 28.10.2002 № 385); в центрах первинної медико-санітарної допомоги, амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини, фельдшерсько-акушерських пунктах, фельдшерських пунктах в амбулаторних умовах (на прийомі у лікаря, в денному стаціонарі) або за місцем проживання (перебування) пацієнта (номенклатура згідно наказу МОЗ України від 05.10.2011 № 646).

Забезпечити доступність пацієнтів до закладів, які надають первинну медичну допомогу, виконання обстежень, необхідних для верифікації діагнозу та проведення диспансерного нагляду за пацієнтами з АГ.

У разі необхідності, забезпечити доступність направлення пацієнта до закладу вторинної медичної допомоги до терапевта, кардіолога, ендокринолога, невролога, офтальмолога, уролога, нефролога, серцево-судинного хірурга, фахівця з реабілітації, дієтолога для остаточного встановлення діагнозу і погодження оптимального лікування.

 

Обґрунтування

Доведено, що надання медичної допомоги на засадах доказової медицини попереджає розвиток серцево-судинних ускладнень, знижує смертність у пацієнтів з АГ.

 

Необхідні дії лікаря.

Обов’язкові:

1.             Наявність письмового локального протоколу та клінічного маршруту пацієнта з АГ.

2.             Наявність у закладі первинної медичної допомоги списку пацієнтів з АГ для проведення диспансерного нагляду.

3.             Надання пацієнту в доступній формі інформації про стан його здоров’я з рекомендаціями щодо немедикаментозного і медикаментозного лікування, тактики поведінки при раптовому погіршенні перебігу захворювання в усній та письмовій формі.

4.             Забезпечення диспансерного нагляду за пацієнтами з артеріальною гіпертензією з високим і дуже високим ризиком, заповнення форми № 030/о (“Контрольна карта диспансерного нагляду”) на цю категорію пацієнтів.

5.             Забезпечення проведення пацієнтам з вперше виявленою АГ лабораторних досліджень: загального аналізу сечі (ЗАС), загального аналізу крові (ЗАК), визначення рівня глікемії, креатиніну та електрокардіографії (ЕКГ). За неможливості виконання досліджень у закладі первинної медичної допомоги лікар повинен направити пацієнта до закладу, який надає вторинну медичну допомогу.

Бажані:

1.             Наявність комп'ютерної системи для створення бази даних пацієнтів з АГ, стратифікації кардіоваскулярного ризику та проведення динамічного спостереження.

2.             Забезпечення проведення пацієнтам з вперше виявленою АГ лабораторного загального холестерину (ЗХС).

3.             Забезпечення всіх пацієнтів з АГ «Інформаційним листом для пацієнта з артеріальною гіпертензією» (Додаток № 3 «Інформаційний лист для пацієнта з артеріальною гіпертензією»).

4.             Забезпечення лікарями диспансерного нагляду за усіма пацієнтами з АГ.

 

Розділ 2. Первинна профілактика

 

Положення протоколу

Первинна профілактика АГ розглядається з позиції загальної профілактики серцево-судинних захворювань і полягає у виявленні і корекції доведених факторів ризику (ФР):

- тютюнопаління;

- гіперхолестеринемії;

- надлишкової маси тіла;

- недостатньої фізичної активності;

- зловживання алкоголем.

 

Обґрунтування

Доведено, що тютюнопаління, гіперхолестеринемія, надлишкова маса тіла, недостатня фізична активність, зловживання алкоголем мають негативний вплив на розвиток серцево-судинних захворювань та є ФР, які піддаються корекції за допомогою модифікації способу життя та призначення фармакотерапії.

 

Необхідні дії лікаря:

Обов'язково всім пацієнтам на прийомі:

1.    Вимірювання АТ;

2.    Виявлення ФР, оцінка загального серцево-судинного ризику (ССР) (Додаток № 2. Стратифікація ризику для оцінки прогнозу у пацієнтів з АГ та Додаток № 2.1. Показники, які використовуються для оцінки сумарного ризику ускладнень);

3.    Надання рекомендацій щодо дотримання здорового способу життя.

 

 

Дії лікаря щодо корекції ФР:

Тютюнопаління. Обов'язкові дії:

1.    Активно виявляти осіб, які мають звичку тютюнопаління.

2.    Всім, хто має звичку тютюнопаління, слід рекомендувати повну відмову.  

3.    Виконання Стандарту первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів.

Гіперхолестеринемія. Обов'язкові дії:

1.    Надавати рекомендації щодо визначення рівня ЗХС і тригліцеридів (ТГ) всім дорослим пацієнтам при наявності більше двох ФР (Додаток № 2.1. Показники, які використовуються для оцінки сумарного ризику ускладнень).

2.    Всім пацієнтам рекомендувати дотримання засад раціонального харчування і корекцію способу життя для підтримання рівня ЗХС менше 5,0ммоль/л та холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) менше 3,0ммоль/л.

3.    Розглянути питання про доцільність призначення фармакологічної корекції статинами гіперхолестеринемії пацієнтам, які мають високий та дуже високий ССР та порушення обміну холестерину, яке не піддається немедикаментозній корекції.

4.    Пацієнтам із групи високого та дуже високого ризику рекомендувати підтримувати рівень ЗХС нижче 4,5ммоль/л та ХС ЛПНЩ нижче 2,5ммоль/л.

Надлишкова маса тіла та ожиріння. Обов'язкові дії:

1.        Антропометрія всім пацієнтам в рамках профілактичної діяльності мінімум 1 раз на рік із визначенням обхвату талії (ОТ), індексу маси тіла (ІМТ).

              маса тіла(кг)

ІМТ = ---------------------

          [зріст (м)]²

 

2.    Рекомендувати  всім пацієнтам контролювати ІМТ та ОТ. Підтримувати ІМТ в межах 18,5 - 24,9кг/м², ОТ менше 88см (у жінок), менше 102см (у чоловіків).

3.    Пацієнтам з надлишковою масою тіла рекомендувати дотримуватись здорового харчування, обмежити енергетичну цінність їжі, збільшити рівень фізичної активності.

Бажані дії:

1.      Скерувати пацієнтів із надлишковою масою тіла до закладів, які надають вторинну медичну допомогу до дієтолога, спеціаліста з лікувальної фізкультури.

Фізична активність. Обов'язкові дії:

1.             Заохочувати всіх пацієнтів до виконання щоденного фізичного навантаження у будь-якому вигляді (ходьба, активний відпочинок тощо) упродовж 30-45 хвилин на день до збільшення ЧСС за умови комфортного самопочуття.

