Консультирование по поводу сексуальных проблем у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями их партнеров

Согласительный документ Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов

После сердечно-сосудистого события пациенты и их семьи часто сталкиваются c многочисленными изменения в их жизни, в том числе решая проблемы, связанные с последствиями заболевания либо его лечения в повседневной жизни. Недостаточное решение возникающих как физических, так и психологических проблем может приводить к ухудшению качества жизни. Половая жизнь – один из показателей качества жизни – очень важна для пациентов и их партнеров, а сердечно-сосудистые  события могут в значительной мере негативно на нее влиять. Всемирная организация здравоохранения определяет сексуальное здоровье как “состояние физического, эмоционального  и социального благополучия в отношении половой жизни; оно не просто является отсутствием заболевания, дисфункции или слабости. Сексуальное здоровье требует позитивного и уважительного отношения к сексуальности и сексуальным отношениям, равно как и возможность получать приятный и безопасный сексуальный опыт…” Безопасность и сроки возобновления сексуальной активности после сердечно-сосудистых событий были четко изложены в научном положении Американской ассоциации сердца, и часто сообщалось о снижении сексуальной активности среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Уровень эректильной дисфункции (ЭД) среди мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) вдвое выше, чем в общей популяции, сходные уровни сексуальной дисфункции наблюдаются и у женщин с ССЗ. ЭД и сухость влагалища также могут выступать признаками заболевания сердца и могут выявляться за 1-3 года до возникновения приступов стенокардии. Подсчеты показывают, что лишь малый процент лиц с сексуальной дисфункцией обращается за медицинской помощью; таким образом, рутинная оценка сексуальных проблем и соответствующие рекомендации могут быть полезны как часть эффективного подхода со стороны врачей, медсестер и других работников здравоохранения.

Сексуальное консультирование важно как для пациентов с сердечными заболеваниями, так и их партнеров. Психологические проблемы, такие как тревога, страх и депрессия распространены среди многих таких пациентов и, в некоторой степени, затрагивают и их партнеров. Возобновление сексуальной активности – одна из наиболее распространенных проблем, и пациенты часто спрашивают, как возвращаться к половой жизни. У партнеров пациентов также наблюдаются проблемы, часто даже большие, чем у самих пациентов; следовательно, присутствие партнеров при консультациях – очень важный момент.

Консультирование по поводу сексуальных проблем – это взаимодействие с пациентом, включающее разбор информации, касающейся сексуальных проблем и безопасного возобновления сексуальной активности, равно как и обсуждения, поддержка и специфические советы в отношении психологических и сексуальных проблем. Такие консультации представляют собой разговор тет-а-тет с подготовленным специалистом с целью решения проблем и получения совета. Они являют собой психо-физиологический подход с возможным применением фармакотерапии.

Консультации могут быть краткосрочными, по типу скоропомощных, или длиться некоторый период времени во время повторных визитов пациентов. Пациенты как с острыми, так и хроническими формами сердечно-сосудистых заболеваний, могут получать пользу от консультирования по поводу сексуальных проблем. Текущие исследования четко выражают необходимость более активного участия профессионалов здравоохранения в консультациях. В общем, работники здравоохранения в терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями признают важность обсуждения сексуальной функции и активности и подтверждают, что обязаны делать это. Однако, многие специалисты не знают, какой специфический совет они могут дать пациенту. Следовательно, целью данного положения было синтезировать и суммировать текущие доказательства, касающиеся консультаций по поводу сексуальных проблем при ССЗ и предоставить руководство для врачей, медсестер и других работников здравоохранения в практике консультирования по поводу сексуальных проблем.

 В написании данного руководства авторы использовали уровни и классы доказательств, используемые другими рабочими группами Американской ассоциации сердца. Резюме “Важнейших 10 вещей, которые необходимо знать” представлено в табл. 1.

 

 

Рекомендации по консультированию по поводу сексуальных проблем работниками здравоохранения

1. Консультирование пациента и его супруга/партнера работниками здравоохранения полезно для возобновления сексуальной активности после острого сердечно-сосудистого события, нового диагноза ССЗ, инсульта, изменения в функциональном статусе хронического ССЗ или имплантации кардиовертера-дефибриллятора, и может проводиться с использованием обучающих материалов, таких как письменные материалы либо видео, как для пациента, так и его партнера (Класс I; Уровень доказательств В)

2. Необходимо проведение тренингов для персонала, работающего с пациентами с ССЗ, в отношении сбора анамнеза половой жизни; консультативных и коммуникативных подходов во время консультаций; четкого информирования пациентов; последующего обучения либо консультирования; направления к другим работникам здравоохранения; обсуждения сексуальных проблем у различных групп пациентов и в различных ситуациях (Класс I; Уровень доказательств С)

3. Обоснованным является приспосабливание консультирования к индивидуальным потребностям пациента, в зависимости от возраста и пола, и делать это нужно как в отношении пациента, так и в отношении их партнеров (Класс IIa; Уровень доказательств В)

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что информация и помощь касательно сексуальных вопросов не легко доступны пациентам, и этот дефицит может быть следствием неправильного восприятия важности консультирования после коронарного события как со стороны работника здравоохранения, так и со стороны пациента.

Данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями хотят и нуждаются в информации касательно сексуальной функции и безопасного возобновления половой жизни в аспекте перенесенного инфаркта миокарда, операции аорто-коронарного шунтирования, инсульта и сердечной недостаточности (СН). Пациенты, перенесшие коронарное событие, могут сообщать о проблемах, касающихся возобновления сексуальной активности, которые носят как физиологический, так и психологический характер и могут проявляться общим беспокойством, страхом перенести еще один ИМ, отсутствием ощущения желанности партнером или ее недостаточностью, изменениями в самовосприятии, недостаточных знаниях о влиянии назначенных по поводу ССЗ препаратах и, наконец, проблемами партнера. Пациенты в основном заявляли о желании получить информацию, касающуюся возобновления сексуальной активности, и возможность получить консультацию в случае возникновения сексуальных проблем. Обсуждение сексуальных проблем не ограничивается пациентами с острыми состояниями, так как пациенты с хроническими формами ССЗ могут требовать непрерывного консультирования и поддержки.

Преграды для консультирования по поводу сексуальных проблем со стороны работников здравоохранения включают мнение, что пациенты не хотят получать такую информацию, неопытность работника, недостаток подготовки и дефицит времени. Культурные и языковые барьеры также могут снижать эффективность обсуждений.

Несмотря на то, что работники здравоохранения имеют некоторые познания о сексуальной активности у больных кардиологического профиля и готовы проводить консультирование по этому поводу, данные свидетельствуют об ограниченном количестве таких подходов вследствие как недостатка уверенности и специализированного обучения, так и чувства ограниченности в прикладном аспекте и культурологических особенностях специалистов.

Специфические области знаний, необходимые при обучении персонала, включают роль интимной близости без секса с целью обретения уверенности, позиции для сексуальной активности, предварительные ласки до секса, избежание незнакомых партнеров и окружения, а также знания, касающиеся применения препаратов для повышения сексуальной функции и безопасность применения данных препаратов у пациентов с различными видами сердечно-сосудистых заболеваний.

Смущение и страх навредить пациенту часто упоминается работниками здравоохранения как барьер к общению, а пациенты также называют смущение – самым сильным барьером к обсуждению вопросов сексуального здоровья. А высокомерие, стереотипные взгляды и чрезмерно резкие суждения со стороны работника здравоохранения могут отпугивать пациента от консультирования.

Консультирование пациента

Практика проведения консультаций пациентов по поводу проблем сексуального характера различается в разных странах и службах. Всего несколько исследований определяло количество пациентов, прошедших консультирование по поводу таких проблем, еще меньшее количество исследований оценивали качество и эффективность таких консультаций после перенесенного сердечно-сосудистого события или инсульта.

Пациенты, у которых до сердечно-сосудистого заболевания не было сексуальной активности могут не проявлять интерес к началу половой жизни или даже к обсуждению сексуальной активности, следовательно крайне необходимо аккуратно собрать анамнез с целью выяснения, необходимо ли пациенту консультирование по поводу сексуальной активности в принципе. С другой стороны, пациенты, у которых симптомы ССЗ ранее мешали нормальной сексуальной активности, могут быть заинтересованы в возвращении к половой жизни.

Пациенты, у которых есть беспокойство по поводу возобновления сексуальной активности после сердечно-сосудистого события или инсульта заявляют о желании обсудить вопросы, касающиеся секса, с работником здравоохранения, особенно со своим кардиологом, предпочитая индивидуальные консультации в соответствии с их индивидуальными потребностями.

