Профілактика уражень шлунково-кишкового тракту (ШКТ) та кровотеч у пацієнтів, які отримують антитромботичну терапію, базується на гастропротекції із застосуванням інгібіторів протонної помпи (ІПП) у групі високого ризику.
Під час нещодавніх Європейських днів Французького товариства кардіології 2025 у Парижі науковці представили оновлені стратегії призначення ІПП, акцентуючи увагу на стратифікації ризику, побічних ефектах, лікарських взаємодіях та скринінгу Helicobacter pylori.
Хоча 50%-80% призначень ІПП є необґрунтованими, особливо при профілактиці виразок, пов’язаних із нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), ці препарати все ще недостатньо призначаються пацієнтам із ризиком кровотечі на фоні антитромботичної терапії, особливо прямими оральними антикоагулянтами (ПОАК).
Данське дослідження на основі національного реєстру даних про здоров’я показало, що лише 40% пацієнтів, які отримували подвійну антиагрегантну терапію та перенесли шлунково-кишкову кровотечу, отримували ІПП.
Було доведено ефективність ІПП у цьому контексті. Метааналіз показав, що використання ІПП як гастропротекторних препаратів асоціюється з 80% зниженням ризику кровотечі.
Окремих рекомендацій щодо профілактики кровотеч у пацієнтів, які отримують антитромботичні препарати, поки немає. Проте європейські рекомендації щодо хронічного коронарного синдрому рекомендують ІПП (клас I, рівень A) для пацієнтів високого ризику, які отримують аспірин, подвійну антиагрегантну терапію або ПОАК.
Щоб отримати чіткішу картину факторів ризику у пацієнтів, які приймають антитромботичні засоби для профілактики серцево-судинних захворювань, спеціалісти запропонували алгоритм, заснований на європейському консенсусі.
Для пацієнтів, які отримують антиагреганти (наприклад, аспірин), ІПП рекомендується у таких випадках:
- Наявність в анамнезі виразок шлунка чи дванадцятипалої кишки (з ускладненнями чи без них).
- Супутній прийом іншого антиагреганта.
- Супутній прийом антикоагулянтів або ПОАК.
- Супутній прийом НПЗП.
- Супутній прийом кортикостероїдів.
ІПП також рекомендовані за наявності щонайменше двох із наступних факторів ризику: вік ≥ 65 років, диспепсія, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, хронічний алкоголізм, інфекція H. pylori.
Для пацієнтів, які отримують ПОАК, застосовують ті самі фактори ризику, але вік стає основним фактором ризику, що виправдовує профілактику ІПП.
Серед ПОАК ривароксабан має найвищий ризик шлунково-кишкової кровотечі, збільшуючи його у 5 разів у плацебо-контрольованих дослідженнях, тоді як апіксабан має нижчий ризик (зростає у 3 рази).
ІПП у половинній дозі (за винятком омепразолу) слід приймати за 30 хвилин до сніданку для оптимального зниження кислотності шлунка.
Одна доза ІПП знижує кислотність шлунка приблизно на 60% майже на 24 години.
Омепразол та інші ІПП, що метаболізуються через CYP450, можуть знижувати ефективність клопідогрелю.
Оскільки клопідогрель потребує метаболізму через CYP450 для активації, рекомендується або розділяти прийом клопідогрелю та ІПП на 12 годин (ранковий прийом ІПП, вечірній прийом клопідогрелю), або замінювати ІПП на рабепразол, який має менший ризик взаємодії.
Серед ІПП рабепразол є препаратом вибору при одночасному застосуванні з клопідогрелем, оскільки має мінімальний ризик взаємодії. Також можлива заміна клопідогрелю на прасугрель, який не взаємодіє з ІПП.
Хоча інфекція H. pylori не збільшує ризик кровотечі при антикоагулянтній терапії, її ерадикація покращує стан хронічного гастриту та знижує ризик раку шлунка у пацієнтів, які приймають ІПП.
Маастрихтський VI/Флорентійський консенсус (2022) рекомендує проводити скринінг H. pylori у таких пацієнтів.
У симптомних пацієнтів діагностика базується на ендоскопії та біопсії, а у безсимптомних пацієнтів – на дихальному тесті. Перед тестом на H. pylori необхідно припинити прийом ІПП за 2 тижні, а антибіотики – за 4 тижні.
Поступове зниження дози ІПП допомагає уникнути рецидиву симптомів. Різке припинення прийому ІПП супроводжується кислотною гіперсекрецією, що перевищує початковий рівень, що може спричинити симптоми диспепсії.
Ще один побічний ефект ІПП — гіпомагніємія, оскільки ІПП інгібують всмоктування магнію, особливо у пацієнтів віком >65 років. Таким пацієнтам слід перевіряти рівень магнію та за потреби призначати його додатковий прийом.
ІПП також можуть сприяти інфекціям ШКТ, викликаним кислоточутливими бактеріями (Clostridium difficile, Salmonella, Campylobacter), та надмірному бактеріальному росту у верхніх відділах ШКТ.
Також може виникнути секреторна діарея, пов’язана з мікроскопічним колітом. Зазвичай це відбувається у пацієнтів, які почали лікування ІПП протягом приблизно 4 місяців. Лансопразол слід вважати потенційним тригером, якщо після цього періоду лікування з’являється секреторна діарея.
Літературні посилання знаходяться в редакції Webcardio.org