Зловживання алкоголем. Обов'язкові дії:

1.             Дорослим здоровим особам, які вживають алкоголь, рекомендувати не перевищувати три дози на день для чоловіків і дві дози для жінок (1 доза становить 10 мл чистого етанолу).

 

Розділ 3. Діагностика

 

Положення протоколу

Клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів з АГ проводиться з метою:

1) виявлення підвищеного АТ;

2) ідентифікації можливих причин високого АТ (виявлення вторинної гіпертензії);

3) стратифікації ризику розвитку серцево-судинних ускладнень:

- оцінка ступеня АГ;

- виявлення ФР;

- виявлення супутньої патології, що негативно впливає на перебіг АГ (ІХС, цукрового діабету, хронічної хвороби нирок);

- виявлення ураження органів-мішеней;

- визначення стадії АГ;

- виявлення ускладнень АГ.

 

Обґрунтування

Результати обстеження необхідні для верифікації діагнозу АГ та стратифікації ризику розвитку серцево-судинних ускладнень, що і визначає вибір оптимальної тактики лікування та профілактики ускладнень.

 

Необхідні дії лікаря щодо діагностики АГ.

Обов'язкові:

1.             Вимірювання АТ при кожному зверненні до лікаря у стандартних умовах мінімум 2 рази упродовж прийому. При першому зверненні АТ вимірюють на обох руках. При виявленні різниці в рівні АТ на руках для подальших вимірювань використовують руку з більш високим АТ (Додаток № 4. Методика вимірювання артеріального тиску).

2.             Проведення лікарського огляду усім пацієнтам:

2.1.          фізикальне обстеження;

2.2.          оцінка неврологічного статусу;

2.3.          офтальмоскопія очного дна пацієнтам з систолічним АТ (САТ) вище 160 мм.рт.ст. та пацієнтам з офтальмологічною та неврологічною симптоматикою.

3.             Лабораторні обстеження: ЗАК, ЗАС, визначення рівня глікемії, креатиніну – проводити всім пацієнтам при первинному зверненні. За неможливості виконання досліджень у закладах первинної медичної допомоги потрібно направити пацієнта до закладу, який надає вторинну медичну допомогу.

4.             Реєстрація ЕКГ в 12-ти відведеннях.

5.             Визначення факторів ризику та попередня оцінка загального серцево-судинного ризику (Додаток № 2. Стратифікація ризику для оцінки прогнозу у пацієнтів з АГ. Додаток № 2.1. Показники, які використовуються для оцінки сумарного ризику ускладнень).

6.             При вторинній АГ, резистентній АГ, АГ у пацієнтів молодого віку (до 40 років), вагітності з АГ – направлення для проведення обстеження до закладів, які надають вторинну медичну допомогу (А.3.2.2. Етапи надання медичної допомоги вагітним з артеріальною гіпертензією).

Бажані:

1.        Лабораторні обстеження:

1.1.                 визначення АЛТ;

1.2.                 визначення ТГ;

1.3.                 визначення мікроальбумінурії;

1.4.                визначення рівня ЗХС

1.5.                 обчислення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) за формулою Кокрофта-Гаулта:

	[140 – вік (роки)] × МТ(кг)]×0,85(для жінок)
ШКФ (мл/хв.)=	---------------------------------------------------------

                                            Креатинін (мкмоль/л)×0,81

2.        Інструментальні обстеження:

2.1.                 проведення  УЗД серця (ЕхоКГ, ДоплерКГ);

2.2.                 УЗД екстракраніальних судин шиї;

2.3.                 УЗД нирок.

 

Розділ 4. Лікування

 

Положення протоколу

Мета лікування пацієнта з АГ – досягнення максимального зниження сумарного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень за рахунок:

-  досягнення та підтримання цільового рівня АТ менше 140/90 мм рт. ст. (у пацієнтів з ЦД, хронічною хворобою нирок цільовий АТ становить 130/80 мм рт.ст.);

-  модифікації ФР, ефективного лікування супутніх клінічних станів.

 

Обґрунтування

Існують докази, що своєчасне призначення немедикаментозної і медикаментозної терапії у пацієнтів з АГ знижує прогресування захворювання, розвиток ускладнень і смертність.

 

Необхідні дії лікаря.

Обов'язкові:

1.             Роз’яснити пацієнту в доступній формі особливості подальшого розвитку захворювання, надати рекомендації щодо змін стилю життя, харчування, фізичної активності.

2.             Навчити пацієнта вимірювати АТ в домашніх умовах, вести щоденник самоконтролю АТ.

3.             Скласти план лікувально-профілактичних заходів для пацієнта; узгодити  з пацієнтом схеми і режим прийому фармакологічних препаратів.

4.             Відповісти на запитання пацієнта.

5.             Зробити відповідний запис в медичній картці амбулаторного хворого (МКАХ).

 

4.1. Немедикаментозні методи лікування

 

Необхідні дії лікаря. Обов'язкові:

1.             Всім пацієнтам з АГ слід проводити корекцію наявних ФР і модифікацію стилю життя згідно рекомендацій щодо профілактики, наведених в розділі 2.

2.             Рекомендувати дотримання дієти з обмеженням споживання кухонної солі, солодощів, насичених жирів та збільшенням вживання фруктів/овочів (Додаток № 3. «Інформаційний лист для пацієнта з артеріальною гіпертензією»).

3.             Заохочувати пацієнтів до самоконтролю АТ та інших ФР, постійно підтримувати стратегію поведінки, направлену на підвищення прихильності до виконання рекомендацій лікаря.

Бажані:

1.             Надати пацієнту з АГ роздрукований «Інформаційний лист для пацієнта з артеріальною гіпертензією» (Додаток № 3. «Інформаційний лист для пацієнта з артеріальною гіпертензією») та зробити відповідний запис в МКАХ.

2.             Залучення пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції (при їх наявності): школи здоров’я, програми відмови від тютюнопаління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо.

3.             Активно виявляти пацієнтів з тривожними/депресивними розладами та рекомендувати пацієнтам, які мають депресивні/тривожні розлади звернення до психолога/психотерапевта/психіатра в закладах, які надають вторинну медичну допомогу.

 

4.2. Медикаментозні методи лікування

 

Положення протоколу

Тактика призначення пацієнту медикаментозної терапії залежить від рівня загального серцево-судинного ризику та рівня систолічного і діастолічного АТ.

