На основании Европейских рекомендаций по диагностике и лечению пациентов с заболеваниями нижних конечностей (2011)

М.Н. Долженко, д.мед.н., профессор. Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев

О.В. Шершнева , к.мед.н. Запорожский медицинский университет

Наиболее важными с точки зрения распространенности заболеваний периферических артерий (ЗПА) являются атеросклероз и сосудистые осложнения сахарного диабета.

Факторы риска заболеваний периферических артерий

Пол

Распространенность ЗПА, симптоматических или бессимптомных, среди мужчин немного выше, чем среди женщин, особенно в группах молодого возраста. У больных с перемежающейся хромотой соотношение числа мужчин и женщин колеблется в соотношении 1:1-2:1. Когда заболевание достигает тяжелой стадии, например, хроническая критическая ишемия конечности, это соотношение в некоторых исследованиях достигает 3:1 и более. Однако в других исследованиях наблюдалось более равномерное распределение ЗПА между полами и даже преобладание женщин среди больных с ЗПА.

Возраст

Известно, что с возрастом как заболеваемость, так и распространенность ЗПА резко повышается.

Курение

Курение – один из основных факторов риска ЗПА. Оно способствует развитию ЗПА в 2-3 раза чаще, чем коронарной патологии. В больших эпидемиологических исследованиях было выявлено, что курение повышает риск развития ЗПА в 2-6 раз, перемежающейся хромоты (ПХ) – в 3-10 раз.

Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) повышает риск развития ЗПА в 2-4 раза и имеется у 12-20% пациентов с патологией периферических артерий. По данным Фремингемского исследования СД повышает риск ПХ в 3,5 раза у мужчин и в 8,6 раза - у женщин. Установлено, что СД служит фактором, ухудшающим отдаленные результаты артериальных реконструкций при ишемии конечности.

Дислипидемия

Нарушение липидного обмена при ЗПА проявляется повышением уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), гипертриглицеридемией. При повышении уровня ОХС на 10 мг/дл выше нормального уровня риск развития ЗПА повышается приблизительно на 5-10%. В эпидемиологических исследованиях отмечено более значительное повышение уровня ОХС у больных с ПХ, чем у лиц без ЗПА. Уровень ХС ЛПНП был выше у больных с ЗПА и ниже - без патологии периферических артерий в идентичных возрастных группах. Взаимосвязь между гипертриглицеридемией и ЗПА остается до конца не выясненной.

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ) коррелирует с ЗПА, хотя взаимосвязь слабее, чем с цереброваскулярной и коронарной патологией. В одних исследованиях АГ повышает риск ЗПА, в других - нет. По данным Фремингемского исследования АГ повышает риск развития ПХ в 2,5 раза у мужчин и в 4 раза - у женщин, при этом риск был пропорционален тяжести АГ

Повышенный уровень гомоцистеина

Повышенный уровень гомоцистеина в крови увеличивает риск ЗПА в 2-3 раза. По данным исследований, проведенных в Евросоюзе, концентрация гомоцистеина натощак более 12,1 мкмоль/л связана с повышением в 2 раза риска развития атеросклероза, включая ЗПА, ишемическую болезнь сердца (ИБС), острую недостаточность мозгового кровообращения (ОНМК) независимо от других факторов риска. По результатам проведенного мета-анализа при

изучении роли гомоцистеина в развитии атеросклероза выявлено, что коэффициент корреляции между ИБС и ОНМК составил 1,5 на каждые 5 мкмоль/л повышения гомоцистеина. Подобная взаимосвязь имеется и с ЗПА. Приблизительно 30-40% больных с ЗПА имеют повышенный уровень гомоцистеина. Считается, что гипергомоцистеинемия повышает риск прогрессирования ЗПА, однако этиологическая роль гомоцистеина остается неизвестной, поскольку не сообщалось об исследованиях по изучению снижения уровня гомоцистеина при ЗПА.

Повышенный уровень С-реактивного белка

Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) – сывороточный маркер системного воспаления, связан с ЗПА. В исследовании Physicians' Health Study выявлено, что уровень СРБ был выше у лиц, у которых в последующем развились ЗПА, и гораздо выше у больных, оперированных по поводу ЗПА.

