Ниже приведены ключевые положения нового документа:
1. В положении Европейского общества кардиологов/Европейского общества по изучению атеросклероза приведены клинические рекомендации и алгоритмы клинических решений при рассмотрении назначения ингибиторов PCSK9, а также вопросов мониторинга эффективности статинотерапии, применения эзетимиба и ингибиторов #PCSK9.
2. По результатам исследования #FOURIER, в котором изучалось применение эволокумаба (человеческих моноклональных PCSK9 антител) у 27564 пациентов с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием, оказалось, что данная терапия приводит к снижению уровня #холестерин'а #ЛПНП на 59% (снижение средних значений с 93 мг/дл до 55 мг/дл), а также риска основных сеедечно-сосудистых событий (абсолютный показатель 9.8% по сравнению с 11.3% в группе плацебо за 2.2 года, относительное снижение риска на 15%). Клиническое преимущество было достигнуто за счет снижения риска нефатальных сердечно-сосудистых событий, в основном – острого инфаркта миокарда (ОИМ) и коронарных реваскуляризаций. Данные преимущества были сходными во всех подгруппах пациентов, разделенных по возрасту, полу и типу атеросклеротического #ССЗ (ишемическая болезнь сердца с #ОИМ в анамнезе, ишемический инсульт и симптомные заболевания периферических артерий (#ЗПА). После коррекции на длительность терапии, результаты исследования схожи на те, которые наблюдаются при статинотерапии.
3. Хотя не было выявлено достоверной пользы касательно влияния на сердено-сосудистую смертность и смертность-от-всех-причин, результаты сходны с таковыми в мета-анализах исследований высоко- по сравнению с низкоинтенсивной статинотерапией, которые показали снижение, в основном, риска нефатальных сердечно-сосудистых событий в группе высоких доз. Более того, хотя снижение смертности и наблюдалось в более ранних плацебо-контролируемых исследованиях статинотерапии, данное снижение отмечалось после длительного периода терапии, а не через 2.2 года как в данном исследовании. Следовательно, интересным будет оценить влияние терапии ингибиторами PCSK9 на смертность при более длительном периоде наблюдения.
4. У пациентов с документированным атеросклеротическим ССЗ, которые, например, принимали участие в исследовании FOURIER, отмечается очень высокий сердечно-сосудистый риск, с ежегодным абсолютным риском СС-события более 3%. Исходя из этого, влияние на уровень холестерина ЛПНП должно начинаться с назначения высокоинтенсивной статинотерапии. Необходимо выделять достаточно времени для достижения максимально переносимых доз статинотерапии, с параллельным назначением, при необходимости, эзетимиба в соответствии с клинической необходимостью и согласно локальным рекомендациям.
5. Основываясь на имеющихся на сегодняшний день данных доказательной медицины назначение ингибитора PCSK9 следует рассматривать в следущих случаях:
· пациенты с атеросклеротическим ССЗ, по определению очень высокого риска, у которых отмечается значительное повышение уровня холестерина ЛПНП несмотря максимально переносимые дозы статинов с или без параллельного приема эзетимиба, следовательно имеющие чрезвычайно высокий риск неблагоприятного прогноза;
· пациенты с атеросклеротическим ССЗ и очень высоким сердечно-сосудистым риском, у которых отмечается непереносимость как минимум трех различных статинов и, следовательно, повышенные уровни холестерина ЛПНП;
· пациенты с семейно гиперхолестеринемией с клинически диагностированным атеросклеротическим ССЗ, высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском и значительно повышенным уровнем холестерина ЛПНП.