 

Необхідні дії лікаря. Обов'язкові:

1.             Для лікування АГ використовують антигіпертензивні препарати з доведеною ефективністю щодо зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень (препарати І ряду: діуретики, іАПФ, АК(БКК), ББ, БРА) як у монотерапії, так і у комбінаціях. При неможливості нормалізації АТ за допомогою комбінації препаратів І ряду додатково призначають препарати ІІ ряду (альфа-адреноблокатори, препарати центральної дії, агоністи імідазолінових рецепторів, блокатори реніну, алкалоїди раувольфії). До досягнення цільового АТ при призначенні антигіпертензивної терапії планові візити пацієнта до лікаря з метою оцінки переносимості, ефективності і безпеки лікування, а також – контролю виконання пацієнтом отриманих рекомендацій проводяться з інтервалом у 2-3 тижні.

2.             Всім пацієнтам групи високого/дуже високого ризику обов’язково додатково призначати (при відсутності протипоказань) медикаментозну корекцію дисліпідемії - статини у стандартних дозах.

3.             Пацієнтам з встановленим діагнозом серцево-судинного захворювання за відсутності протипоказань після досягнення ефективного контролю АТ (рівень АТ менше 140/90 мм рт.ст.) додатково призначається ацетилсаліцилова кислота в дозі 75-100 мг.

4.             Медикаментозне лікування супутніх захворювань (ІХС, ЦД та ін.) проводиться відповідно до чинних медико-технологічних документів.

5.             При недосягненні цільового АТ:

-                    упевнитись, що пацієнт виконує рекомендації щодо прийому препаратів;

-                    провести корекцію терапії.

6.             При неефективності медикаментозної терапії (за умови призначення препаратів в адекватних дозах) – направлення до закладів охорони здоров'я, які надають вторинну медичну допомогу.

7.             Лікування неускладнених гіпертензивних кризів (ГК) проводиться в амбулаторних умовах у разі можливості моніторингу стану пацієнта. При неможливості моніторингу та/або розвитку ускладненого ГК пацієнт якнайшвидше направляється до закладів, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу (А3.4.4. Госпіталізація при ГК).

Бажані дії:

1.        У разі неефективності медикаментозної терапії виконувати амбулаторний моніторинг АТ або моніторинг АТ в домашніх умовах. (Додаток № 4. Методика вимірювання артеріального тиску).

 

Розділ 5. Диспансерний нагляд

 

Положення протоколу

Диспансерний нагляд проводиться за всіма пацієнтами з АГ для профілактики розвитку ускладнень.

Досягнення і підтримка цільового рівня АТ вимагає тривалого лікарського спостереження з регулярним контролем виконання пацієнтом рекомендацій щодо зміни способу життя і дотримання режиму прийому призначених антигіпертензивних засобів, а також корекції терапії, залежно від ефективності, безпеки і переносимості лікування.

Важливе значення має корекція та моніторинг інших ФР та супутніх клінічних станів: гіперхолестеринемії, ЦД тощо.

 

Обґрунтування

Доведено, що корекція ФР та ефективна медикаментозна терапія (щоденна, пожиттєва) покращують прогноз у пацієнтів з АГ.

 

Необхідні дії лікаря. Обов'язкові:

1.             Регулярне лікарське спостереження:

1.1.       До досягнення цільового АТ при призначенні антигіпертензивної терапії планові візити пацієнта до лікаря з метою оцінки переносимості, ефективності і безпеки лікування, а також – контролю виконання пацієнтом отриманих рекомендацій проводяться з інтервалом у 2-3 тижні.

1.2.       Після досягнення цільового рівня АТ інтервал між плановими візитами становить:

-                    для пацієнтів з середнім і низьким ризиком, які регулярно вимірюють АТ вдома – 6 місяців;

-                    для пацієнтів з високим і дуже високим ризиком, тим, кому призначено  лише немедикаментозне лікування, особам з низькою прихильністю до лікування – не більше 3-х місяців.

1.3.       При диспансерному нагляді проводяться:

-                    моніторинг рівня АТ та ФР;

-                    контроль виконання рекомендацій лікаря, підтримка мотивації та корекція  рекомендацій та призначень;

-                    лабораторні (ЗАК, ЗАС) та інструментальні (ЕКГ) дослідження доцільно проводити 1 раз на рік за умови відсутності спеціальних показань.

1.4.       У випадку розвитку ускладнень, відсутності корекції АТ та інших ФР, при необхідності проведення обстежень, що не можуть бути виконані у закладах первинної медичної допомоги слід направити пацієнта до закладу, який надає вторинну медичну допомогу.

Бажані:

1.    Моніторинг рівня ЗХС.

2.    Направляти пацієнтів з АГ на санаторно-курортне лікування в профільні місцеві санаторії відповідно до провідних клінічних проявів, уникаючи лікування водами високого ступеня мінералізації та процедур, здатних підвищувати АТ.

 

А.2.2. Для установ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу

 

Розділ 1. Організація надання медичної допомоги

 

Положення протоколу

Вторинна медична допомога на амбулаторному рівні надається лікарями-спеціалістами в діагностичних центрах, поліклініках (центральна міська, міська, центральна районна) (номенклатура згідно наказу МОЗ України від 28.10.2002 № 385); в центрах з медичних консультацій та діагностики (консультативно-діагностичних центрах), спеціалізованих медичних центрах (номенклатура згідно наказу МОЗ України від 05.10.2011 № 646).

Забезпечити доступність допомоги у закладах, які надають вторинну медичну допомогу, виконання діагностичних заходів та консультацій спеціалістів з метою уточнення клінічного діагнозу та оптимізації медикаментозного і немедикаментозного лікування, проведення диспансерного нагляду пацієнтів групи високого та дуже високого ризику профільними фахівцями.

У разі необхідності, забезпечити доступність направлення пацієнта до закладів, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу, для остаточного встановлення діагнозу і проведення лікування.

 

Обґрунтування

Уточнення клінічного діагнозу сприяє вибору оптимального способу лікування, зниженню серцево-судинного ризику за рахунок досягнення цільового рівня АТ та корекції інших ФР, що обумовлює уповільнення прогресування ураження органів-мішеней, попереджає розвиток ускладнень та приводить до зниження смертності пацієнтів з АГ. 

 

Необхідні дії лікаря. Обов’язкові:

1.             Наявність письмового локального протоколу та клінічного маршруту пацієнта з АГ у закладі охорони здоров'я.

2.             Забезпечення проведення всім пацієнтам, які вперше направлені до закладів, що надають вторинну медичну допомогу, повного обсягу лабораторних та інструментальних досліджень, необхідних для уточнення діагнозу, визначення загального серцево-судинного ризику. 

3.             Забезпечення надання всім пацієнтам консультативного висновку лікаря-спеціаліста та рекомендацій щодо подальшого ведення їх лікарем закладу первинної медичної допомоги.