Гиперкоагуляция

Повышенная вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния. Имеются сообщения о повышенном уровне гематокрита и повышенной вязкости крови у больных с ЗПА, что, возможно, является следствием курения. В нескольких проведенных исследованиях у больных с ЗПА наблюдался повышенный уровень фибриногена в плазме крови, который является также фактором риска развития тромбоза. Было продемонстрировано, что и повышенная вязкость крови, и гиперкоагуляция являются маркерами или факторами риска неблагоприятного прогноза.

Хроническая почечная недостаточность

Существует связь почечной недостаточности с ЗПА, и некоторые недавно полученные данные позволяют предположить, что эта связь – причинная. В исследовании HERS («Сердце и заместительная терапия эстрогеном/прогестином») почечная недостаточность была независимо связана с будущим развитием ЗПА у женщин в постклимактерический период.

Ключевые симптомы для дифференциальной диагностики сосудистой артериальной патологии:

* имеются ли изменения в развитии мышц и такие симптомы при ходьбе, как слабость, болезненность, онемение в области мышц нижних конечностей (в области ягодиц, бедер, икроножных мышц);

* имеется ли дискомфорт в покое или при напряжении;

* имеются ли симптомы, свидетельствующие о плохом заживлении или отсутствии заживления ран в области нижних конечностей, стоп;

* есть ли боль в области ног и/или стоп в покое, которая зависит от положения тела (стоя, лежа);

* имеется ли боль в области живота, провоцируемая приемом пищи, и отмечает ли пациент снижение массы тела за последнее время;

* есть (были) ли у пациента ближайшие родственники первой линии, у которых диагностирована аневризма брюшной аорты;

* есть ли у пациента указания на наличие АГ с высокими цифрами диастолического давления;

* есть ли у пациента указания на преходящие или постоянные неврологические нарушения, нарушения зрения, ишемический инсульт в анамнезе.

Сбор жалоб и анамнеза

При риске возникновения заболевания артерий нижних конечностей пациенты должны быть опрошены на предмет выявления у них симптомов ПХ; симптомов, ограничивающих ходьбу; боли в покое, которая может быть расценена как ишемическая; и/ или наличия данных о плохом заживлении ран. Кроме того, у пациентов с риском заболевания артерий нижних конечностей необходимо проверить пульсацию артерий нижних конечностей и состояние кожного покрова стоп. У пациентов в возрасте старше 50 лет необходимо уточнить, есть (были) ли у них близкие родственники первой линии, у которых диагностирована аневризма брюшной аорты.

Общий осмотр

Ключевые компоненты осмотра:

* измерение артериального давления (АД) на обеих руках с целью выявления асимметрии, а также аускультация подключичных артерий с целью выявления шума;

* пальпация пульса и аускультация сонных артерий с целью выявления шума;

* аускультация области проекции аорты и отхождения почечных артерий и чревного ствола;

* пальпация живота с целью оценки пульсации аорты и ее диаметра;

* пальпация пульса в области плечевых, лучевых, локтевых, бедренных, подколенных, большеберцовых артерий и артерий стопы. Проведение теста Аллена в случае необходимости оценки перфузии верхних конечностей;

* аускультация обеих бедренных артерий для выявления шумов;

* оценка пульса должна быть выполнена с помощью следующих критериев: 0 - отсутствует; 1 - снижен; 2 - нормальный; 3 - пограничный;

* для осмотра стоп пациент должен снять обувь и носки, следует обратить внимание на температуру и целостность кожного покрова стопы, наличие повреждений, изъязвлений;

* дополнительные симптомы, на которые следует обратить внимание: отсутствие (выпадение) волос, трофические изменения кожи, гипертрофия ногтей.

Клиническое течение

Асимптомное течение ЗПА.

ПХ (по наименованию превалирующего клинического проявления).

Критическая ишемия конечности.

Сочетанная патология коронарных и сонных артерий у больных с заболеваниями периферических артерий

Исследования распространенности ИБС среди больных с ЗПА показывают, что выяснение анамнеза, клиническое обследование и результаты электрокардиограммы (ЭКГ) выявляют ИБС и поражение брахиоцефальных артерий у 40-60% больных.

