Статья № 59.  Шипулин В.П., НМУ им. А.А.БОГОМОЛЬЦА, доцент кафедры факультетской терапии №1

Долженко М.М. профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики 

Поташев С.В. НМАПО им. П.Л.Шупика, доцент кафедри кардиологии и функциональной диагностики

Исследование выживаемости больных с помощью определения степени тяжести индекса Child-Pugh является достоверным маркером прогноза течения цирроза печени и контроля за эффективностью терапии.

Определение баллов в классах тяжести по индексу Child-Pugh позволяет прогнозировать будущий ход цирроза печени, а снижение количества баллов в классах тяжести является маркером улучшения прогноза у больных циррозом печенки. Выявлено, что одна треть больных из класса С - умирает на протяжении двух лет вследствие развития систолической сердечной недостаточности.

Цироз печінки (ЦП) - кінцева стадія розвитку хронічних дифузних захворювань печінки (ХДЗП). Відмінністю ЦП е порушення нормальної будови часточок і поява вузлів регенерації з порушенням дренажу крові з портальних до печінкових вен і розвитком портальної гіпертензії. ЦП є необоротним процесом. Незалежно від першопричини морфологічні зміни печінки при розвитку ЦП стереотипні.

Основні причини розвитку ЦП: алкогольна хвороба печінки (33 %), вірусні гепатити і неалкогольний стеатогепатит, інші зустрічаються набагато рідше через рідкість самої патології - гемохроматоз, хвороба Вільсона і Бадда-Кіари, лікарські і криптогенні гепатити та ін. Частка пацієнтів із хронічною НСV-інфекцією, в яких розвивається ЦП протягом 20 років після інфікування, варіює від 2-4 % у дітей і до 20-30 % у пацієнтів середнього віку, у середньому складаючи 10-15 % [1,2,11,13 ].

Імовірність формування вірусних ЦП залежить від вірусних характеристик (генотип, вірусне навантаження) і хазяїна вірусу (літній вік до моменту інфікування, чоловіча стать, імуносупресія, наприклад, пов'язана з ВІЛ-інфекцією, зловживання алкоголем - принаймні, 30 г етанолу на добу в чоловіків і 20 г - у жінок), застосування гепатотоксичних препаратів і фактори навколишнього середовища [14,15 ].

Класифікація ЦП, як і ХГ, прийнята на Лос-Анджелеському конгресі в 1994 році. Визнано, що ЦП є фінальною, необоротною стадією ХГ, що у своєму розвитку проходить кілька морфологічних стадій аж до формування ЦП [10,12 ].

Етіологічну складову рекомендується включати в діагноз ЦП у всіх можливих випадках.

Морфологічно розмежовують дрібновузликовий (мікронодулярний) і великовузликовий (макронодулярний) ЦП. Морфологічна складова може бути застосована як клінічний діагноз, якщо є можливість пов'язати її з причинним фактором.

При ЦП ступінь важкості стадія захворювання визначається виразністю портальної гіпертензії і печінково-клітинної недостатності.

За вітчизняною традицією, при значній виразності визначених синдромів у діагнозі можна вказати їхню перевагу: з холестатичним, синдромами асциту, гіперспленізму, печінково-клітинною недостатністю та ін [10].

У сучасній гепатології затвердилося розуміння того, що клінічне стадію ЦП неможливо описати зміною якої-небудь однієї функції або показника. При значному зниженні функції печінки (наявність 20-50 % функціонуючих гепатоцитів), розвитку великих циротичних змін (IV ст. гепатиту за Лос-Анджелеської класифікації) важкість ЦП найбільш точно відбиває комплекс показників. Міжнародний досвід показав, що для цих цілей найбільш прийнятна шкала Child-Pugh [6,7,9].

Мета: визначення виживанності хворих на цироз печінки в залежності від важкості перебігу за індексом Child-Pugh та систолічною дисфункцією лівого шлуночка протягом 24 місяців.

Матеріал та методи

В динаміці протягом 24 місяців було обстежено 59 хворих на ЦП, які лікувалися в українсько-німецькому гастроентерологічному центрі, терапевтичному та гастроентерологичному відділеннях лікарні №18 м. Києва.

В дослідження були включені чоловіки та жінки, середній вік яких становив 66,137,18 років. Серед хворих переважали чоловіки – 36 (61%), жінок нараховувалося 23 (39%).

У хворих на ЦП серед етіологічних чинників переважала вірусна етіологія – у 47 (80%), алкогольна інтоксикація – 8 (15%), первинний біліарний цироз – 4 (5%).

Вперше виявлене захворювання було у 4 (6%) хворих. На підставі анкетування тривалість захворювання становила у 15 (26%) хворих до року, у 40 (68%) – від 1-5 років і більше.

Лікування гепатопротекторами проводили за допомогою Есенціале Н, препарату УДХК (“Урсофальк” фірми “Доктор Фальк”), ліпоєвої кислоти.

Кінцевою точкою дослідження вважався летальний вихід протягом 24 місяців.

