Пациенты с очень высоким уровнем триглицеридов – более 500 мг/дл – представляют большую клиническую и популяционную проблему. На сегодняшний день такие пациенты составляют 1.7% взрослого населения США. Как известно, при высоких уровнях триглицеридов повышается риск развития #панкреатит’а и сердечно-сосудистых заболеваний.
Существует определенное количество фармакотерапевтических подходов, снижающих уровень триглицеридов. Однако следует подчеркнуть определенные трудности, возникающие при терапии данной категории пациентов. Положительный момент состоит в том, что модификация образа жизни (дозированные физические нагрузки, снижение массы тела, придерживание диетических рекомендаций) может приводить к снижению уровня триглицеридов на 50% и более, что делает данный подход таким же эффективным, как и высокие дозы препаратов. Таким образом крайне важно объяснить пациенту, что он сам может контролировать уровень триглицеридов. Пациентам следует рекомендовать отказаться от употребления алкоголя; снизить потребление фруктозы, сахара и простых углеводов; с другой стороны – следует увеличить потребление продуктов с высоким содержанием моно- и полиненасыщенных жиров, таких как рыба семейства лососевых.
Менее оптимистичным выглядит тот факт, что до сих пор не было достоверно установлено, что снижение уровня триглицеридов снижает риск развития панкреатита и сердечно-сосудистых заболеваний. Проще говоря, механизм связи между уровнем триглицеридов и развитием указанных заболеваний остается не до конца ясным.
Перед назначением препаратов пациенту с высокими уровнями триглицеридов в анамнезе следует обязательно повторно проверить уровень триглицеридов натощак. Возможные вторичные причины повышения уровня триглицеридов должны быть исключены, а по возможности, устранены. Данные состояния включают нефротический синдром, хроническую почечную недостаточность и липодистрофии; нарушения метаболизма – при неконтролируемом течении сахарного диабета, гипотиреоидизме, ожирении и беременности; не следует забывать и о приеме ряда медикаментов, которые могут влиять на уровень триглицеридов.
Длинноцепочечные омега-3 жирные кислоты, которые содержатся в рыбьем жире, являются, возможно, оптимальными из известных фармакопрепаратов для лечения пациентов с очень высокими уровнями триглицеридов. Шесть препаратов получили одобрение FDA в качестве добавок к диете для лечение данной категории пациентов. Указанные препараты представляют собой различные комбинации эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот, либо содержат лишь эйкозапентаеновую кислоту.
В положении Американской ассоциации сердца «Потребление рыбы, рыбьего жира, омега-3 жирных кислот и сердечно-сосудистые заболевания» авторы рекомендуют снижать уровни триглицеридов путем приема 2-4 г эйкозапентаеновой кислоты плюс докозагексаеновая кислота под наблюдением врача – достижение данных дозировок не может быть получено путем лишь изменением диеты и требует назначения препарата.
На сегодняшний день все еще необходимо проведение клинических исследований с целью определения эффективности назначения препаратов, содержащих омега-3 жирные кислоты, в отношении риска панкреатита и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с высоким уровнем триглицеридов. Также необходимо более подробно изучить механизм действия и длительную биодоступность препаратов.
Тем не менее, сравнение данных препаратов и плацебо вселяет оптимизм. И эйкозапентаеновая, и докозагексаеновая кислоты снижают уровень триглицеридов и повышают уровень липопротеидов высокой плотности, однако указанные кислоты не должны восприниматься как взаимозаменяемые. Препараты, содержащие докозагексаеновую кислоту, более эффективноо снижают уровень триглицеридов, чем препараты, в которых содержится лишь эйкозапентаеновая кислота. С другой стороны, применение лишь докозагексаеновой кислоты может приводить к повышению уровня липопротеидов низкой плотности, хотя данные изменения могут быть и клинически незначимыми.
#Ниацин (никотиновая кислота), как и омега-3 жирные кислоты, так же одобрен FDA как дополнение к диете у пациентов с уровнем триглицеридов от 500 мг/дл и более. Механизм действия препарата связан с ингибированием фермента, ответственного за синтез триглицеридов. Ниацин доступен в формах немедленного и длительного высвобождения. Ниацин немедленного высвобождения ассоциирован со снижением уровня триглицеридов на 20-50%, длительного высвобождения – на 10-30%. Однако форма немедленного высвобождения применяется реже вследствие потенциальных побочных эффектов, таких как покраснение лица, зуд, расстройства работы желудочно-кишечного тракта, повышение уровня глюкозы крови, повышение уровня мочевой кислоты и повышения трансаминаз печени.
#Фибраты так же одобрены для применения у пациентов с очень высокими уровнями триглицеридов. Механизм действия основан на ингибировании печеночной секреци триглицеридов. Результаты проведенных клинических исследований касательно эффективности фибратов в снижении сердечно-сосудситого риска различаются, хотя и было показано, что прием препаратов ассоциирован со снижением уровня триглицеридов.
В рекомендациях Американской ассоциации сердца/Американского колледжа кардиологов по влиянию на уровень холестерина указано, что фибраты могут применяться только в комбинации со статинами низкой или умеренной интенсивности, так как выявлено повышение риска миалгий при комбинировании фибратов и статинов высокой интенсивности. Следут проводить коррекцию дозы препарата у пациентов с почечной дисфункцией. Применение же фибратов у пациентов с заболеванием печени и/или желчного пузыря противопоказано.
Наконец, при выборе любого терапевтического подхода крайне важно проводить терапию под контролем врача. Пациенты же должны быть уведомлены о крайней важности модификации образа жизни и диеты на фоне приема любой терапии.
#триглицериды, #ССЗ, #VHTG, #CVD, #triglycerids, #DHA, #EPA, #niacin, #fibrates
Литературные источники находятся в редакции www.WebCardio.org