Вовремя проведенная реперфузия с помощью чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) является методом выбора при лечении пациентов с инфарктом миокарда (#ИМ) с элевацией сегмента ST. Так как коагуляционный каскад и активация тромбоцитов играют ключевую роль в артериальном тромбозе, следующим за повреждением атеросклеротической бляшки, адекватная антитромботическая фармакотерапия является центральным звеном в лечении ИМ с элевацией ST как в острую фазу, так и в отдаленном периоде. Было разработано ряд внутривенных антикоагулянтов, используемых при первичном #ЧКВ, включая нефракционированный гепарин (НФГ), эноксапарин и #бивалирудин. Бивалирудин является прямым ингибитором тромбина, с 25-минутным периодом полураспада, который тормозит тромбин- и коллаген-зависимые агрегации тромбоцитов. В исследовании HORIZONS-AMI было показано, что применение бивалирудина приводит к снижению частоты возникновения массивных кровотечений и смерти в первые 30 дней с сохранением преимуществ в отношении выживаемости в течение 3 лет – по сравнению с нефракиционированным гепарином и рутинным применением блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa. Однако это достигалось за счет увеличения в четыре раза частоты острых тромбозов стента.
Исследование #EUROMAX было проведено с целью определения преимуществ применения бивалирудина при его догоспитальном введении, последующей инфузией после ЧКВ, на фоне применения блокаторов гликопротеиновых рецепторов (ГПР) IIb/IIIa, мощных блокаторов рецепторов P2Y12 тромбоцитов прасугреля и тикагрелора, а также более частого применения радиального доступа при ЧКВ.
В исследование было включено 2218 пациентов с длительностью симптомов до 12 часов, которых доставляла скорая помощь, либо они обращались в центры без катетеризационной лаборатории. Пациенты были рандомизированы на две группы. Участники первой получали бивалирудин. Участники контрольной группы – либо НФГ (100МЕ/кг массы тела без ингибиторов ГПР или 60МЕ/кг массы тела при использовании ингибиторов ГПР), либо эноксапарин (0,5 мг/кг массы тела). Участникам 1-й группы проводили болюсное введение бивалирудина (0.75 мг/кг массы тела) и инфузию высокой дозы (1.75 мг/кг массы тела в час) еще на этапе догоспитальной помощи, инфузия длилась до окончания ЧКВ. Далее инфузия продолжалась еще минимум 4 часа либо на стартовой скорости, либо уменьшенной до 0.25 мг/кг в час.
В контрольной группе решение о назначении блокаторов ГПР принимал лечащий врач, и оно обозначалось как рутинное (до начала ЧКВ), либо спасительное. В группе бивалирудина позволялось спасительное применение блокаторов ГПР. Аспирин и пероральные ингибиторы рецепторов к АДФ назначались как можно раньше после первого медицинского контакта.
Первичной конечной точкой к 30 дню была комбинация смерти-от-всех-причин и массивное кровотечение, не ассоциированное с проведением операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Основной вторичной конечной точкой выступила комбинация смерти-от-всех-причин, повторного инфаркта миокарда и массивного кровотечения, не связанного с АКШ.
Результаты
Среднее время от введения бивалирудина до коронарографии составило 50 минут. Средняя длительность инфузии бивалирудина составила 268 минут. Блокаторы ГПР применялись у 11.5% пациентов группы бивалирудина и у 69.1% пациентов контрольной группы. После проведения ЧКВ 93% пациентов первой группы проводили инфузию бивалирудина на протяжении 2 и более часов. У 22.5% пациентов скорость инфузии бивалирудина оставалась стартовой. Нагрузочную дозу ингибиторов рецепторов к АДФ получили 98% пациентов, в 50% случаев препаратом данной группы оказался клопидогрель. Практически у половины пациентов применяли радиальный доступ.
К 30-му дню применение бивалирудина при сравнении с НФГ и возможным применением блокаторов ГПР ассоциировалось со снижением достижения первичной конечной точки (5.1% по сравнению с 8.5%; ОР 0.60, 95%ДИ 0.43-0.82, Р=0.001), а также – вторичной конечной точки (6.6% по сравнению с 9.2%; ОР: 0.72; 95% ДИ: 0.54-0.96; P=0.02). Преимущество бивалирудина в основном было достигнуто за счет снижения на 57% частоты массивных кровотечений, в то время как разницы во влиянии на смерть-от-всех-причин, кардиальную смерть, повторный инфаркт миокарда, необходимость в повторной реваскуляризации и инсульт отмечено не было. Частота тромбозов стента была больше в группе бивалирудина (1.6% по сравнению с 0.5%; P=0.02), с практически шестикратным увеличением частоты острых (до суток) тромбозов (1.1% по сравнению с 0.2%; ОР 6.11; 95% ДИ: 1.37-27.24; P=0.007). Следует отметить, что результаты оставались сходными и при сравнении многих подгрупп – в зависимости от доступа при ЧКВ, типа ингибитора P2Y12 рецепторов и применения блокаторов ГПР.
#AMI, #PCI, #bivalirudin, #UFH
Cardiosource.org