Актуальність призначення пероральних антикоагулянтів (ОАК) для людей похилого віку з фібриляцією передсердь (ФП) не потребує обговорень.

Вважається, що доступність прямих пероральних антикоагулянтів (ПОАК) суттєво підвищить профілактику тромбоемболічних ускладнень у людей похилого віку з ФП, враховуючи чудовий профіль безпеки цих препаратів та відносну простоту використання. Тим не менш, кілька факторів, особливо ризик кровотечі, можуть впливати на неправильне призначення цих препаратів, а також на недотримання режиму лікування.

Два нещодавні дослідження оцінюють вплив  цих факторів.

Перше є ретроспективним когортним дослідженням з використанням даних 381 488 учасників у віці 65 років і старше, які мали ФП і схильні до підвищеного ризику ішемічного інсульту. У дослідженні оцінювалися тенденції на початку прийому ОАК та прийомі ПОАК з 2010 по 2020 рік серед людей похилого віку з вперше виявленою ФП, які мали підвищений ризик інсульту. Також були оцінені характеристики пацієнтів, пов'язані з відмовою від прийому ОАК та ПОАК після вперше поставленого діагнозу ФП, та тенденції недотримання режиму прийому ПОАК.

При порівнянні даних 2010 р. з даними 2020 р. основні результати були такими:

1. Частота призначення ПОАК протягом 12 місяців після виникнення ФП збільшилася з 20,2% (5405 з 26 782 пацієнтів) у 2010 р. до 32,9% (7111 з 21 603 пацієнтів) у 2020 р.

2. Рівень засвоєння ПОАК збільшився з 1,1% (291 із 26 782 пацієнтів) до 30,9% (6678 із 21 603 пацієнтів).

3. Літній вік (відношення ризиків [ВР], 0,98; 95% ДІ, 0,98-0,98), деменція (ВР, 0,57; 95% ДІ, 0,55-0,58), слабкість (ВР, 0,74; 95% ДІ, 0,72-0,76). ) та анемія (ВР, 0,75; 95% ДІ, 0,74–0,77) були пов'язані з нижчими шансами початку прийому ОАК.

4. Частота неприхильності ОАК знизилася з 52,2% (2290 із 4389 пацієнтів) до 39,0% (3434 з 8798 пацієнтів).

Друге дослідження є метааналізом 106 обсерваційних досліджень, опублікованих в період з 2008 по 2020 рік. В ньому вивчалися наслідки або фактори, пов'язані з неправильним дозуванням (недостатнє та передозування) ПОАК у дорослих з ФП.

У порівнянні з рекомендованим дозуванням ПОАК основні результати були такими:

1. Як і очікувалося, передозування було пов'язане з підвищеним ризиком великих кровотеч.

2. Застосування недостатньої дози не за прямим призначенням було пов'язане з нульовим впливом на результати інсульту (ішемічний інсульт та інсульт/транзиторна ішемічна атака (ТІА), інсульт/системна емболія (СЕ) та інсульт/СЕ/ТІА). Це також було пов'язано з нульовим впливом недостатньої дози на результати кровотечі (можливо несподіваним), але з підвищеним ризиком смертності від усіх причин.

3. Факторами, пов'язаними з недостатнім дозуванням, були літній вік, невеликі кровотечі в анамнезі, артеріальна гіпертензія, застійна серцева недостатність та низький кліренс креатиніну.

Найбільш поширеними відомими причинами відмови від використання варфарину є ризик кровотечі, ризик падіння, слабкість, когнітивні порушення та проблеми з дотриманням режиму лікування. Крім того, необхідно ретельно враховувати фармакологічні, клінічні переваги. Навчання, моніторинг та обмін рішеннями мають важливе значення.

Два дослідження підкреслюють такі проблеми:

1. В останнє десятиліття доступність ПОАК покращила засвоєння ОАК у людей похилого віку з ФП, особливо в осіб з високим ризиком кровотеч. Проте загальне використання ОАК серед людей похилого віку залишається нижче 50%, особливо у пацієнтів з деменцією, слабкістю та анемією. Фактично, ризик тяжких кровотеч у два рази вищий серед пацієнтів із шістьма та більше супутніми захворюваннями, ніж серед пацієнтів із двома супутніми захворюваннями.

2. Недостатня доза ПОАК не за прямим призначенням не знижує частоти кровотеч та пов'язана з підвищеним ризиком смертності. Ці дані наголошують на важливості дотримання рекомендацій щодо дозування цих препаратів та утримання від «інтуїтивної недостатньої дози», щоб уникнути кровотечі.

Важливо виділити такі моменти:

1. Падіння не є абсолютним протипоказанням для призначення антикоагулянтів, оскільки пацієнти з ризиком падіння виключені з досліджень, а дані свідчать про те, що користь пероральних антикоагулянтів перевищує ризик кровотечі у пацієнтів з оцінкою CHA2DS2-VASc >3 щодо падінь.

2. Результати одного дослідження показали, що ПОАК пов'язані з нижчим ризиком внутрішньочерепних кровотеч у людей похилого віку після падіння.

3. Нещодавні дані наголошують на перевагах ОАК, особливо ПОАК, у ослаблених пацієнтів з ФП.

Існує потреба у покращенні ефективного та безпечного лікування літніх пацієнтів з ФП, особливо тих, які належать до групи ризику щодо застосування ОАК. Одним із шляхів до цього може бути міждисциплінарний підхід за участю пацієнтів, осіб, які здійснюють догляд, сімейних лікарів, геріатрів, кардіологів, електрофізіологів, фармацевтів та інших осіб.

Обнадійливою перспективою є розробка нового класу антикоагулянтів, інгібіторів фактора Xia, які знаходяться на стадії 2 досліджень та можуть знизити ризик кровотечі порівняно з інгібіторами фактора Xa.

На даний момент все, що можна зробити, - це дотримуватися рекомендацій та пропонувати індивідуальне лікування з обережністю, але нічого не пропускаючи.

Літературні посилання знаходяться в редакції Webcardio.org