По материалам симпозиума с международным участием «Коморбидные состояния в кардиологии и функциональная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний», 1 марта 2013 г., г. Киев

Артериальная гипертензия (АГ) регистрируется более чем у 80% пациентов с нарушением функции почек. Повышенный уровень артериального давления (АД) одновременно может являться причиной и следствием хронической болезни почек (ХБП) и значительно ухудшает прогноз таких больных. В связи с этим эффективный контроль АД занимает важное место в лечении пациентов с ХБП, значительно снижая риск развития почечных и сердечно-сосудистых осложнений. Особенностям лечения АГ у больных с ХБП был посвящен доклад заведующего кафедрой нефрологии и почечно-заместительной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктора медицинских наук, профессора Дмитрия Дмитриевича Иванова.

В настоящее время ХБП определяется как нарушение структуры или функций почек, длящееся более трех месяцев и имеющее последствия для здоровья. Термин ХБП носит собирательный характер и включает ряд нозологических единиц: диабетическая болезнь почек (ДБП) имеет место при сочетании сахарного диабета (СД) и ХБП (КDOQI, 2007, 2012); гипертензивная болезнь почек (ГБП) диагностируется при наличии ХБП, развившейся вследствие АГ; ишемическая болезнь почек – при ХБП, сформировавшейся на фоне атеросклероза. Развитие указанных патологических состояний обусловливает высокий риск кардиоваскулярной смертности, что является основной причиной летальных исходов у пациентов с ХБП.

ХБП может быть диагностирована независимо от этиологической причины при помощи рутинных диагностических тестов: наличие альбуминурии и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2 (KDOQI, 2012). Указанные маркеры в соответствии с рекомендациями KDIGO по лечению АГ при ХБП (2012) легли в основу новой классификации, а также служат главными показателями для оценки прогноза течения ХБП. Для определения СКФ в современных руководствах по нефрологии рекомендуется использование формулы GFREPI. Исключение составляют больные с возможной ожидаемой гиперфильтрацией (начальная стадия СД, АГ), в этом случае используется проба РебергаТареева или реносцинтиграфия.

Пациенты с ХБП относятся к группе очень высокого кардиоваскулярного риска, который значительно возрастает при наличии АГ. Коррекция АД у больных данной категории осуществляется с помощью модификации образа жизни и назначения антигипертензивной терапии для достижения целевых показателей АД <130/80 мм рт. ст. В современных европейских руководствах по лечению АГ для ведения пациентов с ХБП рекомендованы ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блока-торы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики, бета-адреноблокаторы и препараты с выраженным симпатолитическим эффектом (моксонидин, урапидил). Однако препаратами первостепенной важности являются фармакологические агенты, подавляющие активность ренинангиотензиновой системы (РАС), прежде всего – ИАПФ и БРА, которым отдается предпочтение при наличии АГ и микроальбуминурии. В соответствии с последними рекомендациями KDIGO (2012) больным с ХБП (недиализная стадия) при наличии микроальбуминурии 30300 мг/сут или >300 мг/сут при АД >130/80 мм рт. ст. показано назначение БРА/ИАПФ; при отсутствии микроальбуминурии ИАПФ/БРА назначаются при АД >140/90 мм рт. ст.

Пациентам с диабетической болезнью почек при уровне микроальбуминурии >30 мг/сут и высоком риске диабетической нефропатии или ее прогрессирования блокаторы РАС должны быть назначены независимо от уровня АД.

ИАПФ – препараты, обладающие широкой доказательной базой в области кардио и нефропротекции, наиболее широко используются у больных с АГ и ХБП. Од-нако группа ИАПФ неоднородна по своему влиянию на функцию почек, поэтому пациентам с ХБП необходимо с осторожностью назначать такие препараты, как периндоприл, лизиноприл. Из представителей группы БРА к таким препаратам относятся лосартан и кандесартан.

Учитывая низкие целевые уровни АД при ХБП, таким больным уже на первых этапах лечения АГ следует назначать комбинированную антигипертензивную терапию, поскольку монотерапия в большинстве случаев не обеспечивает адекватный контроль АД.

К преимуществам комбинированного лечения, особенно при назначении фиксированной комбинации препаратов, необходимо отнести:

• более выраженный антигипертензивный эффект по сравнению с увеличением дозы одного препарата;

снижение риска развития побочных эффектов за счет использования более низких доз каждого из компонентов;

• высокую приверженность больных к соблюдению режима приема препаратов, что обусловлено простотой применения, большей результативностью и лучшей переносимостью терапии.

