Сахарный #диабет является широко распространенным заболеванием, которое, как известно, повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний. В свою очередь #ССЗ занимают лидирующее положение в заболеваемости и смертности пациентов с #СД. Было показано, что улучшение гликемического контроля благотворно влияет на микрососудистый риск и осложнения (ретинопатия, нефропатия и т.д.) сахарного диабета, однако влияние на макрососудистые поражения (ишемическая болезнь сердца, инсульты) изучено недостаточно и часто исследования приводят к неоднородным результатам. Эпидемиологические данные демонстрируют четкую взаимосвязь между гликемическим контролем (оцененным по уровню гликозилированного гемоглобина – HbA1c) и сердечно-сосудистыми исходами. Однако в клинических исследованиях, изучающих оптимизацию контроля гликемического статуса для улучшения сердечно-сосудистых исходов, не было получено однозначных результатов. В связи с этим терапевтические задачи и целевые значения #HbA1c на сегодняшний день сформулированы не совсем четко, и остаются вопросы, какие уровни гликемии должны быть достигнуты у пациентов с сахарным диабетом для максимального снижения сердечно-сосудистого риска.
В исследование DCCT были включены молодые пациенты (в возрасте от 13 до 39 лет), страдающие сахарным диабетом, которые были рандомизированы в группу стандартной терапии и группу интенсивной инсулинотерапии. По результатам оказалось, что интенсификация терапии была ассоциирована со статистически недостоверной тенденцией к снижению риска сердечно-сосудистых событий; однако результаты follow-up, проведенного через 10 лет после окончания исследования, показали следующее: при том, что в обеих группах проводился одинаковый контроль уровня глюкозы после окончания исследования, у пациентов, которые на момент исследования находились в группе интенсивной инсулинотерапии, отмечалось снижение прогрессирования и развития сердечно-сосудистых заболеваний.
В исследовании UKPDS сравнивали интенсивную и стандартную терапию у пациентов с впервые установленным сахарным диабетом 2 типа. По результатам было отмечено недостоверная тенденция к снижению относительного риска развития инфаркта миокарда. Опять же, follow-up, проведенный через 10 лет после окончания исследования, продемонстрировал долгосрочную пользу более низких показателей HbA1c со статистически значимым снижением риска ИМ и смерти.
В трех других больших проспективных исследованиях авторы пытались выявить влияние гликемического контроля на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с установленным диагнозом СД 2 типа, сравнивая консервативные терапевтические цели и более интенсивную гипогликемическую терапию. У участников данных исследований отмечался более длительный анамнез СД (как минимум 8 лет) и примерно у трети было установлено ССЗ.
В группе интенсифицированной терапии исследования ACCORD было получено 22% повышение уровня общей смертности (равно как и сердечно-сосудистой смертности), в связи с чем исследование было заранее прекращено. По результатам исследования не удалось определить различия в смертности между группами.
В исследовании VADT было выявлено недостоверное снижение комбинированных сердечно-сосудистых событий в группе интенсифицированного гликемического контроля. Далее, во вторичном анализе было отмечено, что преимущества интенсификации в отношении смертности зависели от длительности СД: у лиц с длительностью диабета до 15 лет отмечалась польза интенсифицированной терапии, в то время как у лиц с длительностью диабета более 20 лет данный режим терапии повышал смертность. В других анализах было показано, что самым сильным предиктором сердечно-сосудистых событий и смертности выступали случаи тяжелой гипогликемии в течение 90 дней.
В исследовании ADVANCE не было выявлено снижения макрососудистых исходов (основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события, включающие ИМ, церебро-васкулярные события и сердечно-сосудистую смерть) между группами, однако у лиц с отстутствием микрососудистых осложнений в анамнезе была показана некоторая польза более интенсивной гликемической терапии. Мета-анализ исследований ACCORD, ADVANCE и VADT показал, что снижение уровня глюкозы снижает риск основных сердечно-сосудистых исходов, однако не влияет на смертность. Риск основных сердечно-сосудистых исходов снижался на 9% (ОР 0.91, 95% ДИ 0.84-0.99) и ИМ на 15% (ОР 0.85, 95% ДИ 0.76-0.94). Основные гипогликемические события чаще встречались в группе интенсивной гипогликемической терапии. Анализ подгрупп показал, что существовали группы пациентов, у которых интенсивная терапия не принесет больше пользы. Так, у лиц без предсуществующего макрососудистого поражения польза была выше, чем у лиц с макрососудистым заболеванием в анамнезе ( ОР 0.89, 95% ДИ 0.81-0.98).