4.             Забезпечення проведення диспансерного нагляду лікарями-спеціалістами за пацієнтами з ускладненою АГ з високим і дуже високим ризиком або ССЗ; на них має бути заповнена форма “Контрольна карта диспансерного нагляду” (форма № 030/о). В залежності від переважання проявів ускладнень спостереження ведуть: кардіолог, ендокринолог, невролог, офтальмолог, уролог, нефролог, серцево-судинний хірург.

Бажані:

1.Наявність комп'ютерної системи для створення бази даних пацієнтів з ускладненим перебігом АГ.

2. Надання всім пацієнтам з АГ інформаційних матеріалів (друкованих, аудіо, відео, в електронному вигляді тощо) щодо захворювання, його ускладнень, тактики поведінки при раптовому погіршенні перебігу.

 

Розділ 2. Профілактика 

 

Положення протоколу

У закладах, які надають вторинну медичну допомогу, проводяться заходи вторинної профілактики, які спрямовані на уповільнення прогресування ураження органів-мішеней та запобігання розвитку ускладнень АГ. Як і заходи первинної профілактики, вони полягають у досягненні цільового рівня АТ та корекції доведених ФР:

- тютюнопаління;

- гіперхолестеринемії;

- надлишкової маси тіла;

- недостатньої фізичної активності;

- зловживання алкоголем.

У випадку, коли заходи первинної профілактики не були проведені у повному обсязі у закладі первинної медичної допомоги, рекомендації щодо профілактики надаються у закладах, які надають вторинну медичну допомогу.

 

Обґрунтування

Доведено, що АГ, тютюнопаління, гіперхолестеринемія, надлишкова маса тіла, недостатня фізична активність, зловживання алкоголем мають негативний вплив на розвиток несприятливих серцево-судинних подій та є ФР, що піддаються корекції за допомогою призначення фармакотерапії та модифікації способу життя.

 

Необхідні дії лікаря. Обов'язкові:

1 Проводиться оцінка ефективності профілактичних заходів, проведених у закладах, які надають первинну медичну допомогу, оцінюється ступінь можливості їх виконання пацієнтом, при необхідності – вносяться корективи.

2. Всім пацієнтам проводяться необхідні обстеження для уточнення загального ризику розвитку серцево-судинних ускладнень.

3.Рекомендації щодо заходів корекції ФР, необхідності дотримання засад здорового способу життя  надаються лікарями-спеціалістами відповідного профілю згідно п.А.2.1.1.

4.За відсутності протипоказань, після уточненні діагнозу та ступеня ризику, пацієнтам високого та дуже високого ризику призначається медикаментозна корекція АГ та інших ФР: гіперхолестеринемії, тютюнопаління, ожиріння тощо, – та призначається ацетилсаліцилова кислота.

5.              Усім пацієнтам у доступній формі надається інформація щодо стану  їх здоров’я, подальшого перебігу захворювання та алгоритму лікувально-діагностичних заходів, які будуть проводитись у закладах, що надають первинну і вторинну медичну допомогу.

Бажані:

1.             Надання пацієнтам з депресивними/тривожними розладами консультативної допомоги психолога/психотерапевта, призначення медикаментозної корекції при наявності показань.

 

Розділ 3. Діагностика

 

Положення протоколу

Діагностичні заходи, що проводяться у закладах, які надають вторинну медичну допомогу, направлені на уточнення діагнозу, діагностику вторинної АГ, виявлення причин резистентної АГ та/або злоякісного перебігу АГ, виявлення супутньої патології, що негативно впливає на перебіг АГ (ІХС, СН, ЦД, ХХН), серцево-судинних ускладнень, стратифікацію ризику з використанням методик та обстежень, що не можуть бути проведені у закладах первинної медичної допомоги.

 Проводиться оцінка стадії АГ для визначення працездатності.

 Для пацієнтів, які вперше направлені до закладів, які надають вторинну медичну допомогу, термін обстеження не повинен перевищувати 30 днів.

 

Обґрунтування

Результати обстеження дозволяють уточнити діагноз та визначити тактику подальшого ведення пацієнта, призначити оптимальну антигіпертензивну терапію.

 

Необхідні дії лікаря. Обов'язкові:

1.             Проводиться оцінка результатів діагностичних заходів, здійснених у закладах первинної медичної допомоги.

2.             Збір анамнезу, лікарський огляд та обстеження направлені на виявлення ознак вторинної АГ, уточнення ступеня ураження органів мішеней, наявності супутніх захворювань і факторів ризику.

3.             При фізикальному обстеженні проводяться: вимірювання АТ на обох руках, вимірювання АТ на ногах та визначення гомілково-плечового індексу, аускультація серця, легенів, аорти, судин шиї, проекції ниркових артерій, пальпація органів черевної порожнини, оцінка неврологічного статусу.

4.             Консультація спеціалістів проводиться відповідно до переважання проявів ускладнень АГ, наявних ФР та супутніх захворювань.

5.             Обсяг додаткових обстежень визначається спеціалістом, що проводить консультування пацієнта з АГ.

6.             До переліку обстежень входять: 

6.1.          Обов'язкові  лабораторні обстеження:

-                    ЗАК;

-                    ЗАС, доповнений визначенням мікроальбумінурії (за добу);        

-                    рівень глікемії, калію, натрію, сечової кислоти, АЛТ, АСТ, білірубіну;

-                    рівень креатиніну з розрахунком ШКФ за формулою Кокрофта-Гаулта (розділ А 2.1.2.).

6.2.          За наявності показань:

-                    аналіз сечі методом Нечипоренка (або Адіс-Каковського, або Амбурже);

-                    коагулограма (МНВ – INR, фібриноген, тромбіновий час);

-                    визначення катехоламінів (метанефринів) у сечі;

-                    глікемічний профіль, визначення рівня глікозильованого гемоглобіну, ТТГ (при змінах ТТГ – рівня трийодтироніну та тироксину), реніну, альдостерону, кортизолу (в крові та добовій сечі), паратгормону, соматотропного гормону.

6.3.          Обов'язкові інструментальні обстеження:

-                    Реєстрація ЕКГ в 12-ти відведеннях;

-                    УЗД серця  (ЕхоКГ, ДоплерКГ);

-                    УЗД нирок;

-                    Офтальмоскопія;

-                    Гомілково-плечовий індекс АТ;

-                    Домашнє або амбулаторне добове моніторування АТ;

-                    УЗД екстракраніальних судин шиї, в т. ч. доплерографія сонних артерій;

-                    Доплерографія ниркових артерій.

