Статья № 54. Долженко М.М.

Кафедра кардіології і функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Відомо, що гіпертонічний криз як прояв (ускладнення) артеріальної гіпертензії (АГ) відмічається приблизно в 1% людей, що страждають на гіпертонічну хворобу [1]. Практика показує, що дуже часто будь-яке підвищення артеріального тиску (АТ) лікарі розглядають як гіпертонічний криз, що не завжди виправдане. У той же час, гіпертонічний криз, являючись невідкладним станом, може стати джерелом ускладнень, які по своїй значущості та ургентності переважають його.

Під гіпертонічним кризом розуміють широкий спектр клінічних ситуацій, що проявляються підвищенням АТ та враженням органів-мішеней. Хоча найчастіше вони виникають у пацієнтів з гіпертонією. Виникнення гіпертонічного кризу не корелює з рівнем попереднього АТ.

Чи дійсно, проблема розвитку ускладнень і ураження органів-мішеней при гипертензивних кризах має загрозливий характер для української популяції?

У розвинених країнах відзначають зменшення частоти розвитку кризових станів, що зв'язують із поліпшенням лікувальної терапії АГ протягом останніх 20 років. На жаль, зниження кількості гіпертонічних кризів та їх ускладнень, що реєструються на Україні може свідчити тільки про погіршення діагностики. За даними закордонних авторів, кількість гіпертонічних кризів у людей, що страждають на АГ, знизилося з 7 до 1%.

В Україні поширеність АГ на 100 тис. населення склала 29660,0 захворюваність – 2580,3 в 2006 році [13]. За даними багатьох досліджень, з віком поширеність АГ збільшується ы досягає в осіб старше 65 років 50-65%. Причому, в літньому віці більше поширена ізольована систолічна АГ, яка в осіб молодше 50 років зустрічається менш ніж у 5% випадків. До 50-літнього віку АГ частіше буває у чоловіків, а після 50 років – у жінок. З віком збільшується також число хворих, що приймають гіпотензивні препарати.

В останні 5–10 років спостерігається тенденція до більш важкого перебігу АГ, що переважно проявляється зростанням частоти ускладнень, у першу чергу – цереброваскулярних (інсультів). Так, поширеність цереброваскулярних захворювань на 100 тис. населення зросла з 7873,8 в 2004 році до 8113,7 в 2006 році, а захворюваність – до 1000,1 в Україні. [13]. Підвищення АТ є незалежним чинником ризику розвитку різних серцево-судинних захворювань та їх ускладнень, таких як порушення мозкового кровообігу та гострий інфаркт міокарда, і тим самим є однією з причин частої інвалідності та смерті хворих.

Збільшення поширеності АГ, відповідно, призвело до росту кількості гіпертонічних кризів.

Які причини збільшення кількості гіпертонічних кризів?

Їх декілька:

• нерегулярне лікування АГ

• самостійна корекція лікування та відміна лікарських засобів.

Як можна точніше визначити поняття «гіпертонічний криз»?

У літературі зустрічаються різні визначення поняття “гіпертонічний криз”. У більшості випадків гіпертонічний криз визначають як швидке підвищення діастолічного АТ (>120 мм рт. ст.), іноді в це поняття включають і підвищення систоличного АТ (>220 мм рт. ст.). У частині випадків до гіпертонічного кризу відносять і швидке підвищення АТ до незвичних для даного пацієнта високих цифр, хоча вони ще не досягають зазначених цифр. Це, очевидно, обумовлене тим, що гіпертонічні кризи можуть розвиватися по різних сценаріях. Вважається, що швидкість підйому АТ може визначати тяжкість кризу більшою мірою, ніж цифри АТ, тому що при швидкому підйомі АТ не встигають включитись механізми ауторегуляції [3].

По визначенню JNC VI, 1997; JNC VII 2003 гіпертонічний криз - це стан, при якому відзначається виражене підвищення АТ, що супроводжується появою або збільшенням клінічних симптомів і потребує швидкого контрольованого зниження АТ для попередження ушкодження органів-мішеней [4, 5].

Робоча група по артеріальній гіпертензії Українського товариства кардіологів визначає гіпертонічний криз, як раптове значне підвищення АТ від нормального або підвищеного рівня, яке майже завжди супроводжується появою або посиленням розладу з боку органів-мішеней або вегетативної нервової системи [ 13 ].

Критеріями гіпертонічного кризу є:

• Раптовий початок

• Значне підвищення АТ

• Поява або посилення симптомів з боку органів-мішеней.

У міжнародних і вітчизняних рекомендаціях перевага віддається клінічній класифікації, заснованій на виразності клінічної симптоматики та небезпеки розвитку важких ( аж до фатальних) ускладнень, що загрожують життю. Ці стани поділяють на ускладнений (невідкладний, emergency) і неускладнений гіпертонічний криз (екстрений, urgency) [4, 5, 7, 8].