Точно определить, когда нужно предоставлять пациенту интересующую его информацию достаточно сложно, так как одни пациенты предпочитают получать ее во время госпитализации, в то время как другие – позже, после возвращения к обычной жизни. Необходимый уровень и детализация информации различается соответственно потребностям и предпочтениям пациентов.

Нежелание пациентов обсуждать интимные детали их взаимоотношений и сексуальной жизни может быть связано с полом, возрастом, полом работника здравоохранения и личными причинами, такими как смущение или отношение к сексу как к табу. В некоторых культурах секс рассматривается как более личная тема и не принято его открыто обсуждать. В одном исследовании 69% пациентов с ИМ сообщили, что секс – это личное дело каждого и он не может обсуждаться с друзьями, супругами, братьями и сестрами либо детьми. Также участники заявляли, что люди не могут обсуждать секс вследствие культурных табу. Восприятие пациентом знаний, зрелости и готовности работника здравоохранения обсуждать сексуальные проблемы также играет роль в способствовании обсуждению. 

Пол и консультирование по поводу сексуальных проблем

Проблемы сексуального характера широко распространены среди обоих полов и во всех возрастных группах лиц с ССЗ. Неизвестно, насколько различаются потребности и знания касательно ССЗ и консультирования по поводу сексуальных проблем среди мужчин и женщин. Считается, что у мужчин и женщин различные физиологические и психологические реакции на сексуальную активность. Сексуальная неудовлетворенность различается у мужчин и женщин, перенесших сердечно-сосудистое событие или инсульт; женщины чаще связывают сексуальную неудовлетворенность с конфликтом в отношениях, страхом полового акта и недостатком оргазма, в то время как мужчины связывают неудовлетворенность c отказами от предложения заняться сексом, проблемами с возбуждением, страхом перед эректильной дисфункцией и низкой самооценкой.

Как мужчины так и женщины сообщили, что осознание важности секса в отношениях зависит от уровня сексуальной неудовлетворенности и удовлетворением в жизни. В общем, исследованиям сексуальной дисфункции у женщин, перенесших сердечно-сосудистое событие или инсульт, уделяется значительно меньшее внимание, чем таковым у мужчин, и необходимость проведения у них консультирований по поводу сексуальных расстройств не так признана.

Возраст и консультирование по поводу сексуальных проблем

Многие лица наслаждаются половой жизнью до более старшего возраста, однако пожилой возраст обычно рассматривается обществом как асексуальный, и вопросы возобновления или продолжения половой жизни на фоне заболевания обсуждаются редко. Работники здравоохранения могут сохранять стереотипные взгляды на старение и сексуальность, поэтому необходимо четкое понимание мифов и реалий сексуальной жизни в пожилом возрасте для проведения консультирований. В обзоре 25 публикаций с 1999 по 2010 годы было показано, что пациенты охотнее обращались за помощью, если специалист использовал активный подход и сам расспрашивал о проблемах сексуальной жизни во время обычных визитов пациентов любого возраста, а это значит, что специалисты не должны допускать мысли о меньшей важности сексуальных проблем у лиц старшего возраста.

Консультирование партнера

Часто обучение и консультирование касается лишь пациента с заболеванием сердца, в то время как их партнеры могут ощущать, что их вытеснили из данной проблемы. Среди партнеров пациентов, проходящих реабилитацию после заболевания сердца, было отмечено, что проблемы в сексе были самыми частыми стрессорными факторами. Супруги пациентов также отмечали значительное снижение ощущения близости в браке. Если пара считает, что вследствие заболевания их сексуальная жизнь окончена, нужно помочь переосмыслить их сексуальные взаимоотношения. Тяжесть заболевания часто требует от пациента и партнера пересмотра их сексуальных ролей и исследования новых сексуальных привычек вне полового акта. У пар, которые длительное время вместе, могут установиться привычки в сексуальной жизни, что будет требовать помощи в обсуждении новых ролей. Также у пар могут отмечаться сексуальные проблемы на протяжении многих лет, по поводу которых они не обращались за помощью; следовательно, теперь их надо будет рассмотреть.

Представители обоих полов отмечают страх перед половым сношением и оргазмом после перенесенного сердечного события, и часто эти страхи не сообщаются партнеру или врачу, что приводит к стрессу и возможному ухудшению отношений. Партнеры-мужчины отмечают нерешительность в отношениях с женщинами, рассматривая их как ставших более слабыми и хрупкими после инфаркта миокарда. Женщины-партнеры отмечали сильное чувство утраты и нерешительности, как эмоциональной, так и сексуальной, в отношении своего партнера, перенесшего инфаркт миокарда.

Исполнение роли опекуна влияет не только на интимные взаимоотношения, но и на физическое здоровье партнера. Чрезмерная опека со стороны членов семьи является причиной разочарованности и раздраженности пациентов с ССЗ и может приводить к конфликтам пар, особенно у тех, кто перенес инфаркт миокарда либо имплантацию кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Важно проводить мероприятия для пациентов и их партнеров по решению проблем, касающихся сексуального и психологического здоровья; например, телефонные беседы с парами. Во время консультирования пар необходимо понимать влияние ССЗ пациента на партнера в отношении тревоги, страха и чрезмерной опеки и предлагать методы решения этих проблем и антистрессовые подходы.

Консультирование однополых пар

Имеется очень небольшое количество литературных данных, касающихся консультирования по поводу проблем в сексе однополых пар, и еще меньшее количество – в контексте ССЗ. Гендерные стереотипы работников здравоохранения в отношении однополых пар могут служить барьером к консультированию. Пациенты могут отказываться от обсуждения сексуальных вопросов из-за страха по поводу отношения специалиста к гомосексуальности и бисексуальности.

Рекомендации по психологическим последствиям ССЗ и их применение в консультировании

1. Консультирование по поводу сексуальных проблем с целью уменьшения психологических последствий, ассоциированных с ССЗ, может быть полезным у большинства пациентов и их партнеров (Класс IIa; Уровень доказательств C).

Связь между ССЗ и психологическими проблемами, такими как страх, тревога и депрессия хорошо известны. Однако, существуют ограниченные данные, касающиеся конкретно консультирования по поводу сексуальных расстройств, но депрессия и тревога могут оказывать вредное влияние на сексуальную активность при наличии ССЗ, и они должны быть рассмотрены у пациентов до возобновления сексуальной активности. Существует твердая ассоциация между сексуальными расстройствами и коморбидными состояниями, особенно ЭД, ССЗ и депрессией. Депрессия может выступать важной составляющей развития ЭД, включающей снижение либидо, недостаточную возбудимость и отсутствие оргазма, диспареунию. Изменения в сексуальной активности пациента после сердечного события может ухудшать его качество жизни, негативно влиять на психологическое здоровье, приводить к напряжению в супружеских или других интимных отношениях, что в конечном счете может привести к депрессии и тревоге. Данные психологические эффекты могут возникать после острого сердечного события, но также могут наблюдаться у пациентов с хроническим сердечно-сосудистым заболеванием. Страх возникновения сердечно-сосудистого события во время полового акта может влиять на способность пациента заниматься сексом и получать удовольствие от секса; таким образом, специалисты должны обсуждать данные проблемы с пациентом так быстро, как возможно, включая заверение пациента и его партнеров в том, что риск развития ИМ при сексуальной активности низкий. Тревога сама по себе может повышать вероятность развития сердечно-сосудистых событий; следовательно оценка тревоги и обсуждение сексуальных проблем – важная область, которая должна быть рассмотрена специалистами. У пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами разряды устройства способствуют развитию тревоги, страха, и общего неудовлетворения у пациента и его/ее партнера, с психологической установкой одинаковой как для пациента, так и для партнера.

Небольшое количество хорошо разработанных нерандомизированных клинических испытаний оценивало консультирование и психологические проблемы в популяци пациентов с сердечными заболеваниями. В одном из исследований сравнение относительно здоровых лиц пожилого возраста (n=59) и пациентов с СН (n=85) показало, что высшая сексуальная самооценка, меньшее сексуальное беспокойство, факт состояния в браке и более молодой возраст выступали предикторами сексуальной активности, в то время как сексуальная депрессия (специфический показатель, отражающий печаль и отсутствие счастья в сексуальных отношениях) не влияла на сексуальную активность. Существует дефицит рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффекты психологических проблем на сексуальное функционирование у пациентов с сердечной патологией, исследованиям консультирований по поводу сексуальных проблем уделяется еще меньше внимания в популяции. Единственное рандомизированное контролируемое исследование эффективности сексуальной терапии (обучение пациента и когнитивно-поведенческие техники) включало мужчин (n=92), направленных на реабилитацию по поводу сердечного заболевания, которых рандомизировали на группу лечения/сексуальной терапии и контрольную. После того, как пациенты и их партнеры поучаствовали в 3 занятих, проводимых специалистами по консультированию по поводу сексуальных проблем, пациенты группы сексуальной терапии сообщили об улучшениях в частоте интимной близости и качестве сексуальных отношений по сравнению с пациентами контрольной группы. 