6.4.          За наявності показань:

-                    КТ, МРТ головного мозку, ОЧП (при показаннях із контрастним підсиленням).

Бажані:

1.             повний ліпідний профіль (ЗХС, ТГ, ХСЛПВЩ, ХСЛПНЩ, ХСЛПДНЩ);

2.             Полісомнографія;

3.             При наявності показань радіоізотопна ренографія/реносцинтіграфія;

4.             Консультація невролога;

5.             Визначення швидкості розповсюдження пульсової хвилі.

 

При неможливості проведення обстежень та консультацій у спеціалістів, необхідних для уточнення діагнозу, потрібно направити пацієнта до закладів, які надають вторинну медичну допомогу: медико-діагностичних центрів або стаціонару.

 

Розділ 4. Лікування

 

Положення протоколу

Проводиться корекція терапії пацієнтам, у яких не вдалось досягти цільового АТ та корекції ФР у закладах, які надають первинну медичну допомогу.

При виявленні причини АГ (вторинної АГ) проводиться етіотропна та патогенетична терапія. Призначається планова терапія вагітним з АГ.

Мета лікування пацієнта з АГ – досягнення максимального зниження сумарного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень за рахунок досягнення та підтримання цільового рівня АТ 140/90 мм рт. ст. (у пацієнтів з хронічною хворобою нирок цільовий рівень АТ становить 130/80 мм рт.ст.), модифікації ФР, ефективного лікування супутніх клінічних станів.

 

Обґрунтування

Доведено, що своєчасне призначення немедикаментозної і медикаментозної терапії у пацієнтів з АГ знижує прогресування захворювання, розвиток ускладнень і смертність.

 

Необхідні дії лікаря. Обов'язкові:

1.             Проводиться оцінка ефективності терапії, призначеної у закладах первинної медичної допомоги оцінюється виконання пацієнтом рекомендацій лікаря щодо заходів медикаментозної та немедикаментозної корекції, при необхідності –  вносяться корективи.

2.             Усім пацієнтам у доступній формі надається інформація щодо стану їх здоров’я, подальшого перебігу захворювання та алгоритму лікувально-діагностичних заходів, які будуть проводитись у закладах, що надають первинну і вторинну медичну допомогу.

3.             Всім пацієнтам надається консультативний висновок лікаря-спеціаліста, який містить рекомендації щодо заходів немедикаментозної корекції, режиму прийому фармакологічних препаратів та подальшого ведення лікарем закладу, який надає первинну медичну допомогу.

4.             Режим та схема прийому фармакологічних препаратів, проведення заходів немедикаментозної корекції узгоджується з пацієнтом.

5.             У разі необхідності пацієнти направляються до установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу, для додаткового обстеження та проведення лікування.

Бажані:

1.             Надання всім пацієнтам з АГ інформаційних матеріалів (друкованих, аудіо, відео, в електронному вигляді тощо) щодо захворювання, його ускладнень, тактики поведінки при раптовому погіршенні перебігу.

2.             Залучення пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції (при їх наявності): Школи здоров’я, програми відмови від тютюнопаління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо.

 

4.1. Немедикаментозні методи лікування

Необхідні дії лікаря. Обов’язкові:

1.         Рекомендації щодо заходів корекції ФР надаються лікарями-спеціалістами відповідно до п.А.2.1.1.

 

4.2. Медикаментозні методи лікування

 

Положення протоколу

Тактика призначення медикаментозної терапії залежить від рівня загального серцево-судинного ризику, рівня систолічного та діастолічного АТ, наявності серцево-судинних ускладнень та супутньої патології.

 

Необхідні дії лікаря. Обов'язкові:

1.             Для лікування АГ використовуються антигіпертензивні препарати І ряду з доведеною ефективністю щодо зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень (діуретики, іАПФ, АК(БКК), ББ, БРА) та їх комбінації. Перевага надається дво- та трьохкомпонентній антигіпертензивній терапії. При неможливості нормалізації АТ за допомогою препаратів І ряду додатково призначають препарати ІІ ряду (альфа-адреноблокатори, антагоністи альдостерону, препарати центральної дії, агоністи імідазолінових рецепторів, блокатори реніну, алкалоїди раувольфії). Регулярне лікарське спостереження проводиться: до досягнення цільового рівня АТ – з інтервалом у 2-3 тижні.

2.             За відсутності протипоказань після уточнення діагнозу та ступеня ризику, пацієнтам високого та дуже високого ризику призначається медикаментозна корекція дисліпідемії – статини у стандартних дозах, пацієнтам із діагнозом серцево-судинного захворювання або хронічною хворобою нирок призначається ацетилсаліцилова кислота.

3.             Медикаментозне лікування супутніх захворювань (ІХС, ЦД, СН тощо.)  проводиться відповідно до чинних медико-технологічних документів.

4.             При недосягненні цільового АТ: 

-                    упевнитись, що пацієнт виконує рекомендації щодо прийому препаратів;

-                    провести домашній моніторинг артеріального тиску;

-                    провести корекцію терапії.

5.             При неефективності медикаментозної терапії направити на консультацію до відповідного спеціалізованого центру (відділення).

6.             Лікування неускладнених гіпертензивних кризів (ГК) проводиться в амбулаторних умовах за можливості моніторингу стану пацієнта. У разі неможливості моніторингу, розвитку ускладненого ГК пацієнт якнайшвидше направляється до установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу (А 3.4.4. Госпіталізація при ГК).

Бажані:

1.             У разі неефективності медикаментозної терапії, а також при підозрі на епізоди гіпотензії – амбулаторне добове моніторування АТ (Додаток 4. Методика вимірювання артеріального тиску).

 

Розділ 5. Диспансерний нагляд

 

Положення протоколу

Проводиться всім пацієнтам з ускладненим перебігом АГ для забезпечення профілактики ускладнень.

Проведення спостереження пацієнтів потребує забезпечення наступності ведення пацієнта лікарями закладів, які надають первинну і вторинну медичну допомогу.

Досягнення і підтримка цільового рівня АТ вимагає тривалого лікарського спостереження з регулярним контролем виконання пацієнтом рекомендацій щодо зміни способу життя і дотримання режиму прийому призначених антигіпертензивних засобів, а також корекції терапії залежно від ефективності, безпеки і переносимості лікування.

Важливе значення має корекція та моніторинг ФР та супутніх клінічних станів: гіперхолестеринемії, ЦД  та ін.

