У рекомендаціях провідних американських кардіологічних спільнот (AHA / ACC) 2018 року щодо контролю холестерину крові з метою зниження атеросклеротичної хвороби у дорослих є уточнення, що відносяться до категорії вторинної профілактики і розширено сферу первинної профілактики, включаючи всі вікові групи.
Основні положення.
1. Фундаментальне значення має модифікації способу життя протягом усього життя.
Оновлення розширило рекомендації щодо способу життя, включивши педіатричне населення (у віці 0-18 років). Зміна способу життя включає в себе:
- зміну раціону харчування,
- контроль ваги,
- регулярна фізична активность
- відмова від куріння.
Спеціалісти схвалили здоровий спосіб життя як основу для запобігання або контролю факторів ризику атеросклеротичних серцево-судинних захворювань (ASCVD) протягом усього життя.
2. Додаткова ліпідознижувальна терапія корисна для пацієнтів з дуже високим ризиком.
- В рекомендаціях 2018 року визначено групу «дуже високого ризику» серед пацієнтів вторинної профілактики.
- Якщо максимальна переносимість терапії статинами і зміни способу життя не дозволяють знизити рівень ХС-ЛПНЩ до <70 мг / дл у пацієнтів з дуже високим ризиком, лікарі можуть розглядати інші гіполіпідемічні препарати (не статини) в якості додаткової терапії.
- Езетіміб рекомендується в першу чергу, тому що він доступний (є доступні дженерики) і має більше даних щодо безпеки.
- Якщо рівень ХС-ЛПНЩ залишається ≥ 70 мг / дл, слід розглянути можливість застосування інгібітора PCSK9 (алірокумаб або еволокумаб).
- Рекомендований поріг ХС-ЛПНЩ в 100 мг / дл для пацієнтів з високим ризиком та з гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією через тривалий вплив підвищеного рівня ХС-ЛПНЩ. Цим пацієнтам також слід використовувати додаткову гіполіпідознижувальну терапію, якщо монотерапія статинами не дозволяє досягти рівня ХС-ЛПНЩ <100 мг / дл.
3. Важливим є обговорення ризику між лікарем і пацієнтом до прийняття рішення про лікування.
У рекомендаціях 2018 року підкреслюється важливість обговорень ризику між лікарем і пацієнтом у всіх вікових групах, підкреслюючи, що рішення про лікування повинне грунтуватися на повному розгляді багатьох факторів, що впливають на ризик окремого пацієнта, в поєднанні з мотивацією пацієнта для початку лікування. Для пацієнтів у віці 40-75 років, що мають найбільшу доказову базу, пропонується трьохетапний, щоб допомогти їм зрозуміти свій ризик.
Крок 1: Розрахувати 10-річний ризик пацієнта. У нових рекомендаціях є поділ пацієнтів у віці 40-75 років на підгрупи з низьким (<5%), пограничним (5% - <7,5%), середнім (7,5% -19,9%) і високим (≥ 20%) ризиком.
Крок 2: Визначити додаткових факторів ризику. Додаткові фактори ризику персоналізують обговорення ризику між лікарем і пацієнтом. У рекомендаціях 2018 року є більш повний список цих факторів.
Крок 3: Визначити індекс коронарного кальцію (ІКК)
4. Оцінка ІКК може рекласифікувати пацієнтів з середнім або погранижним ризиком, коли рішення про ризик є невизначеним.
Оцінка ІКК є останнім етапом трьохетапного підходу до дискусій між лікарем і пацієнтом у віці 40-75 років. Хоча цей тест зазвичай не рекомендується, два високоякісних проспективних дослідження показали, що ІКК може допомогти визначити пацієнтів, які з найбільшою ймовірністю отримають користь від терапії або для яких лікування статинами може бути відкладено (якщо ІКК дорівнює 0, то це вказує на відсутність або дуже низький ступінь атеросклерозу).
Оцінка ІКК показує наявність (або відсутність) і ступінь атеросклерозу. Важливо також зазначити, що є деякі люди, у яких нульовий ІКК не гарантує низький ризик. До них відносяться люди з 10-річним ризиком атеросклеротичного ССЗ ≥ 20%, які в даний час курять сигарети, мають діабет або мають сімейну історію передчасних ІХС.
5. Скринінг і ведення сімейної гіперхолестеринемії (СГХ) не слід відкладати до 40 років і у пацієнтів з вторинною профілактикою; статини все ще мають переваги у осіб > 75 років.
Рекомендації 2018 року підкреслюють необхідність виявлення пацієнтів з сімейною гіперхолестеринемією (СГХ) в будь-якому віці. Після ідентифікації пацієнта з СГХ, слід обстежити його родичів для виявлення осіб з ризиком розвитку СГХ 1 до 2. Не рекомендується проводити оцінку ризику для призначення статинів в якості первинної профілактики для пацієнтів старше 75 років, оскільки необхідні додаткові дослідження, щоб визначити користь лікування цієї групи населення. Проте, є дані, що демонструють переваги продовження терапії статинами для вторинної профілактики серцево-судинних захворювань. Дійсно, дослідження IMPROVE-IT продемонструвало переваги інтенсивного зниження ХС-ЛПНЩ шляхом додавання езетіміба у пацієнтів з дуже високим ризиком у віці старше 75 років.
Літературні посилання знаходяться в редакції Webcardio.org