Рекомендации по оценко и консультированию по поводу сексуальных проблем

1. Структурированные стратегии консультирования с целью выявления потребностей пациентов с сердечными заболеваниями и после инсульта могут быть полезны (Class IIa; Level of Evidence C).

2. Использование дополнительных методик с целью выявления сексуальных проблем у пациентов с сердечными заболеваниями и после инсульта могут быть полезны (Class IIa; Level of Evidence C).


Должно быть оценено множество факторов, связанных с сексуальной функцией, включая ответ на лечение, медицинский анамнез и отношение пары к возобновлению сексуальной активности. Сопутствующие состояния, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет и СН также могут влиять на способность возобновления сексуальной активности.

Annon опубликовал модель PLISSIT, которая помогает работникам здравоохранения в обсуждении проблем в сексуальной жизни, она используется уже на протяжении 35, помогая практикующим врачам лучше определить свою роль в оказании помощи пациентам и их партнерам. PLISSIT – это акроним стратегий или уровней предоставления позволения (Permission), краткой информации (Limited Information), особых советов (Specific Suggestion) и интенсивной терапии (Intensive Therapy) – модель, которая может быть полезна для врачей в рассмотрении сексуальных проблем. Также она полезна в разделении данных этапов или стратегий. Первым этапом является позволение поднимать вопросы проблем сексуального характера. Этот этап касается всех работников здравоохранения. Обычно это выглядит в виде вопроса: «После сердечного приступа у пациентов и их партнеров может возникать беспокойство, связанное с вопросом, безопасно ли возобновлять половую жизнь. Что беспокоит вас?» Следующим шагом является предоставление пациенту краткой информации, нескольких инструкций касательно сексуального функционирования. Примерами краткой информации могут служить, например, совет воздерживаться от секса на протяжении 2 часов после принятия пищи, занятия сексом в прохладном помещении с знакомым партнером. Также примером краткой информации является предоставление пациенту копий образовательных брошюр. Специфические советы касаются конкретной информации конкретным лицам с конкретными проблемами. Например, пациент может спросить, безопасен ли прием силденафила после ИМ; работник здравоохранения должен оценить принимаемые пациентом препараты, собрать короткий анамнез с целью определения возможных противопоказаний для данного пациента, объяснить серьезные побочные эффекты, возникающие при совместном применении ингибиторов фосфодиэстеразы-5 и нитратов, если последние показаны пациенту. Интенсивная терапия определена как различные подходы, которые проводятся сексопатологом либо консультантам по проблемам и могут быть показаны при решении длительно существующих или сложных проблем.

Модель PLISSIT была разработана для использования в клинической практике либо исследованиях, хотя некоторые считают, что она устарела. Практический подход, который может быть использован клиницистами отражен в акрониме BETTER. Так клиницист поднимает (Bring up) вопрос сексуальных взаимоотношений, объясняет (Explain) беспокойство о качестве жизни пациента, которое может подвергнуться влиянию его сердечно-сосудистого заболевания/события, рассказывает (Tell) пациенту, о том, что может предоставить ему способы, позволяющие разрешить проблемы, проводит расчет времени (Timing) (хотя пациент может не захотеть обсуждать проблемы в данный визит, заверяет пациента, что это можно будет сделать в будущем), обучает (Educate) пациента касательно эффектов сердечно-сосудистого заболевания/события и лечения на его сексуальное функционирование, записывает либо документирует проведенные оценивания и вмешательства. Хотя данный подход может быть использован в различных клинических ситуациях, он может быть максимально полезен при обсуждении сексуальных проблем.

Специфическая оценка сексуальной дисфункции может помочь дифференцировать спеифические проблемы, связанные с сердечно-сосудистым заболеванием, другие сопутствующие состояния, которые приводят к сексуальной дисфункции, и побочные эффекты сердечно-сосудистых препаратов. Инструменты для оценки и другие подходы могут обеспечить основу для предоставления психологической поддержки и для обращения к конкретным проблемам и беспокойствам пациента. Эти инструменты могут быть легко использованы в повседневной практике и могут служить отправной точкой консультирования, обучения и предоставления подходов и направлений к разрешению проблем.

Рекомендации по исследованиям подходов, использующих консультирование по поводу сексуальных проблем

1. Консультирование, базирующееся на психо-социальной основе, включающее когнитивно-поведенческую терапию, может быть полезным подходом у пациентов с ССЗ и их партнеров (Клас доказательств IIa; Уровень доказательств B).

2. Может быть полезным проведение консультирования на протяжении нескольких встреч, вовлечение в процесс партнеров/супругов и по возможности междисциплинарной команды (Клас доказательств IIa; Уровень доказательств B).

Качество и методы исследований.

Лишь в небольшом количестве исследований применялись подходы консультирования по поводу сексуальных проблем у пациентов с ССЗ. В общей сложности за 35 лет (с 1976 по 2012 годы) было проведено 10 исследований с рассмотрением консультирования. Из этих 10 исследований, основное внимание консультированию было уделено в 4, вторичное – в 2, в то время как в оставшихся 4 было включено всеобъемлюющие подходы к консультированию. Несмотря на то, что в 2 исследованиях были проведены многочисленные подсчеты, ни в одном из 10 исследований не было достаточного количества участников, либо вследствие небольшого изначального количества, либо из-за значительного уровня выбывания из исследования в течение периода наблюдений. В большинстве исследований период наблюдения был относительно коротким; в 6 исследованиях он составил менее года, в то время как в 4 – от 1 до 2 лет. В 3 исследования были включены лишь мужчины, а в одном – вообще не указывался пол участников.

Подходы

Теоретические основы подходов к пациентам были разработаны исходя из физических, психо-социальных, медицинских и сочетания физических и психо-социальных перспектив. В трех исследованиях пар внимание было сфокусировано на подходах к сексуальному консультированию, включавшего физические упражнения и социальную поддержку, специфическое сексуальное консультирование и консультирование с применением когнитивно-поведенческой терапии. Сексуальное консультирование проводилось либо в больнице, либо начиналось в больнице, а потом продолжалась дома; в 2 исследованих все подходы осуществлялись дома.

Во всех исследованиях кроме двух осуществлялся комплексный подход касательно качества жизни, включавший предоставление вербальной информации (лекции, беседы), письменной информации (брошюры, буклеты), наглядной информации (видео, презентации), семинарские занятия (обсуждение факторов образа жизни, факторов риска) и практические занятия (приготовление пищи, физические упражнения, методы релаксации, борьбы со стрессом). Во всех исследованиях кроме двух применялись различные дидактические подходы, чаще включавшие вербальную информацию/диалоги (n=9) с последующими практическими занятиями (n=7). В пяти подходах участие принимали как пациенты, так и их партнеры. Места встречи и длительность процедур варьировали от 15-минутного просмотра видео без участия работника здравоохранения до участия в двухчасовой сессии с командой работников здравоохранения дважды в неделю на протяжении 6 месяцев. Междисциплинарная команда (медсестры, узкопрофильные врачи, физиотерапевты, врачи, социальные работники) принимали участие в 5 исследованиях, в то время как в остальных принимал участие лишь один работник (медсестра, врач или физиотерапевт).

Оценка и исходы

Известные (но редко используемые) инструменты использовались для оценки эффектов сексуального консультирования, таких как сексуальная образованность, активность, функция, удовлетворение, равно как и качество жизни и удовлетворенность партнера. Наиболее часто оцениваемым партнер-сфокусированным исходом была сексуальная активность, и результаты оказались смешанными. Исследования, оценивающие партнер-сфокусированный исход, такой как удовлетворение партнера, показали положительные результаты. Когда терапевтические подходы включали более 3 встреч, были получены положительные результаты в отношении сексуальной активности. Как кратковременные вмешательства (менее 3 месяцев), так и длительные (более 3 месяцев) принесли смешанные результаты, как и в случае краткосрочного периода наблюдения (менее 12 месяцев). В то время, как при длительном периоде наблюдения (более 12 месяцев) были получены более благоприятные исходы. Подходы с особым акцентом на сексуальное консультирование принесли положительные результаты, и одинаковые исходы были отмечены при подходах с мультидисциплинарной командой и участием партнера/супруга в процессе консультирования. При акцентировании на физических упражнениях консультирование привело к смешанным результатам, в то время как при акценте на немедикаментозную терапию (когнитивно-поведенческю терапию) и социальную поддержку, включавшие партнеров/супругов, удалось достичь положительных результатов.