Более жесткий контроль уровня гликемии в ранние периоды развития СД могут уменьшить долгосрочные осложнения, что было показано в исследованиях DCCT и UKPDS. Это рассматривается как феномен «метаболической памяти». Состоит он в том, что ранняя инициация гликемического контроля, до развития развернутой картины заболевания, имеет наибольшие преимущества в долгосрочной перспективе – даже если он не поддерживается на протяжении всей длительности заболевания. Считается, что этому способствует снижение неферментативного гликозилирования белков и липидов и клеточного стресса, вызванного радикалами кислорода и азота. Повышенные уровни глюкозы крови ведут со временем к суммации поражения, следовательно ранний четкий контроль гликемии важен в улучшении клинических исходов, особенно если он начат до развития ССЗ. У пациентов с уже развившимся ССЗ отмечается более высокий риск повторных событий, и улучшенный гликемический контроль может уже не в полной мере улучшать исходы. С другой стороны, у таких пациентов имеется потенциальный риск негативных эффектов гипогликемии, возникающих при достижении более низких целевых значений уровня глюкозы крови.
Роль гипогликемии в ухудшении сердечно-сосудистых исходов остается дискутабельной. Имеются данные касательно того, что острая гипогликемия в госпитальных условиях ассоциирована с увеличением смертности, хотя данная связь не была доказана у амбулаторных пациентов. Известно, что острая гипогликемия обладает проаритмическими, провоспалительными и протромботическими свойствами. Гемодинамические изменения, связанные с вызванным гипогликемией повышением симпатической акивности и высвобождением катехоламинов, ассоциированы с увеличенной нагрузкой на миокард, а предложенные механизмы повышения сердечно-сосудистого риска в связи с гипогликемией включают такие: симпато-адреналовая активация, нарушение процессов реполяризации миокарда, индукция миокардиальной и церебральной ишемии, повышение тромбогенеза и ухудшение процессов воспаления.
Во всех исследованиях – ACCORD, ADVANCE и VADT – было показано, что случаи гипогликемии более часто возникают у пациентов группы интенсифицированной гипогликемической терапии. Однако не получено данных о том, что повышение смертности было вызвано ростом гипогликемий, включающих случаи тяжелой, повторной или скрытой гипогликемии. Интересно, что в исследовании ACCORD относительный риск смерти, ассоциированной с гипогликемией, был выше в группе стандартного лечения, хотя абсолютное число гипогликемических событий было выше в группе интенсифицированной терапии.
Предрасположенность пациентов к гипогликемии может отражать различия в сопутствующих факторах у пациентов с СД. Данные факторы могут включать коморбидную патологию, включая заболевания печени и почек, когнитивные расстройства, рак, снижение массы тела, полипрагмазию, пожилой возраст и более длительный анамнез СД. Гипогликемия может выступать маркером тяжелого состояния пациента, и по словам Melbin et al. тяжелая гипогликемия может скорее быть маркером, но не триггером будущих сердечно-сосудистых событий.
Текущие терапевтические цели у пациентов с диабетом
Большинству пациентов Американская ассоциация диабета рекомендует достижение показателя HbA1c менее 7.0%. Однако, более или менее жесткие целевые значения могут быть обоснованными у некоторых пациентов в зависимости от индивидуальных факторов. Если пациент способен достигнуть показателя HbA1c менее 6.5% без значимых побочных эффектов или гипогликемии, такой подход является оправданным.
Менее жесткий контроль с достижением HbA1c менее 8% может применяться у более тяжелых пациентов, у которых достижение меньших значений приводит к неблагоприятным эффектам. В рекомендациях указано, что «менее жесткие уровни HbA1c (такие как <8%) могут рассматриваться у пациентов с тяжелыми гипогликемиями в анамнезе, у пациентов с малой ожидаемой продолжительностью жизни, выраженными микро- и макрососудистыми осложнениями, множественными коморбидными состояниями и у пациентов с большой длительностью диабета, которые не могут достичь обычных целевых значений.
Индивидуальные целевые значения зависят от многих факторов, а их подбор осуществляется с целью оптимальногобаланса между жестким контролем уровня гликемии и возможными негативными эффектами. При подборе целевых значений следует учитывать возраст пациента, длительность диабета, распространенность микрососудистых и/или макрососудистых осложнений, уровня и характера коморбидности, приверженность к терапии, систему поддержки и т.д.
#CVD, #DM, #diabetes
Cardiosource.org