При розподілі хворих на ЦП по групам брались до уваги: вираженість клінічних проявів хвороби, ступінь активності процесу, яка була встановлена відповідно до критеріїв Child-Pugh [6,7,9], (табл. 1.).

Таблиця. 1. Визначення ступеня важкості ЦП (індекс Child-Pugh)

Цифрові еквіваленти показників сумувалися, це дозволяло віднести хворого до одного з класів по Child-Pugh: клас А – від 5 до 6; клас В – від 7 до 9; клас С - >9 [6,7].

Для оцінки компенсації процесу ми використовували наступні положення:

1. Для компенсованої стадії ЦП (клас А) клінічно характерні прояви астеновегетативних і диспептичних розладів, скарги на біль в правому підребір`ї. Можливе підвищення активності амінотрансфераз, зміни в показниках білкового обміну.

2. Стадія субкомпенсації (клас В) супроводжується швидким, клінічно вираженим прогресуванням захворювання. На перший план виступають прояви функціональних порушень печінки: жовтяниця, помірно виражені геморагічні прояви, тимчасовий асцит. У більшості хворих збільшена не лише печінка, а і селезінка, у частини мають місце прояви гіперспленізму (анемія, лейкопенія. тромбоцитопенія) [3,8 ].

3. Декомпенсована стадія ЦП (клас С) характеризується вираженою паренхіматозною і (чи) судинною декомпенсацією. Паренхіматозна декомпенсація

проявляється клінічно у вигляді геморагічного синдрому з пурпурою і екхімозами, розвитком жовтяниці, печінковою енцефалопатією і комою. При лабораторному досліджені виявляють зниження в сироватці рівня альбуміну, факторів згортання крові, активності холінестерази. Проявами судинної декомпенсації являються тяжкі ускладнення портальної гіпертензії: різко виражена спленомегалія із розвиненою картиною гіперспленізму, із підвищеною кровоточивістю, кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка, появою стабільного асциту і периферичних набряків у поєднанні із розширеними підшкірними венозними колатералями [4,6,8].

Всім хворим проводили ехокардіографічне дослідження серця за допомогою апарата “Medison 9900” на кафедрі кардіології та функціональної діагностики НМАПО ім.П.Л.Шупика. Використовували загальноприйняту методику Комітету по стандартизації і номенклатурі двомірної ехокардіографії Американської Асоціації Серця, запропоновану в 1981 р.

Кінцево-систолічний (КСО) та кінцево-діастолічний (КДО) об’єми та ФВ ЛШ вимірювались у апікальному дво- та чотирьох-камерному доступах біплановим методом дисків за Симпсоном. Використовувалось середнє арифметичне дослідження трьох вимірів. Кінцево-систолічний (КСІ) та кінцево-діастолічний індекси (КДІ) розраховувались як відношення, відповідно КСО та КДО до розрахункової площі маси тіла.

Результати та обговорення

Серед обстежених хворих діагноз компенсованого ЦП (клас А) поставлено 11 (18%) хворим, субкомпенсованого – 28(48%) хворих (клас В), декомпенсованого – 20 (34%) хворих (клас С).

При першому візиті при визначені ступіні важкості в класі А за допомогою індексу Child-Pugh було підраховано 5 балів, в класі В – 8 балів, а в класі С – 11 балів (табл.2).

Через один місяц лікуваня та спостереження нараховувалося вже 13 (22%) хворих з класу А, в яких було 5 балів та 26 (44%) з класу В, в яких було 7 балів (табл.3). Таким чином ми бачимо, що протягом місяця активного лікування кількість балів важкості перебігу ЦП у хворих в класі В зменшилася внаслідок зниження активності білірубіну крові (33,11±5,8 у порівнянні з 45,12±4,9, р<0,005). Внаслідок поліпшення клінічного стану 2 хворих з класу В перейшли в клас А.

Крім того, у хворих з класу С, кількість яких залишалась 20 (34%) було підраховано ні 11, як при першому візиті, а 10 балів, що супроводжувалося підвищенням альбуміну сироватки крові (29,14±5,1 у порівнянні з 26,14±5,1, р<0,005).

Через один рік після проведення гепатопротекторної терапії в класі А спостерігалося 19 (32%) хворих , 16 (27%) хворих в класі В та 14 (29%) в класі С (табл.4). Слід відмітити, що 6 (10%) хворих з класу С та 1(2%) хворий з класу В померли. Таким чином протягом одного року активного лікування кількість хворих в класі А збільшилося на 6 (10%) хворих у порівнянні з часом першого візиту. Крім того, кількість хворих в класі В зменшилася на 6 (10%) хворих у порівнянні з часом першого візиту внаслідок поліпшення клінічного стану хворих та зменьшення ступеню важкості з 8 балів до 7 та переходу до класу А. Але 3 хворих перейшли з класу В до класу С внаслідок погіршення клінічного стану. Всього в дослідженні залишилося 51 хворий.