 

Обґрунтування

Доведено, що корекція ФР та ефективна медикаментозна антигіпертензивна терапія (щоденна, пожиттєва)  покращують прогноз у пацієнтів з АГ.

 

Необхідні дії лікаря. Обов'язкові:

1.             Регулярне лікарське спостереження проводиться до досягнення цільового рівня АТ – з інтервалом у 2-3 тижні, після досягнення – 1 раз на 6-12 місяців. Пацієнтам з високим і дуже високим ризиком, тим, кому призначено лише немедикаментозне лікування, особам з низькою прихильністю до лікування доцільно проводити спостереження з частотою не менше, ніж 1 раз на 3 місяці.

2.             Диспансерне спостереження пацієнтів, яким після проведення обстеження було встановлено діагноз «ессенціальна АГ з середнім і низьким ризиком», проводиться у закладах, які надають первинну медичну допомогу.

3.             У випадку неможливості забезпечення проведення диспансерного нагляду за пацієнтами групи високого/дуже високого ризику у закладах, які надають вторинну амбулаторну медичну допомогу, оцінка ефективності антигіпертензивної терапії (досягнення цільового АТ, переносимість, безпека) може бути проведена у закладах первинної медичної допомоги за умови забезпечення лікаря закладу, який надає первинну медичну допомогу, відповідними рекомендаціями.

4.             При диспансерному спостереженні проводяться:

-                    моніторинг рівня АТ та ФР;

-                    контроль виконання рекомендацій лікаря, підтримка мотивації та корекція  рекомендацій та призначень;

-                    лабораторні дослідження (ЗАК, ЗАС) та реєстрацію ЕКГ доцільно проводити 1 раз на рік за умови відсутності показань.

5.             Контрольний огляд пацієнтів з високим/дуже високим ризиком, ускладненим перебігом АГ та з неуточненим діагнозом проводиться 1 раз на рік у закладах, які надають вторинну медичну допомогу. За наявності показань проводяться додаткові обстеження, обсяг та частоту проведення яких визначає лікар-спеціаліст.

Бажані: моніторинг рівня  ЗХС.

 

А.2.3 Для установ, що надають вторинну стаціонарну допомогу

 

Розділ 1. Організація надання медичної допомоги

 

Положення протоколу

Вторинна медична допомога на стаціонарному рівні надається лікарями-спеціалістами у дільничних лікарнях, лікарнях (республіканська, обласна, центральна міська, міська, центральна районна, районна) (номенклатура згідно наказу МОЗ України від 28.10.2002 № 385); у багатопрофільних лікарнях (клінічних лікарнях) інтенсивного лікування, лікарнях відновного (реабілітаційного) лікування, лікарнях (клінічних лікарнях) планового лікування, спеціалізованих центрах (номенклатура згідно наказу МОЗ України від 05.10.2011 № 646).

Забезпечення доступності надання екстреної та планової медичної допомоги у закладах, які надають вторинну стаціонарну медичну допомогу, виконання необхідних лабораторних та інструментальних методів досліджень, консультації спеціалістів (кардіолога, ендокринолога, невролога, офтальмолога, уролога, нефролога, серцево-судинного хірурга, фахівця з реабілітації, дієтолога), координації проведення лікувальних та діагностичних заходів між підрозділами закладу з метою: 

-                надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з ускладненим перебігом АГ;

-                надання інтенсивної медичної допомоги пацієнтам з ускладненим перебігом АГ до стабілізації їх стану;

-                надання консультативної та лікувально-діагностичної медичної допомоги:

а) проведення високотехнологічних методів обстеження з метою встановлення остаточного діагнозу;

б) проведення планових обстежень, які потребують короткострокової госпіталізації;

в) проведення комплексного лікування, в т.ч. оперативних втручань, з використанням сучасних високоефективних технологій:

-                проведення заходів реабілітації  пацієнтам з ускладненим перебігом АГ;

-                встановлення працездатності.

 

Обґрунтування

Доведено, що своєчасне призначення немедикаментозної і медикаментозної терапії, в т.ч. у пацієнтів з ускладненою та рефрактерною АГ, сповільнює прогресування захворювання, розвиток ускладнень і знижує смертність.

 

Необхідні дії лікаря. Обов’язкові:

1.             Наявність локального протоколу медичної допомоги та клінічного маршруту пацієнта з АГ при госпіталізації з метою надання екстреної допомоги (ускладнений гіпертензивний криз, еклампсія вагітних тощо).

2.             Наявність клінічної біохімічної лабораторії та забезпечення проведення досліджень у цілодобовому режимі.

3.             Можливість проведення функціональних, інструментальних досліджень в повному обсязі у цілодобовому режимі.

4.             Наявність палат (відділень) інтенсивної терапії і реанімації.

5.             Забезпечення наступності між первинною і вторинною медичною допомогою.

6.             Забезпечення надання всім пацієнтам консультативного висновку та рекомендацій щодо подальшого ведення їх лікарем первинної медичної допомоги.

Бажані:

1.             Наявність можливості проведення радіоізотопних досліджень.

2.             Наявність можливості проведення агіографічних досліджень.

3.             Наявність можливості проведення КТ і МРТ досліджень.

4.             Наявність комп'ютерної системи для створення бази даних пацієнтів з АГ та супутньою патологією, стратифікації кардіоваскулярного ризику та проведення динамічного спостереження пацієнтів з ускладненою АГ.

5.             Надання всім пацієнтам з АГ інформаційних матеріалів (друкованих, аудіо, відео, в електронному вигляді тощо) щодо захворювання, його ускладнень, тактики поведінки при раптовому погіршенні перебігу. 

 

Розділ 2. Догоспітальний етап

Надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється службою швидкої медичної допомоги, бригадами пунктів невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення (відповідно до наказу МОЗ України від 29.08.2008 № 500 «Заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні»), відділеннями невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарень (номенклатура відповідно до наказу МОЗ України від 01.06.2009 № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги»).

 

Показання для госпіталізації:

1.      Ускладнений ГК – екстрена госпіталізація з урахуванням ускладнення, яке розвинулося, транспортування пацієнта в профільний стаціонар.

2.      Неускладнений ГК при неможливості моніторингу стану пацієнта у закладах, які надають первинну медичну допомогу, – госпіталізація у профільний стаціонар (А3.4.4. Госпіталізація при ГК).

3.      Вагітність з еклампсією/прееклампсією – у профільний стаціонар.

 

Госпіталізація здійснюється:

-        службою швидкої медичної допомоги;

-        лікарями закладів, які надають вторинну медичну допомогу, іншого профілю;

-        при самостійному зверненні пацієнта у відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарні.

