Незважаючи на численні клінічні інновації та розвиток наукових досліджень, тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) продовжує становити проблему діагностики та лікування в усьому світі. Старіння населення, пацієнти, які живуть із зростаючою кількістю хронічних захворювань, зокрема раку, і все більш поширені розбіжності в охороні здоров’я віщують зростаючий тягар ТЕЛА.
Спеціалісти опублікувати огляд клінічних рекомендацій, акцентуючи увагу на ключових моментах, які слід пам'ятати щодо гострої тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА).
Цей огляд порівнює настанови та рекомендації Європейського товариства кардіологів та Європейського респіраторного товариства (ESC/ERS), консорціуму Pulmonary Embolism Response Team (PERT), Американського коледжу лікарів грудної клітини (CHEST), Американської асоціації серця (AHA), Американського товариства гематології (ASH) та Національного інституту здоров'я та клінічної досконалості (NICE).
Більшість сучасних настанов наголошують на початковій оцінці пацієнтів із використанням шкал ймовірності передтестового ризику, таких як шкали Wells або Geneva. Всі вони рекомендують визначати D-димер для виключення гострої ТЕЛА у випадках з невисокою передтестовою ймовірністю. ESC/ERS і PERT пропонують використовувати віковий або адаптований до ймовірності поріг D-димеру. NICE та ASH рекомендують використовувати віковий поріг для пацієнтів старше 50 років. ASH, NICE та PERT пропонують використовувати критерії виключення ТЕЛА (PERC) для пацієнтів із низькою передтестовою ймовірністю. ESC/ERS не включає критерії PERC, зазначаючи, що докази для їх використання обмежені.
Існують відмінності у рекомендаціях щодо візуалізаційної діагностики. ESC/ERS, NICE та PERT рекомендують комп'ютерну томографічну легеневу ангіографію (CTPA) як першу лінію діагностики гострої ТЕЛА. ASH рекомендує використовувати сцинтиграфію вентиляції/перфузії (V/Q) легень замість CTPA для зниження радіаційного опромінення, коли це можна зробити швидко та отримати висновки експерта
Під час вагітності настанови ESC/ERS стверджують, що діагностику ТЕЛА слід розглядати при високій передтестовій ймовірності (шкала Geneva) або середній/низькій ймовірності з позитивним тестом на D-димер. Вони рекомендують використовувати CTPA для подальшої діагностики, застосовуючи протокол з низькою дозою опромінення. Настанови ESC/ERS пропонують використовувати індивідуальні стратегії, такі як модифікований алгоритм YEARS, для обмеження використання CTPA. ASH пропонує використовувати сцинтиграфію V/Q як основний метод візуалізації у вагітних пацієнтів при оцінці гострої ТЕЛА.
Для діагностики дисфункції правого шлуночка (ПШ) настанови ESC/ERS рекомендують використовувати комплексну ехокардіографію з відношенням діаметра правого шлуночка/лівого шлуночка (ПШ/ЛШ) ≥1,0 та TAPSE <16 мм. Також пропонують використовувати CTPA з ПШ/ЛШ ≥1,0 для визначення дисфункції ПШ. Настанови AHA мають подібні критерії щодо відношення ПШ/ЛШ для ехокардіографії та CTPA, тоді як документ PERT не надає конкретних визначень. CHEST, ASH та NICE не надають конкретних рекомендацій щодо оцінки дисфункції ПШ.
Використання прогностичних шкал (наприклад, індексу тяжкості ТЕЛА [PESI], спрощеного PESI) схвалюється ESC/ERS, PERT та ASH. ESC/ERS і CHEST також рекомендують оцінювати розміри та функцію ПШ для виявлення пацієнтів із гострою ТЕЛА низького ризику.
AHA та ASH рекомендують діагностувати ТЕЛА середнього ризику, коли виявлено дисфункцію або навантаження на ПШ, тоді як ESC/ERS та PERT додатково поділяють цю групу на підгрупи середньонизького та середньовисокого ризику на основі комбінованих результатів візуалізації та біомаркерів (тропонін серця).
