В большом количестве проспективных исследований 80-х годов прошлого века было показано, что применение гормональной терапии у постменопаузальных женщин ассоциировано с примерно 50% снижением риска развития ишемической болезни сердца (ИБС). Это привело к предположению о том, что данная терапия может быть использована с целью предотвращения коронарных событий. Однако в последующих больших рандомизированных клинических исследованиях, оценивающих эффективность заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе, преимуществ данного подхода в отношении сердечно-сосудистой патологии выявлено не было. У женщин с установленной #ИБС комбинированная эстроген-прогестероновая терапия приводила к повышению риска событий, связанных с ИБС к первому году приема и не имела достоверного эффекта на указанные нежелательные события в долгосрочном периоде наблюдения.
В анализе Women’s Health Initiative, включавшем, в основном, вопросы первичной профилактики, терапия эстрогеном и прогестероном приводила к достоверному повышению риска коронарных событий и инсульта, а изолированная терапия эстрогеном повышала риск инсульта без достоверного снижения риска коронарных событий. Поскольку, по сравнению с рандомизированными исследованиями, ранее проведенные когортные исследования включали более молодых женщин, которые начинали прием заместительной терапии в скором времени после наступления менопаузы, было высказано предположение, что гормональная терапия эффективна лишь в случае ее инициации на ранних стадиях развития атеросклероза, то есть в период менопаузы. С целью проверки данной гипотезы было проведено одноцентровое исследование ELITE. В данное исследование было включено 643 постменопаузальные женщины без исходного наличия сердечно-сосудистого заболевания. Всех участниц разделили в зависимости от времени, истекшего от начала менопаузы – менее 6 лет (ранняя постменопауза) и от 10 лет и более (поздняя постменопауза). Далее женщины были рандомизированы в группу 17β-эстрадиола (плюс #прогестерон'овый вагинальный гель для женщин с сохраненной маткой) либо в группу плацебо (и вагинальный гель, содержащий плацебо, для женщин с сохраненной маткой) сроком на 5 лет. Первичной конечной точкой было прогрессирование атеросклероза, которое оценивалось путем измерения толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий при ультразвуковом исследовании.
По сравнению с плацебо применение эстрогена приводило к достоверно меньшей частоте прогрессирования атеросклероза у женщин группы ранней постменопаузы, однако не в группе женщин поздней постменопаузы. Результаты также не отличались в зависимости от параллельного приема прогестерона. Не было выявлено достоверной разницы между #эстрадиол'ом и плацебо в группах как ранней, так и поздней постменопаузы в отношении вторичной конечной точки – показатели атеросклеротического поражения при проведении кардиальной компьютерной томографии в конце исследования; однако данное исследование проводилось лишь у части пациенток, и не было данных касательно исходных результатов обследования.
Полученные результаты подтверждают гипотезу о том, что польза экзогенного эстрогена в отношении прогрессирования атеросклероза зависит от времени назначения терапии и ограничена категорией пациенток, которые начали принимать терапию в течение первых нескольких лет после наступления менопаузы. Данные исследования представляют и биологический интерес, так как свидетельствуют о том, что благоприятный ответ сосудистых рецепторов на влияние #эстроген’а может быть со временем утрачен в связи с дефицитом последнего. Данное утверждение совпадает с исследованиями на животных, в которых было показано, что рецепторы к эстрогену ответственны за благоприятные сосудистые и портивовоспалительные эффекты, и данный ответ утрачивается с возрастом или длительным дефицитом эстрогена.
Несмотря на благоприятный эффект эстрогена в отношении атеросклероза у женщин в ранней постменопаузе, выявленный по результатам #ELITE, возможность экстраполяции полученных данных на коронарные события остается спорной. Дизайн исследования подразумевал оценку суррогатных маркеров ИБС, а не был разработан с целью анализа клинических событий. Возникновение инфаркта миокарда и инсульта подразумевает не только формирование атеросклеротической бляшки, однако и процессы ее дестабилизации и тромбоза. Ни один из последних двух патофизиологических феноменов не мог быть оценен путем измерения #ТКИМ в исследовании ELITE, а ведь это представляет особенный интерес – постменопаузальная гормональная терапия может способствовать процессам тромбоза и воспаления. К тому же, не все терапевтические подходы, которые замедляют прогрессирование ТКИМ, приводят к снижению риска коронарных событий.
Наконец, полученные данные, поддерживающие гипотезу о важности времени начала терапии являются предположительными, однако противоречивыми. Ранние сообщения об эффектах постменопаузальной гормональной терапии на риск развития ИБС в исследовании Women’s Health Initiative свидетельствовали об отсутствии достоверной взаимосвязи с возрастом или временем от начала менопаузы. И хотя в нескольких последующих анализах данного исследования была выявлена различающаяся, в зависимости от возраста пациенток или времени от начала менопаузы, эффективность гормональной терапии, данные post hoc анализы подгрупп в основном рассматриваются как гипотез-генерирующие.
В свете последних данных рандомизированных исследований, рекомендации различных профессиальных организаций на сегодняшний день предостерегают от применения гормональной терапии у постменопаузальных женщин с целью профилактики кардиоваскулярных событий. Несмотря на то, что результаты ELITE поддерживают теорию о благоприятных эффектах постменопаузальной гормональной терапии касательно атеросклероза в случае ранней инициации терапии, эктсраполяция данных результатов на клинические события может быть преждевременной, и, следовательно, текущие рекомендации остаются актуальными.
#estrogen, #progesterone, #HRT, #CAD, #CVD
Оригинал статьи: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1602846?query=aging-geriatrics
Исследование ELITE: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1505241