Враховуючи ключову роль застою в патогенезі серцевої  недостатності, діуретики є наріжним каменем терапії серцевої недостатності. Сучасні настанови наполегливо  рекомендують використовувати петльові  діуретики для полегшення ознак і симптомів перевантаження рідиною (клас I, рівень доказів В). Розглянуто практичне застосування діуретиків у хворих на гостру та хронічну серцеву недостатність на основі сучасних доказів та експертних висновків.

Багато хворих виписують зі стаціонару  з залишковим клінічним перевантаженням. Наприклад, стан тільки 15% пацієнтів було оцінено лікарем  як еуволемічний в дослідженні DOSE-AHF після протизастійної  терапії. При досягненні еуволемії, ступінь об'ємного перевантаження та  відповідь на діуретики визначають  успіх терапії. 

Пероральна доза 40 мг фуросеміду зазвичай еквівалентна 10-20 мг торасеміду та 0,5-1 мг буметаніду. Важливо відзначити, що петльові діуретики можуть призводити до збільшення рівню реніну, блокуючи поглинання хлоридів,  що призводить до ще більшої  стимуляції ренінангіотензинової системи. Крім того, хронічне застосування петльових  діуретиків викликає компенсаторну реабсорбцію натрію в дистальних канальцях, що призводить до зниження натрійурезу.

Задля зменшення ризику формування резистентності обов’язково використовувати оптимальні дози і терміни  внутрішньовенного введення сечогінних засобів. Петльові діуретики мають порогову концентрацію яка  викликає додатковий натріурез, що вимагає мінімальної дози лікарського засобу для перевищення базової норми екскреції натрію. Згодом необхідно лінійне збільшення дози для досягнення піку  натрійуретичної реакції.  Забезпечити додатковий натрійурез може багаторазове введення препаратів, оскільки це збільшує тривалість часу, протягом якого  перевищується  поріг натрійурезу. Ці фармакологічні характеристики призводять до наступних рекомендацій при загостреннях серцевої недостатності:

• У пацієнтів з загостренням  серцевої  недостатності, що не отримували раніше діуретичну терапію слід призначити внутрішньовенно або  фуросемід в дозі не менше 20-40 мг або еквівалентні дози торасеміду. Більш високу дозу слід враховувати у пацієнтів з дисфункцією нирок. Хворі, які  попередньо були на   діуретичній терапії  повинні отримувати щонайменше туж саму пероральну дозу внутрішньовенно.
• Як правило, петльові  діуретики даються в декілька прийомів  (два-три рази на день).
• Внутрішньовенні петльові  діуретики слід призначити якнайшвидше, оскільки невідкладна  діуретична терапія пов'язана з меншою стаціонарної смертністю.
• При призначенні болюсного введення, дози повинні бути розділені з інтервалами не менше 6 годин, щоб максимізувати час, що перевищує поріг натрійурезу  і уникнути виникнення синдрому рикошетної затримки натрію. Внутрішньовенній  крапельній  інфузії  має передувати призначення навантажувальної  дози, що забезпечує швидке досягнення постійної тривалої  концентрації діуретику в плазмі.

Після стабілізації стану декомпенсації необхідно докласти зусиль для зменшення вірогідності повторних госпіталізацій та поліпшення якості та тривалості  життя.

Зрозуміло, що пацієнти з  ризиком виникнення  застою, отримують чіткі переваги від підтримуючої терапії петльовими  діуретиками. Проте, у пацієнтів з низьким ризиком розвитку застійних явищ, застосування петльових діуретиків може призвести до порушень електролітного балансу , подальшої нейрогормональної активації, прискореного зниження функції нирок і симптоматичної гіпотензії.

Для підтримки еуволемічного стану на амбулаторному етапі петльові діуретики призначаються:

• незалежно від фракції викиду
• як правило, рекомендується застосовувати  найменшу ефективну дозу
• дозу петльового діуретику необхідно  часто коригувати відповідно до індивідуальних потреб
• для пацієнтів, у яких перед госпіталізацією стався гострий епізод серцевої недостатності, які раніше приймали петлевий диуретик, може знадобитися більш висока доза після виписки
•  якщо попередній петльовий діуретик  був фуросемід,  слід розглянути переведення  на буметанід або торасемід, оскільки вони мають більш передбачувані всмоктування та біодоступність, особливо в умовах субклінічного застою
• визначення адекватної амбулаторної дози діуретику може бути складною задачею і вимагає ретельного контролю, особливо на ранніх етапах після виписки
• необхідно уникати хронічного застосування тіазидів в постійному амбулаторному режимі (послідовне блокування нефрону), оскільки ця практика часто призводить до серйозних порушень електролітів, які можуть виявитися непоміченими в амбулаторних умовах.

Привертає увагу факт, що ні в Європейських настановах 2016 року з лікування гострої та хронічної серцевої недостатності,  ні в цьому нормативному документі 2019 року не згадується можливість застосування ретардованих форм торасеміду.

Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155

Літерат