6. Дополнительные индексы величины риска разработаны для пациентов с клиническим атеросклеротическим ССЗ, включая сопутствующую семейную гиперхолестеринемию; сахарный диабет с поражением органа мишени или с дополнительным большим фактором риска, как, например, артериальная гипертензия высокой степени; тяжелое или распространенное атеросклеротическое ССЗ; или быстрое прогрессирование атеросклеротического ССЗ (повторные острые коронарные синдромы, незапланированные коронарные реваскуляризации или ишемический инсульт в течение 5 лет от события). У пациентов с семейно гиперхолестеринемией без клинического атеросклеротического ССЗ дополнительными индексами величины риска включают сахарный диабет с поражением органа мишени или с дополнительным большим фактором риска, как, например, артериальная гипертензия высокой степени; уровень липопротеина(а) > 50 мг/дл; курение и артериальная гипертензия высокой степени; > 40 лет и отсутствие лечения; раннее развитие атеросклеротического ССЗ (ранее 55 лет у мужчин и 60 лет у женщин) у родственников первой линии; маркеры повышенного риска, выявленные при визаулизационных методах.
7. Граничным значением уровня холестерина ЛПНП для рассмотрения вопроса о назначении ингибитора PCSK9 является 140 мг/дл, несмотря на терапию статином с или без добавления эзетимиба, либо непереносимость целевых доз как минимум трех различных статинов. Снижение уровня холестерина ЛПНП на 50% приводит к снижению ежегодного абсолютного сердечно-сосудистого риска на 1%. Наличие дополнительных индексов величины риска, таких как быстрое прогрессирование атеросклеротического ССЗ, особенно после перенесенного ОКС, сахарный диабет, многососудистое поражение, значительно повышает абсолютный риск и требует снижения граничного уровня холестерина ЛПНП для инициации терапии до 100 мг/дл.
8. Дальнейшая оценка риска с помощью методов визуализации может помочь в выявлении пациентов с тяжелым/распространенным атеросклеротическим ССЗ. Данные находки включают наличие атеросклеротической бляшки сонных артерий (утолщение сосудистой стенки более, чем на 50% по сравнению с прилегающими участками либо наличие локального утолщения комплекса интима-медиа более 1.5 мм); индекс коронарного кальция > 400; либо распространенность, тяжесть стеноза, локализация и структура атеросклеротических бляшек при КТ-ангиографии.
9. Мониторинг эффективности лечения включает оценку снижения уровня холестерина ЛПНП в ответ на назначение статинов или эзетимиба к 4 неделе терапии и оценку приверженности лечению до рассмотрения вопроса об инициации терапии ингибитором PCSK9; оценка снижения уровня холестерина ЛПНП в ответ на назначение ингибитора PCSK9 к второй неделе после инъекции.
10.В документе не обсуждаются вопросы экономической эффективности. Однако отмечается, что абсолютный сердечно-сосудистый риск и значения уровня холестерина ЛПНП являются ключевыми детерминантами показателя количества пациентов, которых следует пролечить для предотвращения сердечно-сосудистого события (NNT).
11.Пробелы в имеющихся данных касательно применения терапии ингибиторами PCSK9 включают:
a. различия в снижении показателя холестерина ЛПНП в ответ на применение алирокумаба и эволокумаба;
b. ингибирование PCSK9 у пациентов с хронической болезнью почек (не на диализе);
c. Долгосрочная эффективность и безопасность ингибиторов PCSK9 в клинической практике;
d. Долгосрочная безопасность очень низких уровней холестерина ЛПНП;
e. Долгосрочное влияние ингибиторов PCSK9 на инвалидность и сердечно-сосудистую смертность;
f. Долгосрочная оценка риска развития СД 2 типа;
g. Влияние устойчивого и значительного снижения уровня холестерина ЛПНП на структуру и стабильность атеросклеротической бляшки;
h. долгосрочное влияние снижения повышенного уровня липопротеина (а) при терапии ингибиторами PCSK9;
i. экономическая эффективность добавления ингибиторов PCSK9 к максимально переносимым дозам статинов с или без параллельного приема эзетимиба;
#ASCVD, #LDL, #cholesterol, #ACS, #atherosclerosis