По данным различных исследований заболеваемость ЗПА среди пациентов с ИБС составляет от 10 до 30%. Результаты аутопсий демонстрируют, что среди больных, умерших от инфаркта миокарда (ИМ), в 2 раза чаще наблюдаются гемодинамически значимые стенозы подвздошных и сонных артерий по сравнению с больными, умершими по другой причине.

У пациентов с ПХ прогноз в значительной мере связан с повышенным риском кардио- и цереброваскулярных ишемических событий в результате одновременного поражения сонных и коронарных артерий. Причем развиваются они гораздо чаще, чем критическая ишемия нижних конечностей при ПХ. У пациентов с ПХ в 2-4 раза чаще имеется патология коронарных и церебральных сосудов, чем в обычной популяции. Относительное преобладание коронарного или церебрального атеросклероза зависит от критериев, выбранных для постановки диагноза. Среди пациентов с ПХ патология коронарных артерий на основании клиники и ЭКГ регистрируется в 30-50% наблюдений и более чем у 60% больных при стресс-тестах. В ряде исследований было отмечено значимое поражение хотя бы одной коронарной артерии у 60-80% больных с ПХ.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) у 12-25% больных с ПХ имеются гемодинамически значимые стенозы сонных артерий, при этом симптомы цереброваскулярной ишемии наблюдаются только у 30% таких больных. Отмечается прямая зависимость тяжести ПХ со степенью стеноза сонных артерий. В противоположность этому треть мужчин и четвертая часть женщин с документированной патологией коронарных и сонных артерий имели ПХ.

При дуплексном сканировании стенозы сонных артерий наблюдаются у 26-50% больных с ПХ, но только 5% больных с ЗПА имеют в анамнезе какой-либо эпизод нарушения мозгового кровообращения. В исследовании КЕАСН (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) среди больных с диагностированным ЗПА 4,4% имели сопутствующую ИБС, 1,2% - сопутст-вующее поражение брахиоцефальных артерий и 1,6% - оба сопутствующих заболевания. Таким образом, 65% больных имели клинические признаки поражения другого сосудистого бассейна.

У больных с ПХ существует высокий риск развития ИМ и ОНМК. По сравнению с обычной популяцией риск ИМ повышен от 20 до 60%, а риск смерти от коронарной патологии - в 2-6 раз.

При ПХ риск развития ОНМК повышается на 40%. В исследовании ARIC у пациентов мужчин с ПХ частота ОНМК была в 4-5 раз выше, чем у мужчин без ПХ, хотя у женщин взаимосвязь была не столь значима.

По данным Эдинбургского исследования тяжесть ПХ коррелировала с частотой транзиторных ишемических атак (ТИА) и ОНМК. Как показано в ряде эпидемиологических исследований, ежегодная смертность от ОНМК у больных с ПХ составила 4-6%, причем она возрастала при более тяжелом поражении периферических артерий.

В более поздних исследованиях показано, что ежегодный уровень смертности больных с ПХ

несколько ниже; частота смертности от ИМ, ОНМК и сосудистой патологии конечностей вместе взятых составляет около 4-5% в год и повышается до 6% в год, если больным проводилась реваскуляризация конечности.

Прогноз в отношении сохранения нижних конечностей зависит от локализации и характера поражения артерий, степени и остроты ишемии конечности, возможностей восстановления артериального кровообращения. Прогноз для жизни определяется как тяжестью самой ишемии конечности, так и тяжестью сопутствующей патологии.

Асимптомные заболевания периферических артерий

По данным Эдинбургского исследования только в 8% наблюдений у асимптомных больных развивалась тяжелая ишемия конечности со значительным нарушением кровотока.

Перемежающаяся хромота

В исследовании MULUK показано, что сама по себе ПХ при отсутствии симптомов коронарной патологии, без указания в анамнезе стенокардии и ИМ, не может служить достоверной причиной смерти. Анамнез ПХ, как показало наблюдение за больными в течение более чем 10 лет, не является достоверным предиктором повышенного риска ампутации. Среди больных с ПХ после 5 лет наблюдения у 28,8% сохранялась боль в пораженной нижней конечности, у 8,2% - имели место ампутация или реваскуляризация конечности, у 1,4% - развились ишемические язвы.