Як не призвести до віддаленого кардіоваскулярного ризику у хворого з артеріальною гіпертензією та супутньою патологією?

Визначальне значення в зниженні серцево-судинного ризику належить досягненню цільового рівня АТ [15]. У рекомендаціях з лікування АГ (2007), створених спільно Европейським товариство по гіпертензії (ESH) та Европейським товариством по кардіології (ESC) основною концепцією є максимальне зниження віддаленого ризику кардіоваскулярних захворювань, що вимагає контролю АТ та модифікації асоційованих факторів ризику. [16].

Цільовий рівень АТ у хворих з АГ повиннен бути 140/90 мм рт.ст. і нижче при нормальному самопочутті. Для пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) тип 2, хворих з високим і дуже високим ризиком ускладнень (інсульт, інфаркт міокарда, ниркова дисфункція, протеїнурія) цільовий рівень АТ <130/80 мм рт.ст.[ 16,17,18, 19 ].

Слід зазначити, що у хворих з АГ на тлі ЦД тип 2 із протеїнурією ≥ 1 г/добу в 2006 році Американська діабетична асоціація (ADA) запропонувала більш жорстко контролювати АТ, тобто цільовий рівень АТ у таких хворих повинен бути < 120/70 [18 ].

Що характерно для ускладненого гіпертонічного кризу ?

Ускладнений гіпертонічний криз (критичний, екстрений, життєнебезпечий, emergency) супроводжується розвитком гострого клінічно значущого і потенційно фатального ушкодження органів-мішеней, що вимагає екстренної госпіталізації (звичайно в блок інтенсивної терапії) і негайного зниження рівня АТ із застосуванням парентеральних антигіпертензивних засобів.

Про ускладнений гіпертонічний криз говорять тоді, коли діагностуються наступні стани, асоційовані з підвищеним АТ, тобто ураження органів-мішеней: гостра гіпертонічна енцефалопатія, гостре порушення мозкового кровообігу, гостра лівошлуночкова недостатність (серцева астма, набряк легенів ), гострий коронарний синдром (інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія), розшаровуюча аневризма аорти, важка артеріальна кровотеча, еклампсія.

Яка клінічна картина характерна для неускладненого гіпертонічного кризу?

Неускладнений гіпертонічний криз (некритичний, невідкладний, urgency) протікає з мінімальними суб'єктивними та об'єктивними симптомами на тлі наявного істотного підвищення АТ. Він не супроводжується гострим розвитком враження органів-мішеней. Вимагає зниження рівня АТ протягом декількох годин. Екстреної госпіталізації не вимагає.

Неускладнений гіпертонічний криз характеризується малосимптомною АГ при наступних станах, асоційованих з підвищеним АТ [2].

• важка та злоякісна АГ без гострих ускладнень,

• лікарсько-індукована АГ,

• периопераційна гіпертонія,

• гострий гломерулонефрит з важкою АГ,

• криз при склеродермії.

Яка тактика лікування ускладненого гіпертонічного кризу?

Найважливішим питанням у проблемі гіпертонічного кризу є тактика лікування. По цьому питанню немає єдиної думки, тому що українські та закордонні рекомендації відрізняються. За кордоном для купування гіпертонічного кризу не використовуються такі лікарські засоби, як дибазол, папаверин, ніфедипін і ін. У нашій країні, на жаль, ці препарати є одними з найпоширеніших лікарських засобів як на догоспитальному, так і на госпітальному етапі лікування гіпертонічного кризу.

Невідкладні заходи повинні бути спрямовані на:

• зниження підвищеної роботи лівого шлуночка;

• усунення периферичної вазоконстрикції та гіперволемії;

• усунення ішемії головного мозку ( особливо при судомному варіанті);

• усунення гострої коронарної або серцевої недостатності.

Ускладнений гіпертонічний криз є прямим показанням для госпіталізації та швидкого початку антигіпертензивної терапії, для чого використовується внутрішньовенний спосіб введення лікарських засобів [1, 2, 10, 11].

Швидкість зниження АТ при ускладнених ГІПЕРТОНІЧНИХ КРИЗАХ:

• протягом 30–120 хв → зниження АТ на 15–25%;

• протягом 2–6 год → рівень АТ 160/100 – 150/90 мм рт. ст.;

• далі → пероральні препарати.

Різке зниження АТ до нормальних значень протипоказане, тому що може призвести до гіперперфузії, ішемії аж до некрозу. При гострому порушенні мозкового кровообігу швидкість зниження АТ повинна бути повільною, а наявність розшарування аневризми аорти вимагає швидкого зниження тиску на 25% протягом 5–10 хв. Цільове систолічне АТ при розшаровуючій аневризмі аорти 110–100 мм рт. ст.