В клинической практике из антигипертензивных комбинаций, рекомендованных Европейским обществом гипертензии и Европейским обществом кардиологов (ESH/ESC,2007/2009), сегодня наиболее часто используются комбинации ИАПФ/БРА с диуретиком или АК. В рекомендациях Национального института здоровья и клинического мастерства Великобритании (NICE, 2011) АК отводится особая роль: представители этой группы рекомендованы в качестве препаратов выбора для стартовой терапии у пациентов старше 55 лет (больным до 55 лет на первом этапе лечения рекомендованы ИАПФ).

Среди комбинаций в первую очередь называется ИАПФ + АК; комбинация ИАПФ и диуретика является альтернативой.

Диуретик также добавляется в качестве третьего компонента к комбинации ИАПФ+АК при необходимости назначения тройной антигипертензивной терапии.

Учитывая что пациенты с АГ и ХБП чаще всего относятся к группе лиц пожилого возраста, препараты группы АК, а также комбинация ИАПФ и АК могут быть для них препаратами выбора в большинстве случаев.

Достаточно перспективным представителем группы АК является препарат нового поколения лерканидипин (оригинальный препарат Занидип® европейской фармацевтической компании Recordati Group).

Несомненным преимуществом лерканидипина является сходная с блокаторами РАС способность обеспечивать устойчивую вазодилатацию как афферентных, так и эфферентных артериол клубочков почек, благодаря чему реализуется нефропротекторный эффект.

Лерканидипин единственный из группы АК продемонстрировал выраженные нефропротекторные свойства и способность снижать выраженность альбуминурии, сопоставимые с таковыми ИАПФ рамиприла в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании DIAL с участием испытуемых с легкой и умеренной АГ, СД 2 типа и микроальбуминурией. Кроме того, добавление лерканидипина к блокаторам РАС у больных с повышенным АД и сопутствующей ХБП (исследование ZAFRA) обеспечивало дополнительное снижение выраженности альбуминурии и стабильное повышение клиренса креатинина.

В соответствии с данными сравнительного исследования различных АК (амлодипина, фелодипина, нифедипина, лерканидипина) в отношении их влияния на показатели 4-х летней смертности пациентов с АГ применение лерканидипина ассоциируется со снижением кардиоваскулярной смертности на 25% по сравнению с другими препаратами своей группы. Кроме того, показатели приверженности к лечению в этом исследовании в группе лерканидипина были на 75% выше по сравнению с таковыми в группах больных, принимавших другие АК. Данный факт можно объяснить тем, что одним из важных преимуществ лерканидипина в сравнении с другими представителями этой группы является более низкая частота развития периферических отеков (Lund-Johansen P. et al., 2003) – наиболее частого побочного эффекта АК.

Назначение комбинации ИАПФ и АК пациентам с АГ и ХБП позволяет обеспечить эффективную кардио и нефропротекцию благодаря различным механизмам действия препаратов этих групп.

В настоящее время на украинском рынке присутствует единственная фиксированная комбинация лерканидипина с эналаприлом: оригинальная комбинация, представлена европейской фармацевтической компанией Recordati Group в виде препарата Корипрен.

Эналаприл – представитель ИАПФ, в отношении которого в Украине накоплен наиболее богатый опыт применения в клинической практике. Убедительная доказательная база антигипертензивной эффективности и безопасности, а также доступная цена эналаприла обусловили высокую частоту его назначения больным с АГ различных категорий.

Прямое сравнение эффектов комбинаций ИАПФ и АК эналаприла/фелодипина и эналаприла/лерканидипина (Корипрен) продемонстрировало более эффективное снижение среднего АД при назначении последней комбинации (Quarti F. et al., 2010).

Высокая антигипертензивная эффективность Корипрена была подтверждена в исследовании, в ходе которого в течение трех месяцев приема препарата у пациентов с АГ было достигнуто снижение АД на 28,4/13,5 мм рт. ст., а у лиц, ранее не принимавших антигипертензивной терапии, – на 33,7/16,6 мм рт. ст. При этом частота побочных реакций не превышала 2% (Rump С., 2010). Таким образом, назначение фиксированной комбинации эналаприла/лерканидипина (Корипрена) позволяет надеяться на быстрое достижение целевого уровня АД и снижения кардиоваскулярного риска у больных с АГ и ХБП.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что современной стратегией ведения пациентов с ХБП с АД >130/80 мм рт. ст. является назначение антигипертензивной терапии (нередко – комбинации эналаприла/лерканидипина (Корипрена) уже на старте лечения), обеспечивающей выраженный антигипертензивный эффект, низкую частоту развития побочных реакций и высокую приверженность больных к терапии, что, в конечном счете, способствует улучшению прогноза и увеличению жизни таких пациентов.

Подготовила Наталия Малютина

* Напечатано в медицинской газете «Здоровье Украины XXI век», тематический номер «Кардиология. Ревматология», №2, 2013.