Критическая ишемия конечности

Прогноз критической ишемии конечности (КИК) наиболее драматичен, в документе ТАБС его сравнивают с исходами тяжелых злокачественных новообразований. Лишь половине пациентов с установленным диагнозом КИК проводится реваскуляризация конечности, четверть пациентов получают консервативное лечение, остальным выполняется первичная ампутация бедра или голени.

Эффективность консервативной терапии невелика: только в 40% случаев конечность может быть сохранена в течение первых 6 месяцев, 20% больных ожидает летальный исход, остальным будет выполнена большая ампутация.

В итоге к концу первого года после верификации диагноза КИК лишь 45% больных имеют шанс сохранения конечности, около 30% продолжают жить после ампутации бедра или голени, 25% ожидает летальный исход.

Острая ишемия конечности

Анализ популяции пациентов с артериальной эмболией выявил постепенное, но определенное увеличение частоты факторов риска у типичного больного с эмболией: старческий возраст, тяжелые сопутствующие соматические заболевания, наличие хронической артериальной недостаточности, которые нивелируют технические достижения в хирургическом лечении и ведении послеоперационного периода и не позволяют значительно снизить летальность этой категории больных. Уровень летальности при острой ишемии колеблется от 15 до 20%. Причина смерти во многих исследованиях не приводится. Осложнения включают: кровотечения, требующие переливание крови и/или оперативного вмешательства, - в 10-15% случаев; высокая ампутация - почти у 25% пациентов; фасциотомия – в 5-25% случаев; почечная недостаточность - 20%. Функциональные исходы в настоящее время до конца не исследованы.

Даже при широком использовании новейших эндоваскулярных методик, включающих проведение тромболитической терапии, большинство авторов сообщают о необходимости в 15-20% случаев проведения ампутации в течение 30 дней.

Ампутация конечности

Ежегодное число ампутаций конечности варьирует от 13,7 до 32,3 на каждые 100 тысяч населения экономически развитых стран. Последнее определяется демографической структурой популяции, распространенностью ЗПА и КИК.

В последние годы появились убедительные данные о снижении числа больших ампутаций на фоне повышения качества реваскуляризаций в США и ряде европейских стран.

Перспективы снижения числа ампутаций тем выше, чем чаще предпринимаются попытки реваскуляризации при ишемии, реально улучшающей сохранение конечности. Так, Е. Mattes и соавторы на примере популяции Западной Австралии показали, что общее число больших ампутаций уменьшалось тогда, когда возрастало число ампутаций, выполненных после предварительной ревизии артерий, что отражает стремление хирургов к сохранению конечности.

Консервативное лечение

1. Асимптомные заболевания периферических артерий

Пожизненное лечение пациентов с ЗПА с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений должно включать модификацию или полное устранение факторов риска развития атеросклеротического поражения, таких как табакокурение, сахарный диабет, дислипидемия и АГ, а также поддержание ежедневной физической активности и соблюдение неатерогенной диеты. Эти принципы имеют отношение к построению программ лечения всех стадий ЗПА, включая асимптомную.

Липидоснижающая терапия

Класс I

Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) показано всем пациентам с асимптомными ЗПА для достижения целевого уровня ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л (уровень доказательности В).

Класс IIa

1. Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) для достижения целевого уровня ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л целесообразно для пациентов с ЗПА и высоким риском развития ишемических событий (уровень доказательности В).

2. В терапии пациентов с ЗПА и низким уровнем ХС ЛПВП, нормальным уровнем ХС ЛПНП и повышенным уровнем триглицеридов (ТГ) могут быть использованы фибраты (уровень доказательности С). Лечение дислипидемии снижает риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом. Липидоснижающая терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) снижает риск развития нефатального ИМ и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ИБС на 24-34%. Исследование Heart Protection Study проводилось с участием больных ИБС, ОНМК, заболеваниями периферических артерий и/или СД и уровнем ОХС >135 мг/дл, рандомизированных к применению симвастатина/плацебо. В исследование было включено 6748 пациентов с ЗПА, у которых за пятилетний период последующего наблюдения отмечалось снижение риска на 25%. Больные с ЗПА считаются либо пациентами «высокого риска», либо «очень высокого риска» в зависимости от сопутствующих факторов риска.