 

Консультирование по поводу сексуальных проблем: сексуальное здоровье у пациентов с ССЗ

Основные стратегии/мнения

Рекомендации по эффектам медицинских препаратов

1. Во время консультирования по поводу сексуальных проблем может быть полезным пересмотреть принимаемые препараты с целью оценки влияния на сексуальную функцию, пользу принесет ориентирование пациента на сообщения о любых побочных эффектах приема препаратов на сексуальную функцию и информирование пациента о том, что нельзя прекращать прием препаратов в случае возникновения подобных побочных эффектов; пока сердечно-сосудистый риск не изменен, может быть полезной замена дозы препарата или типа препарата с целью минимизации влияния на сексуальную функцию (Клас доказательств IIa; Уровень доказательств С).

Пациенты, испытывающие проблемы с сексуальной функцией после ИМ часто приписывают их возникновение принимаемым препаратам. Препараты, такие как b-блокаторы и диуретики, могут снижать либидо, вызывать эректильные проблемы, нарушение эякуляции и сексуальную дисфункцию, хотя последние исследования не нашли четкой взаимосвязи между сердечно-сосудистыми препаратами и сексуальной дисфункцией. Некоторые препараты могут оказывать меньшее влияние на сексуальную функцию, чем другие, из той же группы, следовательно следует рассматривать возможность замены препаратов, приводящих к сексуальной дисфункции.

По данным литературы имеется 5 эпидемиологических исследований, в которых оценивалось влияние сердечно-сосудистых препаратов на эректильную дисфункцию, 8 исследований эффектов b-блокаторов, 5 исследований ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), 1 исследование изучающее эффекты диуретиков. В этих исследованиях продемонстрировано, что лишь тиазидные диуретики и b-блокаторы (кроме небиволола) могут негативно влиять на эректильную функцию. Было также сообщено, что ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты кальция не обладают негативным эффектом, или даже оказывают положительное влияние на эректильную функцию.

Сердечно-сосудистые препараты, которые улучшают симптоматику или повышают выживаемость, не должны отменяться из-за беспокойства о негативном влиянии на сексуальную функцию. Если у пациента, принимающего сердечно-сосудистые препараты, отмечаются нарушения сексуальной функции, следует оценить, не является ли дисфункция следствием имеющегося заболевания сердца или сосудов, эффекта ноцебо, тревоги или депрессии. Пациенту нужно разъяснить о необходимости сообщать о симптомах, связанных с сексуальной дисфункцией, работнику здравоохранения. В некоторых случаях уменьшение дозы препарата может улучшасть симптомы сексуальной дисфункции, либо следует рассмотреть альтернативный препарат или препарат другого класса с меньшими побочными эффектами на сексуальную функцию.

Рекомендации по выбору окружения для сексуальной активности

1. Может быть полезным совет использовать комфортные, знакомые условия с целью минимизации нагрузки на сердце, ассоциированной с сексуальной активностью (Клас доказательств IIa; Уровень доказательств С).

Условия и окружение – важные факторы для сексуальной активности. Секс в знакомом окружении, с комфортной комнатной температурой и со знакомым партнером оказывает меньшее стрессорное влияние на сердце. Сексуальная активность с внебрачным партнером может нести угрозу здоровью пациенту с заболеванием сердца; таким образом, внебрачные сексуальные отношения также должны обсуждаться во время консультирования. Эти данные основаны на данных патолого-анатомического анализа пациентов, умерших во время сексуального контакта (n=68), по результатам которого установлено, что практически все смерти наступали у мужчин (92.6%), с большинством случаев внебрачных контактов (n=39). Лишь 19 фатальных событий произошли либо в доме умершего (n=16), либо в доме давнего партнера (n=3). В других исследованиях, проведенных в Азии, результаты совпадают с западными исследованиями в отношении того, что случаи внезапной смерти в контексте внебрачных связей чаще наблюдаются у мужчин. Следовательно, скрытые сексуальные отношения вне семьи могут существенно повышать артериальное давление и частоту сердечных сокращений, приводя к внезапной смерти или сердечно-сосудистым событиям. Эти риски, однако, весьма невелики, и повышение риска, связанного с коитусом, намного меньшее, чем ассоциированного с гневом и непривычными физическими нагрузками.

Рекомендации по позам для секса

1. Может быть полезным поощрение использования привычных для пациента и партнера поз (Клас доказательств IIa; Уровень доказательств С).

Нет единого мнения, какая поза во время секса должна использоваться пациентом. Некоторые эмпирические исследования показали, что наибольшее количество энергии требуется при использовании миссионерской позы в позиции сверху. Меньше энергии требует положение снизу при миссионерской позе. Наименьшее количество энергии тратится при стимуляции партнера или самостимуляции. Другие исследования, проводившиеся на дому с целью выявления реальных данных показали отсутствие различий в частоте сердечных сокращений и артериальном давлении при использовании различных поз во время секса. Наибольшие изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления происходят во время оргазма, наступление которого не зависит от позы, а рост артериального давления и частоты сердечных сокращений происходит при использовании незнакомой позы. Потому имеет смысл советовать использование обычной или комфортной позы. Советуемые позы для пациентов с хроническими заболеваниями или после инсульта и лицам после имплантации кардиовертера-дефибриллятора указаны на рис. I и II и могут быть полезны для общей популяции кардиологических больных и их партнеров. Пациентам после АКШ рекомендовано избегать миссионерской позы, может быть полезна дополнительная поддержка с помощью подушек, особенно женщинам с большой грудью. Позиции, позволяющие избежать давления на область имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора, указаны на рис. II.

Анальный секс может приносить удовольствие как гетеросексуальным, так и гомосексуальным парам; однако, анальное проникновение стимулирует блуждающий нерв, что приводит к замедлению частоты сердечных сокращений, ритма, проведения импульса и коронарного кровотока, в результате чего может снижать сердечную деятельность и вызывать загрудинную боль. Таким образом, сексуальное консультирование должно включать обсуждение отказа от анального секса до стабилизации состояния сердца и дальнейшей оценки безопасности сексуальной активности.

Рекомендации по энергозатратам

1. Исходя из того, что сердечно-сосудистые симптомы во время сексуальной активности редко возникают у пациентов, у которых подобные симптомы при обычной физической активности не возникают, обоснованным является советовать пациенту возобновлять сексуальные отношения после того, как он станет в состоянии выполнять физические нагрузки на уровне 3-5 метаболических эквивалентов (МЕТ) (Клас доказательств IIa; Уровень доказательств B).

Концепция секса как состояния возбуждения, вероятно, более клинически применима, чем концепция вида физических нагрузок, потому что в большинстве случаев сердечно-сосудистый и метаболический ответ на секс более связан с возбуждением, чем напряжением. Постепенное возрастание от некоитальных переживаний (объятия, касания, ласки без генитальной стимуляции) к сексуальному сношению совпадает с повышением уровня активности. Сердечно-сосудистые симптомы во время секса редко возникают у лиц, у которых не возникают подобные симптомы при физических нагрузках на уровне, эквивалентном менее 6 МЕТ. Сексуальная активность часто сопоставима с уровнем физических нагрузок в 2-3 МЕТ на предоргазмическом этапе и в 3-4 МЕТ во время оргазмического этапа. Это эквивалентно ходьбе по тредмилу со скоростью 3-4 мили в час. Также это сравнивают с подъемом на 2 пролета по лестничной клетке в быстром темпе, хотя это не может выступать полезным индикатором у пожилых или менее физически выносливыми, либо при наличии выраженного ССЗ. Пациентам с СН назначение 6-минутного теста ходьбы может быть легко назначено в больничных условиях с целью оценки стабильности и физической выносливости. Пациенты с СН, не cпособные выполнить 6-минутный тест или истратить 3-5 МЕТ, не смогут выдержать напряжение, возникающее при сексуальном контакте. Это должно быть обсуждено с пациентом и партнером.

Рекомендации по рискам, связанным с сексуальной активностью

Полезно оценивать и информировать пациентов об уровне риска, связанного с сексуальной активностью, обоснованным является побуждение пациентов низкого риска к началу или возобновлению сексуальной активности; у пациентов высокого риска либо тех, у кого сердечно-сосудистые симптомы вызываются сексуальной активностью, обоснованным является временный отказ от сексуальной активности до момента стабилизации либо оптимаьной терапии состояния (Клас доказательств IIa; Уровень доказательств B).

