Американська асоціація серця (AHA) опублікувала нову настановчу заяву щодо  ведення фульмінантного міокардиту (ФM), зосередившись на своєчасній діагностиці та лікуванні цього нечастого, але потенційно летального стану.

ФМ, сильне, швидко прогресуюче запалення міокарда, яке часто викликане вірусною інфекцією, виникає раптово і пов'язане з високим ризиком смерті від кардіогенного шоку, аритмії та поліорганної недостатності.

Основне повідомлення науковців полягає в тому, щоб лікарі первинної ланки та невідкладної допомоги - рано встановлювали кардіогенний шок і направляти пацієнтів до спеціалістів або центрів, які мають можливість підтримувати хворих за допомогою механічних методів або трансплантації.

Автори документу дають визначення ФМ як раптовому і важкому запаленню міокарда, що призводить до некрозу міоцитів, набряку та кардіогенного шоку.

ФМ частіше вражає молодше населення, середній вік яких близько 40 років, і викликається вірусом.

Умови, які можуть призвести до ФМ, включають лімфоцитарний міокардит (який може бути викликаний запальною кардіоміопатією, пов’язаною з аутоімунними, токсичними або інфекційними агентами) та гігантськоклітинним міокардитом.

Крім того, міокардит може бути викликаний гострим некротизуючим еозинофільним міокардитом (НЕМ), як правило, пов'язаним з певними лікарськими засобами (такими як адалімумаб, амоксицилін, карбамазепін, клозапін, спіронолактон та тетрациклін). Автори відзначають, що деякі нові терапії онкопатології також мають негативний вплив.

Спеціалісти зазначають, що важливо пам’ятати, що мільйони людей отримують ці препарати та усвідомлювати, що вони можуть викликати ФМ.

Хоча довгий час ФМ діагностували «майже виключно» при аутопсії, сьогоднішні діагностичні технології дозволяють виявити його на початкових етапах, поки пацієнт ще живий і може отримати лікування, а сучасні технології дали доступний набір інструментів для терапії цього стану.

Клінічні ознаки "широко варіюються", і можуть бути або не бути системних проявів інфекції або запальних порушень.

Показові симптоми включають задишку з подальшим болем у грудях та аритмією чи блокадами серця. Крім того, може швидко розвиватися кардіогенний або змішаний шок.

Червоні прапорці, що передбачають наявність ФM, включають:

• наявність у молодого пацієнта серцево-судинних патологічних станів, таких як гострий коронарний синдром або гострої серцевої недостатності

•  серцево-судинні симптоми у молодих пацієнтів без типових факторів серцево-судинного ризику при наявності  історії недавньої вірусної інфекції сечовивідних шляхів або ентеровірусної інфекції,

• наявність симптомів шоку, електричної нестабільності або швидко розвиваються порушення провідності

• правобічна серцева недостатність

• рання діагностика порушень кровообігу.

У відділенні невідкладної допомоги  слід провести кілька початкових тестів для пацієнтів із підозрою на ранній ФМ, які є гемодинамічно стабільними:

• EКГ
• Рентген грудної клітки
• Загальний аналіз крові (включаючи формулу)
• Біохімічний аналіз крові
• Натрійуретичний пептид
• Гази артеріальної та венозної крові
• Печінкові функціональні тести
• Посів крові (для пацієнтів з терпературою)
• Серцевий тропонін

На додаток до ехокардіографії, яка відіграє "первинну роль" в діагностиці та спостереженні за міокардитом, МРТ серця може запропонувати "функціональні та морфологічні особливості", а МРТ серця з контрастуванням гадолінієм, дає уявлення про патологію на рівні тканини.

Лікування ФМ

ФМ при кардіогенного шоку та зупинці серця повинен лікуватися відповідно до настанови Американської асоціації серця щодо розширеної підтримки життєдіяльності серця, спрямоване на реанімацію та стабілізацію.

Установи, які не мають вдосконалених хірургічних та медичних можливостей ведення ФМ, включаючи "експертизу в лікуванні міокарда", повинні розглянути можливість переведення пацієнтів в лікарню третього рівня, яка може забезпечити підтримку кровообігу та трансплантацію у разі порушення гемодинаміки.

Основні рекомендації щодо введення ФМ:

• слід уникайти  внутрішньовенного введення рідин гіпотензивним пацієнтам, оскільки вони можуть погіршити симптоми та гемодинаміку у разі гострої серцевої недостатності або кардіогенному шоку,

• виявлено, що вазопресорна терапія норадреналіном перевершує дофамін у разі гострого інфаркту міокарда, хоча ефект від його використання при ФМ "невідомий"

• використовуйте раннє інвазивне лікування для виключення ішемічної хвороби та вимірювання гемодинаміки.

• ендоміокардіальна біопсія може "скоротити час гіпоперфузії органів та мозку та зменшити час до конкретної причини діагнозу ФМ, що може мати специфічне лікування.

Гемодинамічна підтримка необхідна для початкової стабілізації, а підтримка дихання часто необхідна для адекватної перфузії тканин. 

Після стабілізації рекомендовано всім пацієнтам із ФМ продовжити лікуватися на основі доказової терапії нейрогормональними антагоністами.

Здатність серця до відновлення та схеми лікування залежатимуть від причини ФМ. Наприклад, у пацієнтів з фульмінантним лімфоцитарним міокардитом міокард  часто спонтанно відновлюється з часом.

В інших імуно-опосередкованих підтипах ФМ відповідна імуномодулююча терапія може допомогти серцю відновитися.

Спеціалісти рекомендують пацієнтам, які перенести ФМ, утримуватися від змагальних видів спорту принаймні 3–6 місяців, відновити їх можна лише після нормального тесту на толерантність до фізичного навантаження, ЕКГ та холтерЕКГ.

Літературні посилання знаходяться в редакції Webcardio.org