В группу очень высокого риска входят пациенты с наличием множественных основных факторов риска (особенно СД), тяжелых и плохо контролируемых факторов риска (особенно продолжительного курения) или множественных факторов риска метаболического синдрома (особенно высокий уровень ТГ >200 мг/дл, уровень ХС ЛПНП >130 мг/дл и низкий уровень ХС ЛПВП >40 мг/дл).

На основании результатов клинических исследований пациентам с асептическими ЗПА и уровнем ХС ЛПНП >2,5 ммоль/л рекомендован прием статинов. Целевой уровень ХС ЛПНП <100 мг/дл, но при очень высоком риске терапевтической опцией является уровень ХС ЛПНП >1,8 ммоль/л.

Эта терапевтическая опция правомерна также для пациентов с асимптомными ЗПА очень высокого риска, с исходным уровнем ХС ЛПНП менее 2,5 ммоль/л.

Эффективность ряда других классов холестеринснижающих препаратов в отношении пациентов с ЗПА недостаточно изучена; гемфиброцил снижает риск развития нефатального ИМ, а также сердечно-сосудистой смерти; липидоснижающая терапия ниацином и ионообменными смолами подавляет прогрессирование атеросклероза бедренных артерий. Однако в настоящее время отсутствует подтверждение снижения риска развития сердечно-сосудистых событий при приеме этих препаратов.

Антигипертензивные препараты

Класс I

1. Антигипертензивная терапия назначается пациентам с АГ и ЗПА для их адаптации к АД 140/90 мм рт.ст. (пациенты без СД) и менее 130/80 мм рт.ст. (пациенты с СД и хроническими заболеваниями почек) для снижения риска развития ИМ, инсульта, застойной сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти (уровень доказательности А).

2. Блокаторы β-адренорецепторов являются эффективными антигипертензивными препаратами и не противопоказаны пациентам с асимптомными ЗПА (уровень доказательности А).

Класс IIa

Целесообразно применение ингибиторов АПФ для лечения пациентов с клиническими проявлениями заболевания артерий нижних конечностей с целью снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых событий (уровень доказательности В).

Класс IIb

Ингибиторы АПФ могут применяться в лечении асимптомных пациентов с ЗПА для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых событий (уровень доказательности С).

Коррекция повышенного АД показано с целью снижения риска развития таких сердечно-сосудистых событий, как инсульт, сердечная недостаточность и смерть.

Однако при назначении антигипертензивных препаратов пациентам с ЗПА необходимо учитывать, что они снижают перфузионное давление в конечности и могут усилить симптомы ее ишемии. Существуют противоречивые мнения в отношении применения блокаторов β-адренорецепторов у пациентов с ЗПА, хотя их способность снижать риск сердечно-сосудистых событий хорошо известна. Результаты мета-анализа 11 плацебо-контролируемых исследований, проводившихся с участием больных с ПХ, показали, что блокаторы β-адренорецепторов не ухудшали клинических симптомов заболевания.

Ингибиторы АПФ представляют собой класс препаратов, использующихся в лечении АГ. Ингибиторы АПФ снижают риск смерти и нефатальных сердечно-сосудистых событий у паци-ентов с атеросклерозом коронарных артерий. В клиническом исследовании Heart Outcomes Prevention Evaluation пациенты с ИБС, ОНМК, периферическим атеросклерозом и/или СД были рандомизированы к применению рамиприла/плацебо. Всего в исследование был включен 4051 пациент с ЗПА; рамиприл снижал риск развития ИМ, инсульта, сосудистой смерти на 25%. Рекомендуется включать ингибиторы АПФ в терапию пациентов с асимптомным течением ЗПА для снижения риска развития нежелательных сосудистых событий.

Лечение сахарного диабета

Класс I

Рекомендован надлежащий уход за стопами: ежедневный осмотр, ношение соответствующей обуви, очищение кожи, уход за ногтями, использование увлажняющего крема. Необходима также консультация ортопеда. Любое повреждение кожи, появление изъязвлений требует немедленного лечения у пациентов с СД и ЗПА (уровень доказательности B).