Догляд на дому та рання виписка для пацієнтів із гострою ТЕЛА низького ризику підтримуються настановами ESC/ERS, CHEST, NICE та ASH. ESC/ERS та ASH пропонують використовувати клінічні шкали (наприклад, PESI, спрощений PESI, критерії Hestia). CHEST пропонує використання прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК) для полегшення догляду.
Багатодисциплінарні команди реагування на ТЕЛА рекомендовані ESC/ERS та PERT. Однак ці настанови не уточнюють, які спеціалісти повинні бути залучені.
ESC/ERS рекомендують початкове антикоагуляційне лікування нефракціонованим гепарином (НФГ) у пацієнтів із підозрою на високий ризик ТЕЛА. ESC/ERS, PERT і NICE рекомендують НФГ для гемодинамічно нестабільної ТЕЛА, якщо плануються передові методи лікування (наприклад, видалення тромбу, тромболізис або хірургія). Однак, останні докази показали, що фіксована доза низькомолекулярного гепарину (LMWH) пов'язана з нижчою частотою рецидивуючої венозної тромбоемболії (ВТЕ) та значних кровотеч порівняно з НФГ.
У пацієнтів із негастроінтестинальною (не-ШКТ) онкологією та ТЕЛА, які не потребують НФГ, CHEST і NICE рекомендують використання ПОАК замість LMWH. ESC/ERS і ASH рекомендують або ПОАК, або LMWH. CHEST рекомендує апіксабан або LMWH у пацієнтів із пухлинами кишково-шлункового тракту. ESC/ERS рекомендують LMWH у вагітних пацієнтів із гострою ТЕЛА.
У рекомендаціях ESC/ERS зазначається, що помірний об'єм рідини є доцільним у пацієнтів із низьким центральним венозним тиском, керуючись інвазивним моніторингом, ультразвуком або клінічним моніторингом. Настанови не обговорюють використання діуретиків у нормотензивних пацієнтів із ТЕЛА середнього ризику. Універсальне визначення шоку при гострій ТЕЛА відсутнє.
Всі настанови рекомендують тромболізис у пацієнтів із високим ризиком ТЕЛА. Всі настанови також рекомендують уникати рутинного використання системного тромболізису при ТЕЛА середньовисокого ризику через ризик значних кровотеч (особливо внутрішньочерепних).
Всі настанови пропонують використовувати катетерно-орієнтовані втручання як рятувальне лікування після невдачі системного тромболізису або у пацієнтів із високим ризиком кровотеч. NICE рекомендує застосовувати катетерну емболектомію в рамках дослідницьких протоколів через брак клінічних даних.
Найбільш узгодженим показанням для встановлення фільтра нижньої порожнистої вени серед усіх настанов є наявність гострої ТЕЛА та абсолютних протипоказань до системної антикоагуляції. Інші сценарії мають значні розбіжності у рекомендаціях.
ESC/ERS і PERT рекомендують наступний візит через 3-6 місяців після виписки з лікарні. ESC/ERS, AHA та PERT підтримують використання неінвазивної візуалізації (наприклад, ехокардіографії, тестів із 6-хвилинною ходьбою, кардіопульмональних тестів) для оцінки наявності легеневої гіпертензії, особливо у пацієнтів із постійною задишкою або порушеною толерантністю до навантажень через >3 місяці після гострої ТЕЛА. ESC/ERS, PERT і AHA рекомендують направлення пацієнтів до центрів легеневої гіпертензії для подальшого лікування.
ESC/ERS, ASH і CHEST рекомендують ≥3 місяців терапевтичної антикоагуляції для первинного лікування гострої ТЕЛА. ESC/ERS рекомендують продовжити антикоагуляцію понад 3 місяці для пацієнтів із постійними або незначними тимчасовими факторами ризику. ASH рекомендує припинити антикоагуляцію після первинного лікування у пацієнтів із тимчасовими провокуючими факторами ризику. ESC/ERS і CHEST пропонують знижувати дозу ПОАК для подовженого лікування (вторинна профілактика), тоді як ASH пропонує або повну дозу, або знижену дозу на цьому етапі.
Літературні посилання знаходяться в редакції Webcardio.org