 

Необхідні дії

Порядок надання екстреної (невідкладної) медичної допомоги пацієнтам наведено у розділі А3.4.4. Госпіталізація при ГК та у Додатку № 5. Надання медичної допомоги на догоспітальному етапі пацієнтам з ГК (екстрена медична допомога). Етапи медичної допомоги вагітним з АГ наведено у розділі А.3.2.2. Етапи надання медичної допомоги вагітним з артеріальною гіпертензією.

 

Розділ 3. Госпіталізація

 

Положення протоколу

Мета госпіталізації пацієнта за екстреними (невідкладними) показаннями:

-                стабілізація стану пацієнта;

-                попередження розвитку ускладнень;

-                досягненні стабільного зниження АТ до безпечного рівня.

Після досягнення стабілізації стану пацієнта, а також при плановій госпіталізації проводяться:

а) обстеження з метою уточнення діагнозу, визначення ступеня ураження органів мішеней, виявлення серцево-судинних ускладнень;

б) призначення адекватної терапії/корекція планової терапії;

в) заходи реабілітації.

 

Обґрунтування

Доведено, що зниження АТ приводить до зменшення частоти розвитку серцево-судинних ускладнень та ризику смерті.

 

Необхідні дії лікаря.

Госпіталізація у плановому порядку проводиться до профільного відділення закладу, який надає вторинну медичну допомогу:

1.             При загостренні супутніх хронічних захворювань, станів, що ускладнюють перебіг АГ.

2.             При необхідності проведення обстеження, яке неможливо забезпечити в амбулаторно-поліклінічних умовах. 

3.             Для призначення адекватної терапії та/або корекції терапії при неможливості здійснення в амбулаторно-поліклінічних умовах (важкий стан пацієнта, наявність комплексної патології тощо). 

4.             Для проведення комплексного лікування, в т.ч., оперативних втручань, з використанням сучасних високоефективних технологій.

5.             Для проведення заходів реабілітації пацієнтам з ускладненим перебігом АГ.

6.             Для надання комплексної медичної допомоги пацієнтам з резистентною АГ (згідно алгоритму, наведеному у розділі А3.5. Діагностика і лікування рефрактерної АГ).

При плановій госпіталізації пацієнта з АГ заповнюється відповідна медична документація:

-                направлення/ордер на екстрену/планову госпіталізацію закладу охорони здоров’я;

-                виписка з медичної карти амбулаторного хворого з зазначенням діагнозу, результатів обстеження та планового лікування.

Максимальний термін очікування на планову госпіталізацію не повинен перевищувати 2-х місяців з моменту направлення. Алгоритм планової госпіталізації пацієнтів у конкретному лікувальному закладі визначається затвердженим локальним протоколом з клінічним маршрутом пацієнта або відповідним наказом по закладу охорони здоров’я.

Взаємодія закладів, які надають первинну і вторинну медичну допомогу, при наданні медичної допомоги вагітним з АГ наведено у розділі А.3.2.2. Етапи надання медичної допомоги вагітним з артеріальною гіпертензією.

 

Розділ 4. Діагностика

 

Положення протоколу

Заходи діагностики пацієнтам, госпіталізованим за екстреними  (невідкладними) показаннями,  проводяться одночасно з заходами інтенсивної терапії.

 Заходи діагностики проводяться з метою визначення:

1) можливих причин підвищення АТ (в т.ч. вторинної гіпертензії);

2) стратифікації ризику серцево-судинних ускладнень та смерті:

- оцінка ступеня  АГ;

- виявлення ФР;

- виявлення супутньої патології, що негативно впливає на перебіг АГ (ІХС, СН, ЦД, ХХН);

- виявлення ураження органів-мішеней;

- виявлення серцево-судинних та інших ускладнень АГ.

 

Обґрунтування

Результати обстеження необхідні  для уточнення діагнозу, виявлення ураження органів-мішеней, серцево-судинних ускладнень, оптимізації подальшої тактики лікування та профілактики подальших ускладнень АГ, визначення стадії захворювання та працездатності.

 

Необхідні дії лікаря. Обов'язкові:

1.             Збір анамнезу, фізикальний огляд та обстеження спрямовані на виявлення ознак вторинної АГ, уточнення ступеня ураження органів-мішеней, наявності супутніх захворювань і ФР.

2.             При фізикальному обстеженні проводяться вимірювання АТ на обох руках, вимірювання АТ на ногах та визначення гомілково-плечового індексу, аускультація серця, легенів, аорти, судин шиї, проекції ниркових артерій, пальпація органів черевної порожнини, оцінка неврологічного статусу.

3.             Консультація профільних спеціалістів проводиться відповідно до проявів ускладнень АГ, наявних ФР та супутніх захворювань.

4.             Обсяг додаткових обстежень визначається профільним спеціалістом, що проводить консультування пацієнта з АГ.

5.             Лабораторні обстеження: 

5.1.         Обов'язкові:

-                    ЗАК;

-                    ЗАС,  визначення мікроальбумінурії  (за добу);

-                    рівень глікемії, калію, натрію, сечової кислоти, АЛТ, АСТ,  білірубіну;

-                    рівень креатиніну з розрахунком ШКФ за формулою Кокрофта-Гаулта (розділ А2.1.2.);

5.2.         За наявності показань:

-                    аналіз сечі методом Нечипоренка (або Адіс-Каковського, або Амбурже);

-                    коагулограма (МНВ – INR, фібриноген, тромбіновий час);

-                    визначення катехоламінів (метанефринів) у сечі;

-                    глікемічний профіль, визначення рівня глікозильованого гемоглобіну;

-                    ТТГ (при його змінах – трийодтироніну та тироксину), реніну, альдостерону, кортизолу (в крові та добовій сечі), паратгормону, соматотропного гормону.

6.             Інструментальні обстеження:

6.1.         Обов'язкові:

-                    Реєстрація ЕКГ в 12-ти відведеннях;

-                    УЗД серця  (ЕхоКГ, ДоплерКГ);

-                    УЗД нирок;

-                    Офтальмоскопія;

-                    Визначення гомілково-плечового індексу АТ;

-                    Домашнє або амбулаторне добове моніторування АТ;

-                    УЗД екстракраніальних судин шиї, в т. ч. доплерографія сонних артерій;

-                    Доплерографія ниркових артерій.

6.2.         За наявності показань:

-                    КТ, МРТ головного мозку, ОЧП (при показаннях із контрастним підсиленням), ангіографія.