Класс На

Постоянный контроль уровня глюкозы с целью снижения показателя гликозилированного гемоглобина (HbA1c) до <6% может быть эффективной мерой предотвращения микрососудистых осложнений и улучшения сердечно-сосудистого исхода (уровень доказательности С).

В настоящее время не известно, снижает ли агрессивное лечение СД у пациентов с ЗПА риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий. В исследовании Prospective Diabetes Study (Великобритания) пациенты с СД 2-го типа были рандомизированы в две группы: группа агрессивной терапии препаратами сульфонилмочевины/инсулином и группа стандартного лечения. Интенсивная терапия в течение 10 лет снизила риск ИМ на 16% (пограничная значимость), но не повлияла на риск смерти, инсульта, ампутации. Агрессивное лечение СД, снижение уровня HbA1c до 7% и менее достоверно снижают риск развития таких микрососудистых событий, как нефропатия и ретинопатия.

Тщательный уход за стопами снижает риск появления изъязвлений кожи, некроза и как следствие - ампутации. Такой уход включает в себя ношение соответствующей обуви с целью предотвращения повреждений, уход за ногтями, ежедневный самоосмотр, очищение кожи, использование увлажняющего крема для предотвращения сухости кожи. Частый осмотр стоп пациентом и лечащим врачом способствует ранней диагностике повреждений и изъязвлений и облегчает выбор соответствующего лечения.

Отказ от курения

Класс I

Курящих или употребляющих табак в иной форме пациентов с заболеваниями АНК необходимо информировать о важности отказа от курения и предложить соответствующую мето-дику: модификация поведения, никотинзаместительная терапия, терапия бупропионом (уровень доказательности B).

Проспективных рандомизированных исследований, оценивающих влияние отказа от курения на сердечно-сосудистые события у пациентов с ЗПА, не существует. Хотя результаты ряда исследований показали, что риск смерти, ИМ и ампутации намного выше у тех пациентов с ЗПА, которые продолжали курить. Рекомендация врача, а также частые последующие визиты способствуют отказу от курения за год у 5% пациентов, тогда как только 0,15% пациентов пытаются бросить курить без помощи врача. Медикаментозная никотинзаместительная терапия и терапия бупропионом приводят к тому, что за год отказываются от курения 16% и 30% пациентов соответственно. Отказ от курения особенно важен для пациентов с облитерирующим тромбоангиитом, поскольку компоненты табака могут участвовать в патогенезе данного заболевания.

Гомоцистеинснижающие препараты

Класс IIb

Эффективность терапевтического применения фолиевой кислоты и витамина В12 у пациентов с ЗПА и уровнем гомоцистеина более 14 мкмоль/л не установлена (уровень доказательности С).

Витамины группы В, фолиевая кислота, кобаламин (В12) и пиридоксин (В6) назначаются для снижения уровня гомоцистеина. В ходе мета-анализа 12 клинических исследований, включавших 1114 пациентов, было выявлено, что прием фолиевой кислоты в дозах от 0,5 до 5,0 мг в сутки снижал уровень гомоцистеина на 25%, а витамин В12 в средней дозе

0, 5 мг в сутки – еще на 7%. Витамин В6 (в среднем 6,5 мг в сутки) не оказывал значимого дополнительного эффекта. Лечение витаминами группы В безопасно, однако, несмотря на способность снижать уровень гомоцистеина, до сих пор не получены клинические результаты исследований, которые бы свидетельствовали в пользу применения данной терапии у пациентов с ЗПА.

Антиагреганты и антикоагулянты

Класс I

1. Антиагрегантная терапия показана пациентам с ЗПА для снижения риска ИМ, инсульта или смерти (уровень доказательности А).

2. Прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75-325 мг рекомендован в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии у пациентов с ЗПА для снижения риска ИМ, инсульта или смерти (уровень доказательности А).

3. Клопидогрель (75 мг в сутки) является эффективной альтернативой АСК в лечении пациентов с ЗПА для снижения риска ИМ, инсульта или смерти (уровень доказательности В).

Класс III

Не рекомендуется применять пероральную антикоагулянтную терапию варфарином для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых ишемических событий у пациентов с ЗПА (уровень доказательности С).