Успешное сексуальное консультирование пациентов с ишемической болезнью сердца, стенокардией или ИМ начинается с исходной оценки сердечно-сосудистого риска перед началом или возобновлением сексуальной активности. Проба с физической нагрузкой рекомендована для всех пациентов с умеренными симптомами или тем, чей риск после начальной оценки является неясным, с целью определить, возникает ли стенокардия при напряжении, и оценить тяжесть ишемии при физической активности. Если пациент с ишемической болезнью сердца способен достичь уровн нагрузок от 3 до 5 МЕТ без выявления признаков ишемии, риск, ассоциированный с сексуальной активностью, очень низкий. У пациентов с умеренной стабильной стенокардией имеют низкий риск сердечно-сосудистых событий, спровоцированных сексуальной активностью, в то время как пациенты с нестабильной или рефрактерной стенокардией имеют высокий риск. У пациентов c высоким риском сексуальная активность должна быть отложена до момента, когда будет проведена оптимальная терапия или стабилизация состояния.

Относительный риск ИМ значительно повышается во время эпизодов физической или сексуальной активности по сравнению с периодами вне этих эпизодов. Однако, данная ассоциация менее очевидна у физически активных лиц, чем у пациентов, ведущих сидячий образ жизни. Сексуальная активность вносит вклад в развитие ИМ лишь в 0.9% случаев. Эмпирические исследования показали, что относительный риск ИМ в первый час после сексуального контакта составляет у лиц без соответствующих симптомов 2.1. Однако абсолютный риск событий для всех пациентов чрезвычано низок (примерно 2-3 на 10000 человеко-лет, ассоциированных с 1 часом сексуальной активности в неделю), так как время, затраченное на сексуальную активность, составляет лишь малую часть общего времени риска.

Пациенты с неясным состоянием сердечно-сосудистой системы, равно как и лица с множественными факторами риска, требуют дальнейшего обследования или оценки перед возобновлением сексуальной активности. Клинически, пациентам следует объяснить, что сердечный ритм, артериальное давление и частота дыхания в норме возрастают при сексуальной активности, и это не является поводом для беспокойства.

Рекомендации по предупреждающим признакам во время сексуальной активности

1. Пациенту следует объяснить о необходимости сообщать о всех симптомах, возникающих при сексуальной активности; нитроглицерин ( в случае назначения) может быть использован при стенокардии, возникшей во время сексуальной активности, но пациент должен сообщить о ней и обратиться за медицинской помощью в случае сохранения загрудинной боли (Клас доказательств I; Уровень доказательств B).

Нужно убедить пациента в том, что относительный риск сердечно-сосудистого события во время сексуальной активности низкий; однако, о симптомах загрудинной боли, одышки, частого или нерегулярного сердечного ритма, головокружения, бессонницы после сексуальной активности или чувства усталости на следующий день после сексуальной активности нужно сообщить врачу. Если у пациента есть тенденция к ощущению загрудинной боли во время сексуальной активности, нитроглицерин, если он назначен, может быть принять перед или во время секса. Пациент должен быть сориентирован на обращение за медицинской помощью в случае сохранения любой загрудинной боли и сообщение о неблагоприятных симптомах работнику здравоохранения. Пациенты (или их партнеры), которые используют кислородную поддержку, должны также пользоваться ею во время сексуальной активности (рис.1).

Рекомендации по возобновлению сексуальной активности

1. Оправданным является ориентирование пар на совершение действий, требующих меньших затрат энергии (обнимание, поцелуи, ласки), как «мост» к половому сношению либо в случае невозможности последнего вследствие нарушенной сердечной функции (Клас доказательств IIa; Уровень доказательств B).

Сексуальная активность приемлема для пациентов, способных переносить нагрузки от 3 до 5 МЕТ без стенокардии, чрезмерной одышки, ишемических изменений сегмента ST на ЭКГ, цианоза, гипотензии или аритмии.

Пациенты группы высокого риска (с нестабильной стенокардией, неконтролируемой гипертензией, высоким риском нарушений ритма) должны получить соответствующую терапию и быть клинически стабилизированы до начала или возобновления сексуальной активности или до начала лечения какой-либо сексуальной дисфункции. Пациентам можно предложить начинать с менее энергичных действий, таких как ласки и поцелуи, затем переходя к взаимной мастурбации и оральному сексу, что обеспечит более постепенный рост жизненно-важных показателей и позволит пациентам оценить собственную переносимость сексуальной активности. Если пациенты могут заниматься подобными действиями без каких либо побочных эффектов, таких как загрудинная боль, одышка, частый или нерегулярный сердечный ритм, у них будет больше уверенности в возможности проведения полового акта и меньше страха риска, ассоциированного с сексуальной активностью.

Частота и качество сексуально активности тясно связано с общим состоянием здоровья. Частота половых актов является достоверным предиктором долголетия у мужчин; во время 10-летнего периода наблюдения было выявлено, что частота сердечно-сосудистых событий была более, чем в два раза выше у лиц, сообщающих о средней или низкой частоте половых актов. В другом исследовании было показано, что риск смерти был на 50% ниже в группе с высокой частотой оргазмов по сравнению с группой низкой частоты оргазмов.

Рекомендации о возобновлении сексуальной активности часто различаются в зависимости от кардиологического диагноза. Если у пациента после инфаркта миокарда отсутствуют симптомы или нет критериев ишемии во время нагрузочного теста, то он или она имеют низкий риск сердечно-сосудистых событий, спровоцированных сексуальной активностью. Ранее имели место дебаты касательно того, когда пациент может безопасно возобновить сексуальную активность после перенесенного инфаркта миокарда, однако большинство последних рекомендаций свидетельствуют, что возобновление сексуальной активности оправдано через 1-2 недели после неосложненного инфаркта миокарда, когда у пациента нет кардиальных симптомов во время незначительных и умеренных физических нагрузок. Хотя многие пациенты и их партнеры возобновляют сексуальную активность в первый месяц после ИМ, также часто наблюдается более постепенное возобновление на протяжении нескольких месяцев. Пациенты после осложненного ИМ должны возвращаться к сексу более постепенно, в зависимости от их толерантности к нагрузкам и активности.

Кардиохирургические пациенты в основном могут возобновлять сексуальную активность через 6-8 недель после АКШ или открытой операции на сердце (не на коронарных сосудах) при условии хорошего заживления раны. Среди пациентам, которым была проведена неполная коронарная реваскулризация, должны пройти тест с физической нагрузкой до возобновления сексуальной активности. После трансплантации сердца, если пациент способен переносит незначительные и умеренные физические нагрузки без симптомов, скорее всего он или она смогут переносить напряжение, возникающее при сексуальной активности.

Большая часть советов в литературе касательно сексуальной активности у пациентов с СН основаны на логических рассуждениях, к примеру, что позиция полу-лежа или снизу может снижать необходимое количество физических усилий для сексуальной активности, или что необходимое количество усилий достигает 3 – 5 МЕТ.

Рекомендации по физическим нагрузкам

1. Исходя из того, что физические нагрузки ассоциированы со снижением риска сердечно-сосудистых событий, спровоцированных сексуальной активностью, может быть полезным включение в рекомендации регулярных физических нагрузок как часть сексуального консультирования (Клас доказательств IIa; Уровень доказательств B).

Неотъемлемой частью успешного возобновления сексуальной активности является вовлечение в физические тренировки, основанные на рекомендациях врача. Физические тренировки во время кардиологической реабилитации показали повышение максимальной физической выносливости и снижение пиковой коитальной частоты сердечных сокращений. Регулярные физические нагрузки ассоциированы со снижением риска ИМ, вызванного сексуальной активностью; таким образом, регулярные физические нагрузки являются обоснованной стратегией у пациентов с стабильным ССЗ, которые планируют возобновлять сексуальную активность.

Малоподвижный образ жизни является потенциальным модифицируемым фактором риска у мужчин с эректильной дисфункцией и эмпирические исследования показали пользу повышения физических нагрузок. Кроме того, отчетливые улучшения эректильной функции были достигнуты в проспективном исследовании влияния физических нагрузок и снижения массы тела по сравнению с образовательным контролем у мужчин с ожирением и умеренной эректильной дисфункцией без явных признаков ССЗ. Таким образом, пациенты и их партнеры могут возобновить и обновить интерес к близости и сексуальной активности, который они не испытывали на протяжении многих лет. Это может быть главной мотивацией для пациентов в плане отказа от курения, поддержания нормальных уровней глюкозы крови, снижения веса и регулярных физических нагрузок, что сможет улучшить сексуальную функцию. Также была описана достоверная положительная корреляция между результатом 6-минутного теста с ходьбой и уровнем сексуальной функции.   