Бажані:

1.        Повний ліпідний профіль (ЗХС, ТГ, ХСЛПВЩ, ХСЛПНЩ, ХСЛПДНЩ);

2.        Полісомнографія;

3.        Радіоізотопна ренографія/реносцинтіграфія при показаннях;

4.        Консультація невролога;

5.        Визначення швидкості розповсюдження пульсової хвилі.

 

Розділ 5. Лікування 

 

Положення протоколу

Мета лікування пацієнта з АГ у закладах, які надають вторинну стаціонарну медичну допомогу: стабілізація стану при госпіталізації за невідкладними показаннями а також – досягнення максимального зниження сумарного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень за рахунок: досягнення та підтримання цільового рівня АТ 140/90 мм рт. ст. (у пацієнтів з хронічною хворобою нирок цільовий АТ становить 130/80 мм рт.ст.), модифікації ФР, ефективного лікування супутніх клінічних станів.

 

Обґрунтування

Існують докази, що своєчасне призначення немедикаментозної і медикаментозної терапії у пацієнтів з  АГ знижує прогресування захворювання, розвиток ускладнень і смертність.

 

Необхідні дії лікаря:

1.                      Під час перебування пацієнта у стаціонарі проводиться корекція терапії, призначеної у закладах, які надають первинну медичну допомогу, та комплексне лікування, з використанням сучасних високоефективних технологій, в т.ч. оперативних втручань за наявності показань.

2.                      Режим та схема прийому фармакологічних препаратів, проведення заходів немедикаментозної корекції узгоджується з пацієнтом.

3.                      Рекомендації щодо подальшого лікування надаються лікарем стаціонару при виписці пацієнта.

 

5.1. Немедикаментозні методи лікування

Необхідні дії лікаря. Обов'язкові:

4.                      Заходи немедикаментозної корекції проводяться лікарем стаціонару з урахуванням консультацій профільних спеціалістів відповідно до п.А.2.1.1.

5.2. Медикаментозні методи лікування

Положення протоколу

Тактика призначення медикаментозної терапії залежить від рівня загального серцево-судинного ризику, рівня систолічного та діастолічного АТ, наявності серцево-судинних ускладнень та супутньої патології.

 

Необхідні дії лікаря. Обов'язкові:

1.             Лікування ускладнених ГК проводиться відповідно до алгоритму, наведеному у розділі А.3.4.3. Диференційований підхід до терапії пацієнтів з ускладненими ГК, лікування неускладнених ГК – розділ А.3.4.2. Препарати для лікування неускладнених кризів. Для подальшого лікування пацієнтів з АГ після дообстеження та стабілізації стану використовуються антигіпертензивні препарати І ряду з доведеною ефективністю щодо зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень (діуретики, іАПФ, АК(БКК), ББ, БРА) та їх комбінації. В закладах, які надають вторинну медичну допомогу, частіше призначається дво- та трьохкомпонентна антигіпертензивна терапія. При неможливості нормалізації АТ за допомогою комбінації препаратів І ряду додатково призначають препарати ІІ ряду (альфа-адреноблокатори, антагоністи альдостерону, препарати центральної дії, агоністи імідазолінових рецепторів, блокатори реніну, алкалоїди раувольфії).  

2.             Алгоритм призначення антигіпертензивної терапії та медикаментозної корекції ФР наведено у розділах А.3.3. Схема медикаментозного лікування та А.3.3.2.  Рекомендації щодо вибору лікарських препаратів для лікування хворих АГ залежно від клінічної ситуації.

3.             Всім пацієнтам групи високого/дуже високого ризику обов’язково додатково призначати (при відсутності протипоказань):

-                медикаментозну корекцію дисліпідемії – статини у стандартних дозах;

-                пацієнтам з діагнозом серцево-судинного захворювання або хронічною хворобою нирок за відсутністю протипоказань додатково призначається ацетилсаліцилова кислота.

4.             Лікування супутніх хронічних захворювань та станів, що ускладнюють перебіг АГ (ІХС, СН, ЦД та ін.) проводиться відповідно до чинних медико-технологічних документів.

Бажані:

1.             Для визначення ефективності антигіпертензивної терапії проводити добовий моніторинг АТ.

 

5.3. Хірургічне лікування

 

Положення протоколу

При наявності показань до хірургічного лікування пацієнт направляється на консультацію до відповідного спеціаліста.

 

Обґрунтування

Хірургічне лікування вторинних АГ приводить у частини пацієнтів до повного одужання, у інших – до зменшення тяжкості перебігу захворювання, зниження частоти ускладнень та зменшення числа антигіпертензивних препаратів, необхідних для контролю досягнення цільового АТ.

 

Необхідні дії лікаря. Обов’язкові:

1.             Оперативні втручання за показаннями проводяться після консультативного висновку спеціаліста.

2.             При наявності показань до хірургічного лікування вторинних АГ пацієнта слід направити:

-                при вторинних ендокринних АГ - до спеціаліста з ендокринної хірургії;

-                при реноваскулярних вторинних АГ - до спеціаліста з інтервенційної кардіології або радіології або серцево-судинного хірурга;

-                при наявності показань до хірургічного лікування за іншими спеціальностями (серцево-судинна хірургія, нейрохірургія, урологія та ін.) пацієнта - до фахівця відповідного профілю.

 

 

Розділ 6. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

 

Необхідні дії лікаря. Обов'язкові:

1.                          Лікар стаціонару надає пацієнту виписку з історії хвороби з зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження, а також – рекомендаціями щодо лікування та диспансерного нагляду у закладах, які надають первинну медичну допомогу. При необхідності у виписці зазначають терміни повторної планової госпіталізації.

Бажані:

1.             Надання всім пацієнтам з АГ інформаційних матеріалів (друкованих, аудіо, відео, в електронному вигляді тощо) щодо захворювання, його ускладнень, тактики поведінки при раптовому погіршенні перебігу.

2.             Залучення пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції (при їх наявності) – Школи здоров’я, програми відмови від тютюнопаління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо.

 

Розділ 7. Реабілітація

 

Положення протоколу

Проводиться пацієнтам з ускладненим перебігом АГ, наявністю ССЗ, після оперативного втручання та перенесеного гострого порушення мозкового кровообігу або гострого інфаркту міокарда.

 

Обґрунтування

Відновлювальне лікування пацієнтів з АГ сприяє зниженню серцево-судинних ускладнень, зменшенню кількості госпіталізацій та попередженню розвитку непрацездатності. 

 

Необхідні дії лікаря. Бажані:

1.             Санаторно-курортне лікування в профільних місцевих санаторіях відповідно клінічним проявам, уникаючи лікування водами високого ступеня мінералізації та процедур, здатних підвищувати АТ.