2. Перемежающаяся хромота

Класс I

1. Программа лечебной физкультуры рекомендуется в качестве первоначальной формы лечения пациентов с ПХ (уровень доказательности А).

2. Продолжительность занятий лечебной физкультурой составляет от 30 до 45 минут минимум, занятия проходят 3 раза в неделю, минимальный курс - 12 недель (уровень доказательности А).

Класс IIb

Программа самостоятельных физических тренировок не является установленной формой первоначального лечения пациентов с ПХ (уровень доказательности В).

Фармакотерапия перемежающейся хромоты

Класс I

1. Цилостазол (100 мг перорально 2 раза в сутки) эффективен в качестве терапии для уменьшения симптомов и увеличения проходимой дистанции у пациентов с ЗПА и ПХ (при отсутствии сердечной недостаточности) (уровень доказательности А). В Украине пока не зарегистрирован.

2. Возможность терапевтического применения цилостазола должна быть рассмотрена для всех пациентов с ограничивающей образ жизни ПХ (при отсутствии сердечной недостаточности) (уровень доказательности А).

Цилостазол – ингибитор фосфодиэстеразы 3-го типа, который повышает концентрацию цАМФ. Цилостазол имеет свойства вазодилататора и ингибитора тромбоцитов, но точный механизм действия при ПХ неизвестен. Используется для повышения уровня ХС ЛПВП и снижения уровня ТГ. Также ингибирует выделение адгезивной молекулы-1 сосудистых клеток, пролиферацию клеток гладких мышц сосудов и предотвращает рестеноз у пациентов с заболеваниями коронар-ных артерий после ЧТКА.

Среди наиболее распространенных побочных эффектов препарата указывают головную боль, диарею, отеки, учащенное сердцебиение, головокружение; цилостазол не должны применять пациенты с сердечной недостаточностью. Ни одно из проведенных на сегодняшний день исследований не установило значимого увеличения процента смерти или крупных сердечно-сосудистых событий у пациентов, получавших цилостазол. В настоящее время исследуется безопасность препарата при долгосрочном применении.

Класс IIb

1. Пентоксифиллин (400 мг 3 раза в сутки) может рассматриваться как препарат второй линии терапии, альтернативой цилостазолу, для увеличения максимально проходимой дистанции у пациентов с ПХ (уровень доказательности А).

2. Клиническая эффективность пентоксифиллина в терапии ПХ исследована недостаточно (уровень доказательности С).

Другие виды медикаментозной терапии

Класс IIb

1. Эффективность L-аргинина для пациентов с ПХ не установлена (уровень доказательности В).

2. Эффективность пропионил-карнитина у пациентов с ПХ не установлена (уровень доказательности В).

3. Эффективность препарата гингко билоба у пациентов с ПХ минимальна и установлена недостаточно (уровень доказательности В).

Класс III

1. Пероральные вазодилататоры (простагландины), такие как берапрост и илопрост, у пациентов с ПХ (уровень доказательности А).

2. Витамин Е не рекомендован для лечения пациентов с ПХ (уровень доказательности С).

3. Хелатирующая терапия (например, этилендиаминтетрауксусная кислота) не рекомендована для лечения ПХ и может приводить к серьезным нежелательным эффектам (уровень доказательности А).

В 2010 году было завершено проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование II фазы с двумя группами лечения по применению мельдония у больных с ПХ MI&CI, в котором больные получали мельдоний 500 мг 2 раза в сутки. В исследовании участвовали 62 больных, у которых определялась продолжительность переносимости физической нагрузки после 24 недель приема мельдония, которая увеличилась на 82,5%. Эффективность данного препарата была статистически достоверна (р=0,026). Даже у пациентов пожилого возраста применение мельдония было безопасным. Особенно необходимо отметить присущий мельдонию эффект последействия, заключающийся в сохранении толерантности к физической нагрузке (измеряющейся в ACD и ICD - соответственно абсолютное пройденное расстояние и дистанция, пройденная пациентом без боли в ногах) не менее 1 месяца после прекращения приема мельдония.

Таким образом, наряду с рекомендованной метаболической терапией с уровнем доказательности II B применение мельдония у больных с перемежающейся хромотой является эффективным и безопасным.

Список литературы находится в редакции