Сексуальное консультирование в зависимости от диагноза

Вышеупомянутые основные стратегии должны быть включены в сексуальное консультирование пациентов и их партнеров, которые страдают от кардиологической патологии или инсульта. Следующий раздел касается доказательной базы сексуального консультирования в зависимости от специфической кардиальной патологии и советов, не упомянутых в предыдущих разделах.

Рекомендации для ишемической болезни сердца, стенокардии и ИМ

1. Сексуальная активность приемлема через 1 неделю после неосложненного ИМ, если у пациента нет кардиальных симптомов во время незначительной и умеренной активности (Клас доказательств IIa; Уровень доказательств С).

2.После перенесенного ИМ обоснованным является ориентирование пациентов на постепенное возобновление сексуальной активности, начиная с действий, требующих меньших затрат энергии, таких как обнимание и поцелуи, и переход к половому акту. Это позволяет пациентам обрести уверенность и дает возможность самим оценивать толерантность к сексуальной активности (Клас доказательств IIa; Уровень доказательств С).

3. Во время сексуального консультирования может быть уместным убедить пациента в низком риске возникновения стенокардии при коитусе в случае, если обычные физические нагрузки не вызываю симптомов; однако, также следует сообщить, что если приступ стенокардии во время коитуса самостоятельно не проходит через 15 минут или через 5 минут после применения нитратов, следует вызвать скорую помощь (Клас доказательств IIb; Уровень доказательств C).


4. Пациенты, приниающие ингибиторы фосфодиэстеразы-5 перед сексуальной активностью, не должны принимать нитраты в случае коитальной стенокардии (Клас доказательств III; Уровень доказательств C). Данные пациенты должны немедленно вызывать скорую помощь в случае приступа коитальной стенокардии.

Инфаркт миокарда

Часто пациенты, перенесшие ИМ, боятся повторного ИМ, связанного с сексуальной активностью. В длительном исследовании 91 пациента в период более, чем 6 месяцев после ИМ, было обнаружео общее согласие пациентов с тем, что они бы хотели получить информацию касательно сексуальных вопросов, хотя отмечались некоторые разногласия касательно подходящего времени для обсуждения данного вопроса после ИМ. Большинство пациентов заявили, что желали бы получить общую информацию о влиянии сердечно-сосудистых событий на сексуальную сферу еще во время госпитализации; однако некоторые пациенты предпочли получить более детальную информацию, например, про идеальные условия для сексуальной активности, но позже, после выписки из больницы. Методы ознакомления, которые предпочли пациенты, включали письменную информацию, индивидуальные беседы с работником здравоохранения и видео о проблемах в сексуальной сфере, которое можно было бы просмотреть после выписки.

Коитальная стенокардия

Коитальная стенокардия – вид стенокардии, возникающая сразу после сексуальной активности; она составляет менее 5% от всех приступов стенокардии. Редко встречается у пациентов, у которых не возникают приступы стенокардии при физических нагрузках, не связанных с сексом. Коитальная стенокардия возникает в случае нарушения баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Это происходит, потому что потребность в кислороде растет вследствие повышения частоты сердечных сокращений и артериального давления, которое сопровождает сексуальную активность, либо стенокардия может возникать из-за уменьшения доставки кислорода вследствие уменьшения коронарного кровотока из-за разрыва атеросклеротической бляшки. Повышение потребности миокарда в кислороде часто со временем разрешается самостоятельно либо потребность падает в ответ на прием нитроглицерина. Снижение доставки кислорода часто не может пройти самостоятельно либо в ответ на прием нитроглицерина, что может привести к развитию острого инфаркта миокарда; таким образом, работники здравоохранения должны ориенировать пациентов, не принимавших ингибиторы фосфодиэстеразы-5, у которых возникает коитальная стенокардия, на применение нитратов и вызов скорой помощи в случае, если приступ не проходит через 5 минут после приема. Если нитраты недоступны, посткоитальная ангина длительностью более 15 минут служит показанием к вызову скорой помощи. Пациентам, принимающим ингибиторы фосфодиэстеразы-5, у которых возникла посткоитальная стенокардия, следует немедленно вызвать скорую помощь и проинформировать персонал о приеме ингибиторов фосфодиэстеразы-5, так как применение нитратов в данном случае противопоказано. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 оказывают умеренное вазодилатирующее действие и усиливают гипотензивный эффект нитратов, что приводит к потенциально серьезным нежелательным кардиальным эффектам.

Рекомендации для АКШ, трансплантации сердца и искусственного левого желудочка сердца

1. Сексуальное консультирование относительно хирргических пациентов после АКШ, рассматривающее как физические, так и психо-социальные проблемы, включая возобновление сексуальной активности, решение проблем с дискомфортом, связанным с послеоперационным рубцом, и вовлечение в программу сердечной реабилитации как средства поддержания физической активности и сексуальной функции, могут быть полезны (Клас доказательств IIa; Уровень доказательств C).


2. Обоснованным является возобновления сексуальной активности через 6-8 недель после стандартной процедуры АКШ (Class IIa; Level of Evidence B) или открытой операции на сердце (Клас доказательств IIa; Уровень доказательств C), в случае если послеоперационная рана зажила.

3. Сексуальная активность может быть приемлемой после установки искусственного левого желудочка (Клас доказательств IIb; Уровень доказательств B).

4. Во время консультирования, может быть полезным обсуждение любых изменений позиций в течение полового акта, инструкции по использованию батарей устройств, защиты проводов устройств от натяжения и возможности отсоединения от устройства во время полового акта (Клас доказательств IIb; Уровень доказательств C).

 

Аорто-коронарное шунтирование

Сексуальная активность после операции АКШ может снижаться вследствие периоперативных функциональных нарушений, симптомов, плохого самочувствия или тревоги и страха партнера. Пациенты сообщают о более серьезных проблемах, связанных с возобновлением сексуальной активности после операции, по сравнению с другими сферами психо-социальной жизни (например, настроение, удовлетворенность на работе, отношения в семье), даже в случае, когда симптомы стенокардии после реваскуляризации не тревожат. Через 3 месяца после АКШ пациенты сообщали о сниженном сексуальном влечении и чувственности, в то время как через 2 года после операции часто заявлялось о сексуальных проблемах; независимыми предикторами выступали периоперационные сексуальные проблемы (P<0.0001), мужской пол (P<0.0001) и сахарный диабет (P<0.0008). Общая вариабельность качества половой жизни пациентов после АКШ (33%) определялась возрастом, длительностью заболевания и супружескими отношениями. С другой стороны, через 6 и 12 месяцев после операции АКШ пациенты (n=89) отмечали повышение интереса к половой жизни (85%)  и повышение уровня сексуальной активности (49%), хотя преоперационные уровни качества и частоты половой активности была выше, по сравнению с показателями через 6 месяцев после операции (p<0.02). Сексуальная удовлетворенность пациентов (n=63) возросла при сравнении показателей до АКШ и через 8 лет после операции с 57% до 63%. Несмотря на различия в сексуальном функционировании и активности после АКШ, требуется дальнейшее изучение пациентов, испытывающих сексуальные и связанные с ними психологические проблемы. Возможность детального обсуждения проблем с медицинским персоналом до выписки считается наиболее важным аспектом возобновления сексуальной активности без риска, и предоставление инструкций и терапии касательно половой сферы связано с возобновлением сексуальной активности. Вдобавок, участие в пациентов после АКШ кардиологической реабилитации приводит к улучшению показателей сексуальной удовлетворенности и сексуальной активности в при сравнении постоперационного периода и через 4 месяца (x̄=3.28 против 4.02 раза в месяц), в то время как в контрольной группе отмечалось снижение сексуальной активности (x̄=3.34 против 2.94 раза в месяц)

Важно обсудить подходы к режущей боли или дискомфорту, включая различие между режущими болями и стенокардитической болью, которую пациент мог испытывать ранее. В двух небольших исследованиях женщины сообщали о иррадиирующих острых болях в груди, ощущение онемения в груди, покалывание, тяжесть или жжение, следовательно следует обсуждать с женщинами данные симптомы. Как для мужчин, так и для женщин, режущие боли можно снимать приемом ацетаминофена перед сексуальной активностью.

Трансплантация сердца

Несмотря на то, что большинство пациентов сообщают о хорошем – отличном качестве жизни после трансплантации сердца (n=75), сексуальная дисфункция (импотенция) отмечалась как наиболее часто возникающий симптом у 41% пациентов, принимающих кортикостероиды/азатиоприн и у 37% пациентов, принимающих кортикостероиды/циклоспорин. По сравнению с периодом до трансплантации 50% пациентов (n=21) отмечают снижение частоты сексуальной активности и либидо. Специфические проблемы, возникающие у пациентов после трансплантации сердца включают трудности с восприятием трансплантированного органа как своего собственного; например, избегание половой активности с целью защиты сердца, страхи касательно половой идентичности донора и ощущение половой непривлекательности (например, вследствие побочных эффектов медикаментов). У пациентов (n=128) с сексуальной дисфункцией (61%) по сравнению с таковыми без нее (n=72) отмечается снижение общего качества жизни  (р=0.02), физического состояния (р=0.02), несмотря на то, что группы не отличались по состоянию психологического здоровья или симптомам депрессии. Кардиологическая реабилитация может улучшить толерантность к физическим нагрузкам у пациентов после трансплантации, позволяя им повысить физическую активность, что также может влиять на сексуальное функционирование.