Через 2 роки спостереження всього померло 18 (30%) хворих: 1 (2%) з класу А, 2 (3%) – з класу В та 15 (34%) з класу С (табл.5). Крім того, з класу В 5 (8%) хворих та 1 (2%) хворий з класу А перейшли до класу С внаслідок погіршення клінічного стану.Таким чином, в класі С залишилося 9 (15%) хворих, ступінь важкості перебігу ЦП за індексом Child-Pugh у яких збільшилася до 14. В класі В залишилося 10 (17%) хворих у порівнянні з 28 (47%) при першому візиті.. Всього на кінець дослідження залишилося 42 (71%) хворих (табл.6).

Відомо, що ступінь важкості ЦП за Child-Pugh високо корелює із показниками виживання хворих та результатами трансплантації печінки; тривалість життя хворих, які відносяться до класу А складає в середньому 6-7 років, до класу С – 2 місяці [3,6]. На несприятливий прогноз хвороби вказують виражений асцит, наявність геморагічного синдрому, похилий вік, щоденне вживання алкоголю, високий рівень білірубіну і висока активність ЛФ, низький рівень альбуміну і погане харчування [9].

В нашому дослідженні у хворих з ЦП протягом 24 місяців спостерігалося поступове погіршення систолічної функції ЛШ, що є маркером розвитку систолічної серцевої недостатності (табл.8). Так, ФВ у хворих при першому візиті склала 58,11±3,08 у порівнянні з 52,78±3,78 через 1 рік та 48,06±2,98 через 2 роки ( р < 0,001). Крім того, протягом 24 місяців спостерігалося збільшення КСІ та КДІ при збереженій товщині МЖП та задньої стінки ЛШ, що свідчить про ремоделювання ЛШ у хворих з ЦП.

З таблиці 7 видно, що померлі хворі з ЦП страждали на резистентну систолічну серцеву недостатність, внаслідок зниження ФВ та ремоделювання ЛШ у порівнянні з цими показниками у живих хворих.

Таким чином, ми можемо визначити, що у хворих з ЦП спостерігається ураження серцево-судинної системи, особливо розвитик систолічної серцевої недостатності, що протягом 24 місяців дослідження призвело до розвитку летальних випадків.

Висновки:

1. Дослідження виживанності хворих за ступенем важкості індексу Child-Pugh є достовірним маркером перебігу захворювання. Визначення балів в класах важкості за індексом Child-Pugh дозволяє прогнозувати майбутній перебіг цирозу печінки, а зниження кількості балів в класах важкості є маркером покращення прогнозу у хворих на цироз печінки.

2. Перебіг цирозу печінки призводить до погіршення стану серцево-судинної системи, що проявляється систолічною серцевою недостатністю. Майже третина хворих, найбільше з класу С - декомпенсованої стадії цирозу печінки - помирає протягом двох років, що супроводжується розвитком резистентної систолічної недостатності. Своєчасне проведення відповідного лікування серцевої недостатності у хворих з декомпенсованою стадією ЦП зможе запобігти розвитку летальних випадків.

Література

1. Бабак О.Я. Диагностика и лечение больных хроническими гепатитами //Харьк. мед. журнал.- 1995.- №3-4. – С.25-27.

2. Бабак О.Я. Хронические гепатиты. – К.: Блиц-Принт, АО Издательство «Блиц-Информ», 1999. – 208с.

3. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов мед. вузов, врачей и курсантов учреждений последипломного образования. – М.: Мед. Информ. Агенство, 1998. – 647с.

4. Дегтярева И.И. Заболевания органов пищеварения. – К.: Демос, 1999. - 312с.

5. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. М.: ГЭОТАР-МЕД., 2001.- 432c.

6. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.1. Диагностика болезней органов пищеварения. - М.: Мед. лит.- 2000. – 560c.

7. Передерий В.Г., Ткач С.М. Клинические лекции по внутренним болезням. – К.: Манускрипт, 1998. – Т.2. – 574c.

8. Харченко Н.В., Анохіна Г.А. и др. Клінічна гастроентерологія. – К.: Здоров’я. - 2000. – 448с.

9. Шерлок Ш., Джули Дж. Заболевания печени и желчных путей. – М.: Медицина, 2002. – 864с.

10. Подымова С.Д. Болезни печени. М.: Медицина, 1998.- 703с.

11. Czaja A.J. Extrahepatic immunologic features of chronic viral hepatitis. Digest Diseas - 1997. – Vol. 15. - N3. – P. 125-144.

12. Kuntz E, Kuntz H-D. Hepatology, Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. Berlin Heidelberg New York Springer. Verlag- 2000.-825 p.

13. Prichard P, Walf R, Chapman R. Drugs for the gut. WB Saunders Company Ltd. - 1998.

14. Rose S. (ed) Gastrointestinal and Hepatobiliary pathophysiology. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998.

15. Zakim D, Boyer TD. Hepatology. 4th ed. Elsevier science (USA), 2003.

The survival of patients with the help of index Child-Pugh is an authentic marker of the liver cirrhosis forecast and control for efficiency of therapy.

Definition of points in classes of index Child-Pugh predict the future liver cirrhosis forecast, but quantity reduction of points in classes of is a marker of improvement of the forecast. It is revealed, that one third of patients from a class C dies during two years by the development systolic heart failure.