Ниже приведены 10 ключевых позиций руководства по применению новых пероральных антикоагулянтов при неклапанной фибрилляции предсердий (ФП):

1. О клапанной #ФП говорят в том случае, когда данное нарушение ритма возникает на фоне имплантированного механического клапана сердца либо при умеренном-тяжелом митральном стенозе (чаще ревматического генеза). Пациенты с другими клапанными патологиями обычно включались в исследования по применению новых пероральных антикоагулянтов и, следовательно, у них могут применяться данные препараты.

2. Документ содержит таблицу с известными на сегодняшний день взаимодействиями между препаратами, которые могут повлиять на дозировку новых пероральных антикоагулянтов. Важные взаимодействия включают дронедарон (с дабигатраном), рифампицин, ингибиторы протеаз, применяемые при ВИЧ, противогрибковые препараты (интраконазол и кетоконазол), циклоспорин и такролимус (с дабигатраном), карбамаземин, фенобарбитал, фенитоин.

3. В документе описывается стратегия перехода между приемом варфарина и новыми пероральными антикоагулянтами. Обычно, при переходе с приема варфарина на новый пероральный антикоагулянт последний назначают после того, как показатель международного нормализационного отношения (МНО) составляет ≤2.0-2.5. При переходе с нового перорального антикоагулянта на варфарин следует оценить уровень #МНО перед назначением препарата и через 24 часа после его последнего приема. При этом в первый месяц приема варфарина рекомендуется жесткий контроль МНО.

4. Касательно перипроцедурной антикоагуляции применение низкомолекулярного гепарина с целью “bridge”-терапии не рекомендуется. Время назначения последней дозы нового перорального антикоагулянта перед процедурой зависит от состояния функции почек пациента и риск кровотечения, связанного с вмешательством. Обычно прием новых пероральных антикоагулянтов следует прекратить за 24-96 часов до операции.

5. У пациентов с кровотечением, ассоциированным с приемом новых пероральных антикоагулянтов, в большинстве случаев достаточноо консервативной стратегии ведения. При возникновении массивного или жизнеугрожающего кровотечения у пациентов, принимающих дабигатран, обоснованным является назначение 5 мг идаруцизумаба внутривенно. При приеме ингибиторов Ха фактора, пока андексанет-альфа не будет одобрен и досутпен, назначают концентрат протромбинового комплекса в дозе 50 Ед/кг.

6. У пациентов, которым запланирована кардиоверсия, достаточно 3-недельного приема нового перорального антикоагулянта до процедуры, при этом проведение чрезпищеводной эхокардиографии не требуется. У пациентов с длительностью пароксизма ФП до 48 часов рекомендуется преконверсионное применение НМГ и прием новых пероральных антикоагулянтов на протяжении минимум 4 недель после восстановления синусового ритма.

7. Пациентам, принимающим новый пероральный антикоагулянт, которым предстоит проведение планового чрезкожного коронарного вмешательства (#ЧКВ), рекомендуется отмена приема препарата за минимум 24 часа перед проведением процедуры. При поступлении пациента с острым коронарным синдромом (ОКС) прием перорального антикоагулянта отменяется. После проведения ЧКВ и/или отменой парентеральной антикоагуляции прием нового перорального антикоагулянта возобновляется в той же дозе, что и перед событием, в комбинации с одним или двумя антитромбоцитарными препаратами. У данной категории пациентов следует рассматривать назначение ингибиторов протонной помпы.

8. После планового ЧКВ или #ОКС пациентам с ФП рекомендуется прием тройной терапии длительностью 1 или 6 месяцев при установке простых и элютинг-стентов, соответственно. Далее рекомендован прием антикоагулянта и аспирина либо клопидогреля до 1 года посел события. Большинство пациентов через год после события могут принимать лишь антикоагулянт.

9. Пациентам, перенесшим транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт рекомендована инициация либо возобновление терапии новыми пероральными антикоагулянтами через 1-12 дней после события, в зависимости от тяжести последнего. У пациентов с внутричерепным кровоизлиянием, в случае возможности устранения причины или факторов риска кровотечения, возобновление терапии рекомендовано через 4-8 недель; в противном случае следует рассматривать возможность проведения окклюзии ушка левого предсердия.

10. До назначения новых пероральных антикоагулянтов всем пациентам следует оценивать почечную функцию с применением формулы Кокрофта-Голта. Терапия данными препаратами не показана пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 15 мл/мин или системный гемодиализ). Мониторинг почечной функции должен проводится с интервалом, рассчитанным по формуле: клиренс креатинина/10 (месяцы).

#антикоагулянты, #Afib, #NOAC, #EHRA

Литературные источники находятся в редакции www.WebCardio.org