Искусственный левый желудочек

Имеется ограниченное количество данных касательно проблем в половой сфере у пациентов с искусственным левым желудочком. На сегодняшний день есть одно пилотное исследование (n=8) и феноменологическое исследование (n=9). После установки искусственного левого желудочкавозможно возобновление интереса к сексуальной активности, повышение сексуальной активности и повышение количества энергии, вовлеченной в секс, в то время как перед имплантацией истощающие симптомы сердечной недостаточности могут препятствовать занятиям и мыслям о сексе. Пациенты заявляли о страхе пред соитием, в основном из-за страха нанести вред устройству, получить травму или умереть. Большинство пар возобновляют половую жизнь в течение одного месяца, и в большинстве случаев используют препараты, стимулирующие половую функцию. Следует консультировать пациентов по поводу прикрепления батареек, смена поз во время секса с целью подстраивания к положению устройства и использование приспособлений для защиты искусственного левого желудочка, особенно проводки.

Рекомендации по сердечной недостаточности

1. Полезно обсуждать возобновление сексуальной активности, потому как пациенты с компенсированной или легкой степенью сердечной недостаточности  (класс I – II по NYHA) могут заниматься сексом (Клас доказательств IIa; Уровень доказательств B).

2. Консультирование по поводу сексуальных проблем у пациентов с СН должно включать вопросы толерантности к сексуальной активности, равно и основные стратегии, такие как позиции, отдых перед сексуальной активностью и вопросы решения таких проблем как одышка или другие симптомы во время сексуальной активности (Клас доказательств IIb; Уровень доказательств C).

3. Сексуальная активность не рекомендована пациентам с декомпенсированной или тяжелой (класс III – IV по NYHA) СН до стабилизации и/или оптимальной терапии (Клас доказательств III; Уровень доказательств C).

Несмотря на различные исследования, описывающие изменения в сексуальном функционировании пациентов с СН и потребностью пациентов и их партнеров в информации, на сегодняшний день нет исследований, которые специально сфокусированы на консультировании по поводу сексуальных проблем у пациентов с сердечной недостаточностью. Пациенты сообщают о потребности в специфической информации (а не общей) касательно активности, которые они могут переносить, также как и четкой информации, и лечении сексуальных проблем в результате СН.

В одном большом исследовании (n=792), 48% и 70% пациентов с СН сообщали о проблемах с сексуальной активностью через 1 месяц и 18 месяцев после выписки, соответственно. В то время, как 27% пациентов, у которых не было проблем с сексуальной активностью при выписке, сообщали об их появлении через 1 месяц. Сексуальные проблемы чаще возникали у пациентов, проживающих с партнером (ОШ 3.76, 95% ДИ, 2.58-5.48), у мужчин (ОШ 3.08, 95% ДИ, 2.10-4.43), и у более молодых (ОШ 0.96, 95% ДИ, 0.94-0.97). Когда пациентов с СН (n=438) сравнивали с относительно здоровыми пожилыми лицами (n=459), число случаев сексуальной дисфункции было одинаковым, 59% и 56% соответственно, однако пациенты с СН чаще сообщали об эректильной дисфункции (37% и 17%, соответственно, P<0.001), одышке (20% и 0%, соответственно, P<0.05), усталости (20% и 8%, соответственно, P<0.001), применении препаратов (в первую очередь бета-блокаторов и гиполипидемических средств; 10% и 2%, соответственно, P<0.001) и сниженной циркуляции крови (11% и 6%, соответственно, P<0.05), что приводит к изменениям сексуальной функции.

Пациенты должны быть осведомлены о необходимости оптимальной терапии СН и стабилизации состояния до возобновления секса, хотя потребность в энергии и нагрузки на сердце могут различаться в зависимости от видов сексуальной активности (например, обнимания, коитус). Испльзование предварительных ласк (обнимания, поцелуи или ласки) могут быть полезными в определении толерантности к сексуальной активности, так как такие занятия как взаимная мастурбация, оральный секс или коитус не возможны при снижении толерантности к физическим нагрузкам. Основные совет состоят в том, чтобы хорошо отдохнуть перед сексуальной активностью и остановиться до полного отдыха при появлении одышки при сексуальной активности. Несмотря на то, что многие пациенты с СН являются пожилыми, у них имеется выраженная потребность в информации. Пациенты и партнеры могут требовать разной информации, в зависимости от количества и типа их сексуальных проблем.

Рекоммендации после имплантации кардиовертера-дефибриллятора

1. Возможно возвращение к сексуальной активности после имплантации кардиовертера-дефибриллятора, и в целом это безопасно у лиц, которым ИКД был установлен с целью первичной или вторичной профилактики, в случае если умеренная физическая активность не приводит к развитию аритмий (Клас доказательств IIa; Уровень доказательств C).

2. Во время консультирования следует обсудить следующие моменты: когда безопасно возобновить сексуальную активность, возможность импульса при ИКД, что делать в случае возникновения импульса во время секса, причиняет ли разряд вред партнеру, безопасный уровень сексуальной активности, что делать с изменениями в сексуальном влечении и функции и консультация по поводу планирования беременности (Клас доказательств IIb; Уровень доказательств C).

Большая часть данных по этому вопросу получена из информации 1 центра с использованием описательных методик. Проблемы пациентов и их партнеров после имплантации ИКД включают эректильную дисфункцию, чрезмерную защиту партнера/супруга, недостаток интереса в сексе, страх срабатывания ИКД или страх смерти в случае несрабатывания ИКД. Партнеры высказывают такие же проблемы, как и сами пациенты. Было отмечено 23% снижение количества пациентов, которые вернулись к сексуальной активности в период за 3,5 года. Информация, которую желают получить супруги, касающаяся возобновления сексуальной жизни включает сроки, в которые безопасно возобновлять сексуальную активность, возможность срабатывания ИКД во время секса, действия в случае срабатывания ИКД во время секса, безопасный уровень сексуальной активности и влияние медикаментов на сексуальную функцию. Процент пациентов, у которых ИКД срабатывал во время секса, составляет 13%. У женщин после имплантации ИКД отмечаются те же опасения в отношении сексуальной жизни, однако у них также есть специфические потребности, касающиеся вопросов беременности и родов. Они включают опасения касательно того, что разряд ИКД может нанести вред плоду, существует более высокий риск разряда ИКД во время родовой деятельности и беспокойство о том, что синусовая тахикардия, часто связанная с беременностью, может приводить к необоснованным срабатываниям ИКД. В сообщении об эффектах ресинхронизирующей терапии на сексуальное функционирование через 6 месяцев после имплантации (n=31) было отмечено, что она ассоциирована с достоверным снижением эректильной дисфункции и достоверным повышением либидо, равно как и достоверно ассоциировалась со снижением функционального класса СН по NYHA.  

Консультирование пациентов с ИКД и их партнеров включает обсуждение опасений по поводу секса после имплантации, упражнения для выработки уверенности в возобновлении секса, поощрение общения между партнерами по поводу общих проблем, следование тем же действиям при разряде ИКД во время секса, как при любом разряде ИКД, объяснение того, что разряд ИКД не может причинить вред партнеру, временный прием препаратов с целью профилактики синусовой тахикардии, сообщение о возникающих сложностях своему медицинскому куратору. Пациенты могут отмечать изменения в сексуальном влечении или функции поле имплантации ИКД, а страх срабатывания ИКД во время секса является частой проблемой. Возобновление половой жизни после имплантации ИКД должна одобряться с целью поддержания здоровых отношений, качества жизни и эмоциаонального функционирования.

Рекомендации по врожденным порокам сердца

1. Сексуальная активность является возможной у большинства пациентов с врожденным пороком сердца (ВПС), однако лица с декомпенсированной или тяжелой СН, выраженной клапанной патологией  или неконтролируемой гипертензией должны пройти углубленное исследование до возобновления сексуальной активности (Клас доказательств IIa; Уровень доказательств C).

2. Консультирование по поводу сексуальных проблем у пациентов с ВПС должно охватывать психологические проявления, такие как страх и тревога, наличие хирургических швов, вопросы контрацепции и планирования беременности и тяжесть основной патологии в отношении сексуальной активности (Клас доказательств IIb; Уровень доказательств C).