Нижче наведений перелік препаратів, які Европейське та Американське товариства кардіологів рекомендують як препарати вибору у лікуванні ускладнених кризів. Рекомендації Української асоціації кардіологів по профілактиці та лікуванню АГ (2004) представлені в табл. 1 [13 ].

Лікування гіпертонічного кризу, як і АГ, повинне бути абсолютно індивідуальним. При ускладнених гіпертонічних кризах терапія повинна залежати від ураження органів-мішеней. Як уже було сказано вище, при такому типі гіпертонічного кризу використовують внутрішньовенне введення препаратів, дія яких починається протягом декількох хвилин.

Таблиця 1. Рекомендації Української асоціації кардіологів по профілактиці та лікуванню АГ (2004) по застосуванню лікарських засобів у лікуванні ускладнених гіпертонічних кризів Препарат Доза Початок дії

Таблиця 2. Рекомендації Української асоціації кардіологів по профілактиці та лікуванню АГ (2004) по застосуванню лікарських засобів у лікуванні неускладнених гіпертонічних кризів

При внутрішньовенному введенні гіпотензивних препаратів необхідно ретельно контролювати стан хворого. У випадку виявлення погіршення стану на тлі зниження АТ інфузійну терапію слід припинити. Найбільш часті ситуації, які можуть зустрічатися при надмірнім зниженні АТ, це посилення болючих відчуттів у грудній клітці та поява/збільшення виразності ішемічних змін на ЕКГ або погіршення мозкової симптоматики та порушення свідомості.

Які особливості ведення хворих з неускладненими гіпертонічними кризами?

У лікуванні неускладнених кризів рекомендується використовувати переважно пероральні лікарські засоби, які забезпечують поступове зниження АТ протягом 24–48 год (табл. 2).

Як правило, приймання пероральних препаратів не викликає різкого зниження АТ. При неефективності монотерапії можлива комбінація лікарських засобів. Лікування неускладненого гіпертонічного кризу проводиться в амбулаторних умовах і не вимагає екстренної госпіталізації пацієнтів. У ряді випадків, хворі з неускладненим гіпертонічним кризом госпіталізуються.

Показаннями для госпіталізації даної категорії пацієнтів можуть бути наступні стани:

• неясність діагнозу та необхідність проведення спеціальних (частіше інвазивних) досліджень для уточнення природи АГ;

• труднощі у підборі медикаментозної терапії на догоспітальному етапі (часті кризи, резистентна до проведеної терапії АГ).

Після купування гіпертонічного кризу проводиться корекція планової терапії АГ.

В заключення, ще раз слід підкреслити, що вибір тактики лікувальних заходів (препарат, шляхи введення, передбачувана швидкість і величина зниження АТ) прямо залежить від ступеня важкості гіпертонічного кризу та наявності ускладнень. Вирішальне значення має правильна інтерпретація скарг і симптомів, а не тільки абсолютний рівень АТ.

Література

1.Laragh’s L. Lesson XXV: How to Mechanistically Diagnose and Correctly Treat a Hypertensive Crisis AJH–September 2001–VOL. 14, NO. 9, PART 1. 2.Кобалава Ж.Д., Гудків К.М. Серце. 2003; 2 (3): 116–27.

3.Задіонченко В.С., Горбачова Е.В. Гіпертонічні кризи. РМЖ. 2001; 9: 628–30.

4.Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Sixth Report. Arch Intern Med 1997; 157: 2413–46. 5.The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program. NIH Publication No. 03–5233. May 2003.

6. Mansoor AF, Keefer H. Pharm Ther 2002; 27 (7):

7. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1993; 153: 154–83.

8.World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Guidelines subcommittee.; Hypertens 1999; 17: 151–83.

9.Blumenfeld JD, Laragh JH. Am J Hypertens 2001; 14: 1154–67.

10.Vaughan CJ, Delanty N. Lancet 2000; 356: 411–7.

11.Varon J. Chest 2000; 118: 214–27

12.Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Ктовская Ю.В., Олександрія Л. М. Клин. фармакол. і тер. 1998; 3:35-7.

13. Стан здоров'я населення України та забезпечення надання медичної допомоги. Посібник під. ред. Гайдаєва Ю.А., Коваленка В.М., Корнацького В.М.:2005;97 с..

14. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. Посібник по Національній програмі профілактики та лікування артеріальної гіпертензії :2004;43-52.

15. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens.- 2003.-Vol. 21. - P. 1983-1992.

16. Guidelines Committee. 2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. //J Hypertens. - 2007. -Vol. 25. - P. 1101-1187.

17.American Diabetes Association Clinical practice recommendations 2006//Diabets Care. - 2006. - Vol.29., Ssuppl.1-P.S1-S.85.

18.American College of Endocrinology. American College of Endocrinology Consensus Statement on Guidelines for Glycemic Control. Endocr.Pract.2002. - Vol.8, Suppl.1. - P.1-82.

19.Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The task force on diabetes and cardiovascular diseases of European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 88-136.