Существует немного данных касательно консультирования по поводу сексуальных проблем у пациентов с ВПС. Пациенты с ВПС сообщают об опасениях касательно секса и недостаточным удовлетворением сексуальной активностью. Тяжесть сердечного дефекта не влияет на степень испытываемых сексуальных проблем, в то время как тяжесть СН по NYHA полодительно ассоциируется с недостатком удовлетворения, возбуждения и беспокойства в отношении секса. Специфические сферы, которые должны обсуждаться, включают обсуждение получение удовольствия в интимных связях, страхи и беспокойства касательно секса, оценка прошлых вариантов сексуальной активности, которые могут быть откорректированы с целью обеспечения наиболее полного сексуального опыта.

Исследования, использующие анализ само-отчетов пациентов,  обозначили 3 основные популяции лиц с ВПС: взрослые мужчины, женщины, планирующие беременность или использующие контрацепцию, и подростки.У взрослых мужчин сообщалось о страхе и тревоге перед и во время секса, физических симптомах, включающих одышку, ощущение перебоев в работе сердца и загрудинную боль. У мужчин с эректильной дисфункцией реже сообщалось о хорошем самочувствии. У женщин с ВПС оценивали, насколько правильный совет по контрацепции и беременности они получили от меработников. Оказалось, что среди женщин, которые обсуждали данные вопросы со своим лечащим врачом или в клинике планирования семьи, одной трети была предоставлена неверная информация касательно контрацепции, некоторые женщины применяли субоптимальные методы контрацепции. Методы, использующие лишь прогестерон, высокоэффективны, в то время как методы реверсивной контрацепции не являются правильным выбором у женщин со сложными проблемами сердца. В консультировании женщин с ВПС касательно выбора контрацепции важным является применения эффективного метода контрацепции с целью избежания рисков, связанных с нежелательной или осложненной беременностью. Переход от подросткового к взрослому возрасту анализировался в одном небольшом исследовании, с плохой взаимосвязью с сексуальными отношениями. Родители неохотно обсуждали проблемы, касающиеся сексуальности и репродуктивной функции, что подчеркивает необходимость консультирования работниками здравоохранения как подростков, так и их партнеров. В консультировании поднимались проблемы, связанные с послеоперационными шрамами, тревогой по поводу сексуальных взаимоотношений, и общая психологическая коррекция.

Консультирование по поводу сексуальных проблем в данном случае должно включать обсуждение тяжести основного заболевания, риски, связанные с сексуальной активностью, оптимальное применение контрацепции, запланированная и незапланированная беременность, осложнения беременности и заболевания, передающиеся половым путем.

Рекомендации после инсульта

1. У всех пациентов после инсульта и их партнеров следует спросить об их интимной жизни и сексуальной функции во время инсульта и затем через регулярные временные отрезки в течение периода наблюдения после инсульта (Клас доказательств I; Уровень доказательств B).

2. Сексуальная активность возможна у пациентов после инсульта (Клас доказательств IIa; Уровень доказательств B).

Обзор 17 исследований подтверждает факт того, что секс и интимная жизнь после инсульта представляет собой сложный феномен и широкое различие среди пациентов. Десятилетия исследований выявили, что последствия инсульта могут иметь значительный эффект на сексуальное влечение и сексуальную функцию. Последствия включают дисфазию, гемипарезы и гемиплегии, изменения когнитивной функции и изменение в способности выражать и интерпретировать эмоции, все из которых могут влиять на способность пациента осуществлять повседневную деятельность, включая и сексуальную активность. Скрытые нарушения так же часто могут приводить к проблемам в интимной жизни, как и очевидные. К тому же, большинство постинсультных больных являются пожилыми, и у них отмечается сопутствующая патология, включая сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, артериальную гипертензию, артриты, хронический болевой синдром, все из которых могут приводить к потере сексуального желания и проблемам с сексуальным возбуждением.

Эти проблемы со здоровьем могут приводить к усталости и депрессии, что тоже может повлечь за собой сексуальные проблемы. Часто встречающиеся сексуальные проблемы включают в себя проблемы с эрекцией и эякуляцией у мужчин, сухостью влагалища у женщин, проблемы с оргазмом как у мужчин, так и у женщин. Слабость и трудности с принятием поз во время секса также добавляет проблем.

Различные исследователи выявили, что пациенты, перенесшие инсульт, и их партнеры хотели бы обсудить свои сексуальные проблемы, однако не было проведено исследований по поводу того, какие вмешательства эффективны в преодолении этих проблем. Те же исследователи выявили, что некоторые супруги продолжають половую жизнь после инсульта. Таким образом, рекомендации по сексуальной активности после инсультаоснованы на описательных и качественных исследованиях, равно как и на анекдотических сообщениях и мнениях.

Monga и соавт. провели исследование, по результатам которого оказалось, что сексуальная активность не повышает риск инсульта.  Обсуждение сексуальных вопросов с пациентом и его партнером помогает понять существующие проблемы, даже если проблема не может быть полностью решена. Следующие рекомендации могут стать полезны для пациентов, перенесших инсульт, и их партнеров. Все эти рекомендации основаны на сообщениях и клинических заметках, и хотя нет исследований, показывающих, что эта информация поможет в решении сексуальных проблем, нет оснований полагать, что эти рекомендации вредны.

Парапарез может потебовать от пары применить новыу позу для соития, как показано на рисунке 1. Данная поза также полезна для лиц с хроническим заболеванием легких, заболеванием сердца, артритом, каждое из которых может быть сопутствующим состоянием у пациента после инсульта либо его партнера. Афазия и нарушение речи может влиять на интимну близость и секс. Имеются приспособления для общения пары между собой во время секса. Партнеры могут сконцентрироваться на невербальной коммуникации, включающей жесты и прикосновения во время интимности и секса. Физические нарушения и потеря чувствительности после инсульта могут делать сексуальную активность неловкой и некомфортной. Пары должны экспериментировать с новыми позами, новой сексуальной активностью и новыми способами прикосновений с целью чувства наслаждения и удовлетворения у каждого из партнеров.

Таблица 1.

10 вещей, которые необходимо знать

1. Консультирование по поводу сексуальных проблем должно проводиться с учетом потребностей и проблем пациента с ССЗ и их партнеров/супругов.

2. Работники здравоохранения, работающие с пациентами с ССЗ, должны пройти обучение и тренировки в оценке сексуальной функции, техник коммуникаций и консультирования по поводу сексуальных проблем

3. Структурированные стратегии, такие как модель PLISSIT и инструменты оценки могут быть полезны в анализе психо-сексуальных проблем у пациентов с ССЗ

4.  Пациенты с ССЗ и их партнеры могут желать обсуждать сексуальные проблемы и ассоциированные с ними психологические проблемы.

5. Психологические факторы включают страх, тревогу и депрессию, и могут негативно влиять на участие в сексуальной активности у пациентов с ССЗ

6.  Методы влияния в контексте консультирования по поводу сексуальных проблем могут улучшать частоту сексуальной активности и качество сексуального функционирования и могут быть предложены вне зависимости от возраста, пола, культуры или сексуальной ориентации, с использованием, по возможности, подхода с группой специалистов.

7.  Когнитивно-поведенческие техники, обучение пациента и терапевтические коммуникативные стратегии успешно использовались в рамках консультирования по поводу сексуальных проблем у пациентов с кардиальной патологией.

8. Содержание консультирования по поводу сексуальных проблем для всех пациентов с ССЗ включает обзор медикаментов и их потенциальных эффектов на сексуальную функцию, любой риск, связанный с сексуальной активностью, роль регулярных упражнений в поддержании интимности, использование комфортных знакомых условий с целью минимизации какого-либо стресса при сексуальной активности, применение сексуальных действий, которые требуют минимальной энергетической активности в качестве «моста» к соитию, избегание анального секса, сообщение о настораживающих признаках во время секса.

9. Cпецифические рекомендации исходя из чердечно-сосудистого диагноза должны быть помещены в консультирование по поводу сексуальных проблем, например, страх разряда ИКД во время сексуальной активности или возможная сексуальная активность у пациентов со снижением толерантности к физическим нагрузкам.

10.  РКИ, использующие методы влияния в рамках консультирования по поводу сексуальных проблем у пациентов с ССЗ и их партнеров могут быть полезны в определении эффективности в снижении распространенности или тяжести специфических физических или психологических cостояний.

Рис. 1 Комфортные позы для соития при хронических заболеваниях или инвалидности.

       Рис. 2. Комфортные позы для соития после имплантации кардиовертера-дефибриллятора